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Colite da proteine alimentari

Storia e generalità

La sindrome da enterocolite indotta da proteine alimentari (FPIES) è un’ipersensibilità alimentare non mediata da anticorpi (IgE), caratterizzata nella forma acuta da vomito abbondante, frequentemente associato a pallore e/o letargia, che compare entro 1-3 ore dall’ingestione del cibo incriminato. LA FPIES cronica si presenta con vomito prolungato, diarrea o entrambi, accompagnato da scarsa crescita. I primi rapporti clinici della condizione, risalgono al 1967, quando Gryboski descrisse una serie di bambini che si presentavano durante le prime 6 settimane di vita con vomito ricorrente, diarrea sanguinolenta, distensione addominale e occasionalmente disidratazione, se venivano nutriti con la formula a base di latte vaccino. I pazienti sono migliorati con la formula a base di caseina idrolizzata; hanno poi manifestato una recidiva di vomito grave da 1 a 3 ore dopo la reintroduzione della formula a base di latte vaccino.

Nel 1978, Powell descrisse 9 neonati che presentavano vomito a getto e grave diarrea dopo l’ingestione di latte vaccino e formule a base di soia. Sebbene la FPIES sia considerata un disturbo pediatrico, che si presenta generalmente durante l’infanzia e in parte durante l’adolescenza, ci sono segnalazioni di adulti, che indicano che può svilupparsi a qualsiasi età. La maggior parte delle serie di casi riporta una leggera predominanza maschile. Per quanto riguarda lo sfondo atopico, ci sono differenze in base alle aree geografiche. In Europa, in particolare in Spagna e in Italia, fino al 38% dei pazienti riporta storia familiare di atopìa, mentre negli Stati Uniti e in Australia questa percentuale è più alta; in Australia, fino al 57% dei bambini. Per quanto riguarda la storia personale, l’eczema è stato segnalato nel 9-65% dei soggetti FPIES, l’asma nel 6-28% e l’allergia alimentare mediata da IgE fino al 34% dei pazienti.

Eziopatologia

È stato riferito che le proteine ​​del latte vaccino (65%) sono i più comuni fattori scatenanti responsabili dello sviluppo dei sintomi di enterite allergica, ma possono essere implicati anche uova, mais, soia e / o grano (nel 19%, 6%, e 3%, rispettivamente). Inoltre circa il 5% dei bambini ha un’allergia alimentare multipla identificata. Gli esatti meccanismi immunologici responsabili di questa condizione non sono ancora stati chiariti. Di solito è descritta come una malattia non associata a IgE. La sensibilizzazione all’antigene alimentare sembra giocare un ruolo chiave nello sviluppo della colite allergica. FPIAP può seguire l’assenza di tolleranza alimentare immunologica. Diversi studi hanno dimostrato che diverse cellule del sistema immunitario prendono parte all’induzione della tolleranza orale.

Una ricerca su bambini con allergie alimentari multiple ha dimostrato che la principale anomalia immunologica nell’intestino tenue è l’incapacità di stabilire livelli normali di trasformazione del fattore di crescita β (TGF-β), che produce cellule regolatrici. È stato ipotizzato che la mancata produzione di cellule Th3, a causa di una risposta immunitaria innata insufficiente da parte dei microbi intestinali commensali, potrebbe contribuire a uno sviluppo alterato della tolleranza orale. Nella colite allergica dei bambini più grandi, l’anomalia principale era la ridotta produzione di TGF-β. Una precedente ricerca su bambini con allergie alimentari multiple ha dimostrato mediante citometria a flusso, immunoistochimica e ibridazione in situ che l’espressione del TGF-β è diminuita significativamente nella mucosa duodenale con reazioni avverse al cibo immediate o ritardate. Ozen et al sostengono che una ridotta espressione di TGF-β potrebbe essere implicata nella sensibilizzazione dei bambini alle proteine ​​alimentari.

Il TNF-α è un’altra citochina fondamentale associata a malattie infiammatorie croniche. È stato dimostrato che altera le giunzioni strette tra le cellule epiteliali. Questa proprietà del TNF-α è stata suggerita nella patogenesi della colite allergica nei bambini, forse alterando la capacità di barriera intestinale epiteliale. Altri studi hanno suggerito un possibile ruolo dei linfociti T. L’interazione tra CD28 sulle cellule T ei suoi 2 ligandi CD80 e CD86 sulle cellule presentanti l’antigene è considerata la principale via co-stimolatoria per generare una risposta delle cellule T. In modelli animali di infiammazione allergica delle vie aeree e ipersensibilità alle arachidi, studi hanno dimostrato che la stimolazione del ligando CD86 delle cellule T CD28 porta allo sviluppo di una risposta IgE, mentre una stimolazione del ligando CD80 delle cellule T CD28 porta all’induzione della tolleranza a basse dosi alle arachidi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio la relazione tra allergeni e risposta cellulo-mediata nella proctocolite allergica.

