L’allergia alla penicillina: origine, evoluzioni e trattamento

L'allergia alla penicillina: origine, evoluzioni e trattamento

La penicillina (PCN) fu scoperta da Alexander Flemming nel 1928 e divenne molto usata nel 1942 per trattare varie infezioni batteriche da stafilococco e streptococco. La penicillina è un antibiotico beta-lattamico. Inclusi nella famiglia di antibiotici penicillina sono penicillina G, penicillina V, benzatin-penicillina e oltre 15 composti correlati con più ampi effetti antibatterici. La famiglia di antibiotici penicillina comprende derivati della penicillina di ampicillina e amoxicillina, nonché cefalosporine, monobactam, carbapenemi e inibitori della beta-lattamasi. Tutte le penicilline condividono le stesse strutture centrali del nucleo beta-lattamico ma differiscono nelle catene laterali. Oggi, la penicillina è ancora uno degli antibiotici più ampiamente prescritti, ma la sua allergia è anche una delle più frequentemente segnalate. L’identificazione della vera allergia alla penicillina è fondamentale poiché dall’80% al 90% delle persone considerate allergiche, alla fine sono in grado di tollerare penicilline con conseguente diminuzione della necessità di antibiotici ad ampio spettro e sviluppo di organismi multi-farmaco resistenti.

Le allergie più comuni alla penicillina sono mediate da reazioni di ipersensibilità chiamate di tipo 1 e tipo 4. Le reazioni gravi alla penicillina sono di tipo 1 e mediate da anticorpi della classe IgE. I fattori di rischio per le reazioni mediate da IgE comprendono la somministrazione parenterale ad alte dosi e il dosaggio ripetuto o frequente di penicilline. Le reazioni più gravi si verificano tra i 20 ei 49 anni. In precedenza, gli antibiotici correlati alla PCN come le cefalosporine sono stati evitati in considerazione della cross-reattività. La ricerca attuale suggerisce che le somiglianze tra le strutture chimiche delle catene del lato R, sono ciò che determina la cross-reattività tra le classi di composti correlati alla penicillina, consentendo un maggiore uso di antibiotici precedentemente evitato. Di nota, l’amoxicillina è la più comune delle penicilline associate alla cross-reattività.

Circa il 10% dei pazienti riferisce un’allergia alla penicillina, tuttavia fino al 90% di questi pazienti non ha una vera allergia, anche perché le IgE diminuiscono nel tempo. L’incidenza di anafilassi alla penicillina è compresa tra 0,02% e 0,04% ed è mediata da una reazione di ipersensibilità di tipo 1. Nel complesso, l’eruzione cutanea è la reazione più comunemente segnalata. Nei pazienti che sono stati precedentemente testati positivi per l’allergia alla penicillina, si prevede una riduzione del 10% all’anno di una successiva reazione positiva. Pertanto, evitando il farmaco, dall’80% al 100% dei pazienti alla fine si rivelerà negativo per una sua allergia 10 anni dopo il test iniziale positivo. La reattività crociata con altri composti correlati alla penicillina, in particolare le cefalosporine, ha portato all’eliminazione del consumo di farmaci. I primi studi possono avere anche una cross-reattività tra stimata tra penicillina e cefalosporine, poiché la produzione di cefalosporine di prima generazione può essere stata contaminata con piccole quantità di penicillina. La penicillina ha una singola catena laterale R mentre le cefalosporine ne hanno due. Se la catena laterale della penicillina è simile alla catena laterale delle cefalosporine, esiste un maggior rischio di cross-reattività. Questo si verifica più comunemente con cefalosporine di prima e seconda generazione rispetto alle cefalosporine di terza o quarta generazione che rendono queste ultime più attraenti quando un paziente ha un’allergia provata alla penicillina. Complessivamente, la cross-reattività con aminopenicilline è inferiore al 2%, con le cefalosporine meno del 3% e con carbapenemi meno dell’1%; di vantaggioso c’è che non esiste alcuna significativa reattività crociata con monobactamici. Tutte le penicilline condividono la struttura centrali del nucleo beta-lattamico; la struttura ad anello viene metabolizzata in determinanti antigenici maggiori (penicillil)- e minori (penicillato e peniloide). Le reazioni immediate sono il risultato delle IgE che quando vengono esposte al componente antigenico, si attaccano ai mastociti. Queste cellule reagiscono con rilascio di granuli bioattivi (degranulazione) che contengono istamina e di altre sostanze vasoattive. Sono i determinanti antigenici minori che generano risposte specifiche di IgE associate alla vera allergia alla penicillina. Questi determinanti minori determinano reazioni immediate, da 5 a 60 minuti, caratterizzati da segni e sintomi di anafilassi acuta come orticaria, dispnea, respiro sibilante, angioedema, ipotensione, tachicardia, e reazione gastrointestinale con diarrea. Le reazioni ritardate sono mediate da IgM e IgG che attivano il sistema del complemento, causando reazioni infiammatorie da ipersensibilità di tipo 2 a 4. Reazioni gravi di ipersensibilità comprendono anemia emolitica, necrolisi epidermica tossica (NET), sindrome di Steven’s Johnson (SJS), vasculite, malattia da siero, neutropenia e grave calo delle piastrine.

