Coliti da proteine alimentari: poco conosciute, rare ma in aumento

La sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES) è un’ipersensibilità alimentare non mediata da anticorpi (IgE), caratterizzata nella forma acuta da vomito abbondante, frequentemente associato a pallore e/o letargia, che compare entro 1-3 ore dall’ingestione del cibo incriminato. LA FPIES cronica si presenta con vomito prolungato, diarrea o entrambi, accompagnato da scarsa crescita. I primi rapporti clinici della condizione, risalgono al 1967, quando Gryboski descrisse una serie di bambini che si presentavano durante le prime 6 settimane di vita con vomito ricorrente, diarrea sanguinolenta, distensione addominale e occasionalmente disidratazione, se venivano nutriti con la formula a base di latte vaccino. I pazienti sono migliorati con la formula a base di caseina idrolizzata; hanno poi manifestato una recidiva di vomito grave da 1 a 3 ore dopo la reintroduzione della formula a base di latte vaccino. Nel 1978, Powell descrisse 9 neonati che presentavano vomito a getto e grave diarrea dopo l’ingestione di latte vaccino e formule a base di soia. Sebbene la FPIES sia considerata un disturbo pediatrico, che si presenta generalmente durante l’infanzia e in parte durante l’adolescenza, ci sono segnalazioni di adulti, che indicano che può svilupparsi a qualsiasi età. La maggior parte delle serie di casi riporta una leggera predominanza maschile. Per quanto riguarda lo sfondo atopico, ci sono differenze in base alle aree geografiche. In Europa, in particolare in Spagna e in Italia, fino al 38% dei pazienti riporta storia familiare di atopìa (FHA), mentre negli Stati Uniti e in Australia questa percentuale è più alta. In Australia, sembra che che il 57% dei bambini presenti FHA. Per quanto riguarda la storia personale, l’eczema è stato segnalato nel 9-65% dei soggetti FPIES, l’asma nel 6-28% e l’allergia alimentare mediata da IgE fino al 34% dei pazienti.

La FPIES può presentarsi in forma acuta o cronica. La forma acuta è la più comune e di solito si presenta nei neonati più grandi, nei bambini e negli adulti dopo l’ingestione intermittente del cibo incriminato. È caratterizzata da vomito profuso, a getto e ripetuto frequentemente accompagnati da pallore e letargia, che iniziano in media dopo 2 ore dall’ingestione di cibo, sebbene possa svilupparsi non appena mezz’ora o fino a 6 ore dopo. La diarrea può insorgere tra 2-10 ore, specialmente in caso di reazioni gravi. Casi cronici si verificano quando il cibo colpevole viene introdotto da neonati, di solito durante le prime 4 settimane di vita, e c’è un’assunzione giornaliera. In questa forma di presentazione, le formule a base di soia e caseina di latte sono gli alimenti più frequentemente implicati. I pazienti sviluppano vomito intermittente, diarrea sanguinolenta, letargia, disidratazione, distensione addominale incapacità di crescita. L’eliminazione del cibo incriminato porta alla risoluzione dei sintomi in giorni. Il latte è la causa più frequente di FPIES lungo il mondo. La formula della soia è un’altra causa comune di FPIES negli Stati Uniti, ma non in altre aree del mondo come Europa, Australia o Israele. Per quanto riguarda i solidi, i cereali sono i principali alimenti solidi che causano FPIES negli Stati Uniti (avena e riso) e Australia (riso), mentre in Europa, in particolare in Spagna e in Italia, il pesce è il cibo solido più segnalato che causa FPIES.