Sitnomatologia clinica

La FPIES può presentarsi in forma acuta o cronica. La forma acuta è la più comune e di solito si presenta nei neonati più grandi, nei bambini e negli adulti dopo l’ingestione intermittente del cibo incriminato. È caratterizzata da vomito profuso, a getto e ripetuto frequentemente accompagnati da pallore e letargia, che iniziano in media dopo 2 ore dall’ingestione di cibo, sebbene possa svilupparsi non appena mezz’ora o fino a 6 ore dopo. La diarrea può insorgere tra 2-10 ore, specialmente in caso di reazioni gravi. Casi cronici si verificano quando il cibo colpevole viene introdotto da neonati, di solito durante le prime 4 settimane di vita, e c’è un’assunzione giornaliera. In questa forma di presentazione, le formule a base di soia e caseina di latte sono gli alimenti più frequentemente implicati. I pazienti sviluppano vomito intermittente, diarrea sanguinolenta, letargia, disidratazione, distensione addominale incapacità di crescita.

Trattamento

Tradizionalmente, durante la reazione acuta e grave viene somministrato un cortisonico per via endovenosa (1 mg/kg) sebbene nessun studio supporti questa raccomandazione. Recentemente, due piccole serie di casi hanno suggerito un ruolo dell’ondansetron parenterale nel controllo dei sintomi acuti. L’ondansetron è un antagonista della serotonina usato classicamente per prevenire la nausea e il vomito post-chirurgia e da chemioterapia. Viene anche usato per controllare il vomito durante la gastroenterite acuta. Infatti, la serotonina è prodotta principalmente nell’intestino e induce il vomito, stimola la peristalsi, lo svuotamento gastrico e la secrezione di liquidi nel lume intestinale.

L’attuale metodo di trattamento di FPIES è l’eliminazione dei presunti antigeni scatenanti. Le proteine ​​del latte vaccino sono più comunemente coinvolte, sebbene possano essere implicati più allergeni alimentari. In un neonato che allatta al seno, è importante sostenere il ruolo benefico dell’allattamento al seno, ma le proteine ​​del latte vaccino dovrebbero essere eliminate dalla dieta materna. Il sanguinamento clinico in genere scompare entro 1 o 2 settimane con l’eliminazione completa della proteina offensiva dalla dieta della madre. La maggior parte dei casi si risolve entro 72–96 h. Se il bambino è ancora sintomatico almeno 2 settimane dopo l’inizio della dieta è necessario prima controllare l’aderenza della madre alla dieta e poi eliminare la soia, seguita dall’uovo dalla dieta materna. Se più di una proteina alimentare è limitata dalla dieta della madre che allatta, sarà necessaria la supervisione di un dietologo per garantire l’adeguatezza nutrizionale e per prevenire la perdita di peso in eccesso nella madre.

La recidiva occasionale di sanguinamento è comune nei neonati allattati al seno, probabilmente a causa dell’assunzione involontaria da parte della madre di piccole quantità della proteina scatenante. Se l’emorragia è rara, lieve e auto-limitata, è ragionevole non prendere alcuna variazione oltre alla costante vigilanza per mantenere l’attuale livello di restrizione dietetica. Sebbene sia riportato in circa il 12% dei casi di FPIAP, non è stato possibile identificare gli alimenti offensivi attraverso la variazione della dieta materna e il mantenimento dell’allattamento al seno ha portato a sanguinamento persistente intermittente. La gestione ottimale per questo gruppo di bambini non è stata stabilita e dovrebbe essere considerata caso per caso. Le opzioni sono: continuare l’allattamento al seno nonostante i sintomi in corso o passare dall’allattamento al seno a una formula idrolizzata o a base di aminoacidi.

La prima scelta può essere appropriata per le madri che ritengono che le restrizioni dietetiche siano molto gravose o per quelle che stavano valutando di interrompere l’allattamento al seno per altri motivi. IN uno studio pilota con 14 neonati allattati esclusivamente al seno con FPIES, la condizione non si è risolta con una dieta materna oligoantigenica. L’allattamento al seno è stato interrotto e l’alimentazione esclusiva con una formula a base di amminoacidi (AAF) è stata iniziata prima di provare una formula ampiamente idrolizzata come le linee guida raccomanderebbero a causa della sua potenziale allergenicità, dovuta alle proteine ​​immunologicamente attive residue. La seconda alternativa è controversa, ma può essere appropriata per i bambini con sintomi lievi se la madre è impegnata nell’allattamento al seno nonostante la necessità di restrizioni dietetiche. I rischi per il neonato non sono ben definiti ma probabilmente sono bassi.

Diversi studi hanno riportato che fino al 20% dei bambini allattati al seno con AC ha una risoluzione spontanea del sanguinamento senza cambiamenti nella dieta materna e che la prognosi a lungo termine AP è eccellente. Il rischio di anemia sembra essere molto basso. La risoluzione di FPIES di solito si verifica durante l’infanzia. Per i neonati che diventano asintomatici dopo l’eliminazione del latte vaccino o di altre sospette proteine ​​antigeniche, l’approccio standard è una reintroduzione graduale della proteina a 1 anno di età, e questo di solito ha successo. Di solito è approvato per reintrodurre il cibo o gli alimenti offensivi nella dieta della madre o del bambino dopo che è stato eliminato per 6 mesi oa 12 mesi di età. In alcune circostanze, potrebbe essere possibile reintrodurre precocemente con successo la proteina incriminata. Per esempio, i bambini con FPIES indotta da pesce superano di molto quelli con FPIES indotta da latte, soia o riso.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, Medico specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com

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