Home MALATTIE MALATTIE AUTOIMMUNI Arterite gigantocellulare (Arterite di Horton)

Arterite gigantocellulare (Arterite di Horton)

Generalità

La vasculite giganto-cellulare (CGA) una vasculite che coinvolge le grosse arterie, tipicamente quelle temporali: l’infiammazione danneggia le arterie, causandone il restringimento fino all’ostruzione. Può arrivare a interessare i vasi arteriosi oculari e provocare cecità. Fu descritta per la prima volta nel 1890 dal dott. Hutchinson: il caso riguardava un paziente ottuagenario che non riusciva a indossare il cappello proprio a causa del dolore legato all’infiammazione delle temporali. Il contributo del dott. Horton arrivò nel 1932, quando correlò le caratteristiche cliniche con le modificazioni anatomopatologiche. Horton propose anche il nome di Arterite temporale”, usato oggi frequentemente nella letteratura scientifica. Colpisce soggetti di età superiore ai 50 anni e l’età media è di circa 70. È la forma più comune di vasculite sistemica, con un’incidenza compresa tra 15 e 25 casi ogni 100.000 persone di età superiore ai 50 anni.

È due volte più frequente nel sesso femminile. L’incidenza è di circa 200 soggetti su 100.000. L’incidenza di GCA aumenta con l’età, interessando quasi esclusivamente persone di età pari o superiore a 50 anni. Le donne rappresentano il 65-75% dei pazienti; il rischio nel corso della vita di GCA nelle donne è dell’1% rispetto allo 0,5% negli uomini. Colpisce principalmente i caucasici e ha una maggiore incidenza nei paesi scandinavi e nelle popolazioni di discendenza nordeuropea. La GCA rimane un’emergenza medica a causa del rischio di perdita della vista improvvisa irreversibile e ictus. È uno spettro di condizioni fenotipicamente sovrapposte tra cui GCA cranica, GCA extracranica (altrimenti chiamata GCA di grandi vasi, che di solito coinvolge l’aorta e i suoi rami sopra-aortici più grandi) e la polimialgia reumatica (PMR). Le arterie craniche più comunemente colpite sono le arterie temporale, oftalmica, ciliare posteriore e vertebrale. Il 22-83% dei pazienti con GCA di nuova diagnosi ha evidenza di imaging di GCA di grandi vasi.

Eziologia

Una componente genetica nello sviluppo di GCA è supportata da prove di prevalenza differenziale a seconda dell’etnia, dell’aggregazione familiare e delle associazioni genetiche multiple. GCA ha una forte associazione con la regione dell’antigene leucocitario umano (HLA), in particolare i geni HLA di classe II, il che suggerisce il ruolo del sistema immunitario nella sua fisiopatologia. Il numero di loci identificati rimane basso e le ragioni di ciò includono il fatto che la GCA non è comune nella popolazione generale, rendendo difficile l’identificazione dei segnali di suscettibilità.

Le associazioni non-HLA sono state associate a un aumento del rischio di GCA, in particolare PLG (coinvolto nel sistema del plasminogeno) e P4HA2 (sintesi del collagene); entrambi hanno un ruolo importante nella neoangiogenesi. I geni che codificano le citochine proinfiammatorie possono aumentare il rischio del paziente di complicanze ischemiche, PMR e malattia recidivante.

A sostegno della teoria secondo cui gli agenti infettivi innescano agenti infettivi specifici della CGA sono stati trovati in campioni di arteria temporale di quelli con diagnosi di ACG, alcuni li hanno poi postulati come fattore causale per lo sviluppo di CGA. Questi includono il virus dell’herpes simplex, la polmonite da clamidia, la polmonite da micoplasma, il virus di Epstein-Barr, il parvovirus B19 e il virus della varicella zoster (VZV). Tuttavia, ad oggi non è possibile trarre conclusioni chiare, poiché virus come VZV sono onnipresenti e i dati sono attualmente in conflitto.

Patogenesi

La GCA colpisce principalmente le arterie medie e grandi dei rami cranici esterni dell’aorta. Il processo patologico che si verifica in GCA è riassunto di seguito.