I meccanismi immunitari responsabili per FPIES rimangono poco chiari. FPIES è considerato un disturbo mediato da cellule T in cui l’ingestione di allergeni alimentari provoca infiammazione locale che porta ad un aumento della permeabilità intestinale e spostamento dei liquidi. Le biopsie di mucosa da bambini con enteropatia / FPIES mostrano un numero di caratteristiche infiammatorie dopo l’ingestione alimentare, come un aumento del numero di linfociti T CD4+ e plasmacellule che producono IgM e IgA e cluster di eosinofili. Inoltre, è stata descritta una riduzione dell’espressione del recettore 1 del TGF-β nell’epitelio intestinale dei bambini con FPIES da latte rispetto ai controlli. Il TGF-β è una citochina che induce la soppressione delle cellule T e preserva la funzione di barriera epiteliale. Il TNF-alfa, invece, è una citochina infiammatoria che induce permeabilità intestinale. Studi in vitro hanno dimostrato che i globuli bianchi dei bambini con FPIES producono più TNF-alfa, rispetto ai soggetti di controllo o ai pazienti che avevano superato la FPIES. Recentemente, i livelli sierici aumentati di interleuchina-2 e -5 sono stati riscontrati dopo una sfida alimentare aperta positiva (OFC). IL-2 è una citochina delle risposte Th1, mentre IL-5 è una citochina Th2 che migliora la proliferazione di eosinofili e promuove lo sviluppo di infiammazione eosinofila nei disturbi allergici. Inoltre, IL-2 e IL-8 inducono febbre e aumento di della proteina C-reattiva (PCR). Il loro aumento potrebbe spiegare perché alcuni pazienti mostrano febbre dopo OFC positivo. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo di queste citochine nella patogenesi della FPIES.

La gestione acuta di FPIES è basata sulla reidratazione. La reidratazione orale a casa o in una struttura medica quando è possibile è preferibile, ma nei casi gravi con vomito prolungata, letargia, ipotensione o acidosi, l’idratazione endovenosa è obbligatoria. In alcuni casi, possono essere necessari ossigeno-terapia, vasopressori e anche blu di metilene. Tradizionalmente e sulla base di tale FPIES è una condizione mediata dalla cellula, un cortisonico per via endovenosa (1 mg/kg) viene somministrato durante la reazione acuta e grave sebbene nessun studio supporti questa raccomandazione. Recentemente, due piccole serie di casi hanno suggerito un ruolo dell’ondansetron parenterale nel controllo dei sintomi acuti. L’ondansetron è un antagonista della serotonina usato classicamente per prevenire la nausea e il vomito post-chirurgia e da chemio. Viene anche usato per controllare il vomito durante la gastroenterite acuta. Infatti, la serotonina è prodotta principalmente nell’intestino e induce il vomito, stimola la peristalsi, lo svuotamento gastrico e la secrezione di liquidi nel lume intestinale. La rigorosa elusione del cibo scatenante è la pietra angolare della gestione a lungo termine. Dopo l’eliminazione di questo, la FPIES acuta di solito si risolve entro 4-12 ore mentre quella cronica entro 3-10 giorni. La prognosi è buona, con la maggior parte dei bambini che nel tempo tollerano il cibo incriminato. Ci sono alcune differenze anche se dipendono dal tipo di cibo. I bambini con FPIES indotta da pesce superano di molto quelli con FPIES indotta da latte, soia o riso.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, Medico specialista in Biochimica Clinica.

Letteratura scientifica

Gryboski J. Pediatrics 1967; 40:354-362.

Powell GK et al. J Pediatr 1978; 93: 553- 560.

Mehr S et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014;14: 208-216.

Goswami R et al. J Allergy Clin Immunol 2017; 139:1885-1896.

Caubet JC et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 382-89.

Katz Y et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: 647-653.e1-3.

Zapatero Remón L et al. Allergol et Immunopathol 2005; 33 (6):312-16.

Ludman S et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 113 (3): 290-294.

Miceli Sopo S et al. Int Arch Allergy Immunol. 2014; 164(3):207-9.

Fernandes B et al. J Allergy Clin Immunol 2012;130 (5): 1199-200.

Leonard S, Nowak-Wegrzyn A. Pediatr Clin N Am 2015; 62:1463-1477.

Nowak-Wegrzyn A et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein–induced enterocolitis syndrome: Executive summary—Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol 2017; 139:1111-26.

Informazioni su Dott. Gianfrancesco Cormaci 2484 Articoli
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it