Per i pazienti con reazione allergica acuta dopo somministrazione di penicillina, è importante determinare quando è stato somministrato il farmaco, la via di somministrazione, nonché l’esordio e il tipo di sintomi inclusi difficoltà respiratoria, alterazioni della coscienza e collasso cardiovascolare. Per quei pazienti che riportano una storia di allergia alla penicillina a causa di una precedente esposizione, l’inizio e la tempistica sono di nuovo importanti come la via e la capacità di tollerare altri beta-lattamici in precedenza. Altre importanti domande storiche includono come è stata gestita l’allergia alla penicillina. Ad esempio, se il paziente è stato trattato con antistaminici o adrenalina e ha avuto miglioramento / risoluzione dei sintomi, questo è di supporto ad una vera allergia alla penicillina.

Per i pazienti che presentano una reazione allergica acuta alla penicillina, l’esame iniziale deve sempre concentrarsi sulle vie aeree, sulla respirazione e sulla circolazione. Il paziente deve essere esaminato rapidamente ed attentamente per l’edema delle labbra, della lingua o dell’orofaringe e per qualsiasi difficoltà a deglutire o trattare le sue secrezioni. Cuore e polmoni dovrebbero essere attentamente auscultati anche per l’aritmia e suoni respiratori avventizi come respiro sibilante o stridore. Confusione e dolore addominale sono anche segni di anafilassi grave. I sintomi cutanei sono spesso il primo e più comune riscontro di una reazione allergica, tuttavia sono assenti nel 10% -20% dei pazienti che manifestano una reazione allergica. I comuni sintomi cutanei sono orticaria generalizzata, arrossamento, prurito e angioedema.

Per determinare se un paziente ha un’allergia alla penicillina IgE mediata, l’unico test validato attualmente disponibile è il test cutaneo, da far eseguire esclusivamente da un allergologo. Si esegue una puntura della pelle con l’applicazione dei determinanti maggiori e minori e un controllo. L’area della pelle viene esaminata 15 minuti dopo. Se si sviluppa una ruota di almeno 3 mm e un eritema concomitante, il test è positivo. Il test non deve essere eseguito se la reazione alla penicillina è stata una reazione grave non IgE mediata. Se il test cutaneo è negativo, possono anche essere eseguiti test intra-dermici utilizzando gli stessi determinanti antigenici. Proprio come nel caso del test cutaneo, un test intradermico positivo è caratterizzato dallo sviluppo di un 3 mm o più di pomice ed eritema nel sito di iniezione. Le letture sono prese a 15 minuti per una storia di reazione immediata e a 48 e 72 ore con una storia di reazione ritardata.

Il trattamento della reazione mediata da IgE acuta alla penicillina dipende dalla gravità. I pazienti che presentano anafilassi acuta devono avere un trattamento immediato con epinefrina intramuscolo (1 mg / ml) da 0,3 mg a 0,5 mg ogni 5-15 minuti fino alla risoluzione dei sintomi. Terapie aggiuntive includono antistaminici, tra cui difenidramina da 25 o 50mg e ranitidina 50mg per via endovenosa. Devono essere somministrati anche cortisonici, come metilprednisone 50 o 100mg o desametasone 5mg. I pazienti con sintomi refrattari devono essere trattati con infusione di epinefrina a 0,1 mcg/kg/minuto. Se i pazienti presentano broncospasmo, può essere preso in considerazione anche un broncodilatatore rapido (salbutamolo, albuterolo, salmetereolo) per spray orale. Questi pazienti richiedono immediato ricovero oepedaliero e vanno dimessi a risoluzione dei sintomi, ma dopo un periodo di osservazione. Per quei pazienti che presentano reazioni lievi e hanno solo risultati cutanei, va bene un semplice trattamento con un antistaminico come la difenidramina.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, Medico specialista in Biochimica Clinica.

 

Letteratura scientifica selezionata

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Informazioni su Dott. Gianfrancesco Cormaci 592 Articoli
Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998. Specialista in Biochimica Clinica nel 2002. Dottorato in Neurobiologia nel 2006. Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hiopkins University, dal 2004 al 2008. Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata. Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sul sito salutesicilia.com.