  1. Procedendo da un trigger sconosciuto, c’è una maturazione anormale delle cellule dendritiche vascolari (DC) nell’avventizia delle pareti dei grandi vasi. Queste DC attivate reclutano e attivano la differenziazione a grappolo (CD) 4+ cellule T naïve.
  2. Le cellule CD4 + naïve vengono attivate e si differenziano in cellule T helper (Th) 1, cellule Th17 e T regolatorie (Treg).
  3. I macrofagi all’interno della tunica avventizia della parete del vaso producono IL-6 e IL-1β. All’interno della tunica media, i macrofagi secernono metalloproteinasi, che degradano la lamina elastica interna e altri tessuti connettivi. Le specie reattive dell’ossigeno e l’IL-6 secreta contribuiscono all’infiammazione e al danno vascolare locale. Il danno vascolare e i fattori di crescita derivati ​​dai macrofagi come il VEGF e il fattore di crescita derivato dalle piastrine causano iperplasia intimale e conseguente stenosi e occlusione vascolare.
  4. In alcuni pazienti, l’IFN-γ promuove la differenziazione e la fusione di macrofagi altamente attivati ​​per formare cellule giganti multinucleate. Queste cellule giganti secernono anche citochine e fattori di crescita.
  5. Le cellule arteriose danneggiate rispondono al danno attraverso una riparazione disfunzionale. Ciò porta ad ispessimento dei media, occlusione luminale, ischemia e infine danni agli organi terminali.

Sintomatologia

I sintomi costituzionali sono presenti fino al 50% dei pazienti con ACG cranica, inclusi febbre, affaticamento, sudorazione notturna, anoressia e perdita di peso. Queste caratteristiche possono essere dominanti nel 15% dei pazienti alla prima presentazione e nel 20% dei pazienti in caso di recidiva. La febbre associata alla CGA è solitamente di basso grado, ma può raggiungere i 39-40 ° C. Ciò è dovuto a una forte risposta sistemica in fase acuta. I sintomi polimialgici sono la manifestazione extracranica più comune. Sono stati reportati casi rivelatori tramite sintomi come tinnitus, ischemie da occlusione delle arterie vertebrali, dispnea e persino versamento pleurico.

Diagnosi clinica

La diagnosi si basa sulla presenza contemporanea di almeno tre dei seguenti criteri:

  • cefalea; 
  • dolorabilità o ridotta pulsatilità dell’arteria temporale;
  • riscontro alla biopsia dell’arteria temporale di infiltrato infiammatorio caratteristico.

Un altro criterio diagnostico è la presenza di un aumento della VES, indice di infiammazione, in soggetti di età superiore ai 50 anni.

Indagini di laboratorio

La prova di una risposta di fase acuta è mostrata attraverso un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) o della viscosità plasmatica (PV) e / o della proteina c-reattiva (PCR). La VES è stata originariamente utilizzata nella diagnosi di GCA, ma viene utilizzata una combinazione di VES e PCR per fornire la massima sensibilità e specificità per una diagnosi di CGA. Il PV non è influenzato dall’età, dal sesso, dal tempo di analisi e dall’ematocrito, quindi ritenuto migliore della VES, se disponibile. Anche la trombocitosi, l’anemia normocitica normocromica, con conta dei globuli bianchi normale o leucocitosi lieve possono essere predittive di CGA. Le transaminasi epatiche e la fosfatasi alcalina sono spesso leggermente elevate. È stato scoperto che una combinazione di test è un forte predittore di una diagnosi positiva in quelli con sospetta CGA. In una piccola percentuale di pazienti, infine, i marker infiammatori possono essere normali,

Approccio terapeutico

I corticosteroidi immediati sono il trattamento di scelta per i pazienti con sospetta CGA, tuttavia vi è incertezza riguardo alla dose ottimale. Ai pazienti che si presentano alla comunità oftalmologica con sintomi di ischemia cranica e/o sintomi oftalmici viene tradizionalmente offerta una terapia pulsata ad alto dosaggio di steroidi con 0,5-1,0 g di metil-prednisolone per 3-5 giorni. Ciò riduce la dose cumulativa di cortisonico orale, ma non ci sono prove che ciò riduca i tassi di perdita della vista. Le attuali linee guida BSR ed EULAR suggeriscono un trattamento immediato della CGA utilizzando 1 mg/kg (fino a un massimo di 60 mg/giorno) o l’equivalente di 40-60 mg/giorno. Questo per ridurre il rischio di complicanze ischemiche, soprattutto per prevenire la perdita della vista. Per quelli senza sintomi ischemici cranici, si ritiene adeguata una dose iniziale di 40 mg/die.

Il dapsone ha mostrato efficacia moderata, riportando come effetti avversi rash cutanei e leucopenia. Immunosoppressori come azatioprina e ciclosporina non hanno mostrato efficacia o beneficio clinico. Un migliore effetto è stato registrato per il metotrexato (specie nei casi refrattari) e per il leflunomide che ha fatto registrare remissioni complete nei casi resistenti. L’uso dei biologico ha mostrato limitazioni: Sia l’infliximab (anti-TNFalfa) che sirukumab (anti-IL6) non hanno completato le prove cliniche, mentre per l’etanercept l’efficacia è stata migliore ma la significatività statistica non è stata raggiunta per l’esiguità dei pazienti coinvolti. Sono in corso indagini per l’utilizzo del tocilizumab (anti-IL6).

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com

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