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La sindrome da sovracrescita batterica intestinale (SIBO)

Introduzione

L’intestino umano ospita 1014 cellule batteriche, che sono 10 volte superiori al numero di cellule nel corpo umano. Il tratto gastrointestinale (GI) è considerato l’organo più fortemente colonizzato e più del 70% dei microbi risiede nel colon. Il tratto gastrointestinale umano è abitato da un vasto numero di popolazione microbica, inclusi batteri, funghi e virus. I batteri contribuiscono alla più grande popolazione di microbiota intestinale, composta da 500 (utilizzando approcci colturali) a 1.000 specie batteriche diverse. Il numero di batteri aumenta dallo stomaco (da 100 a 103 batteri / g) al colon (da 1011 a 1012 batteri / g). L’intestino tenue comprende principalmente batteri Gram positivi e aerobici e l’intestino crasso contiene prevalentemente batteri Gram negativi e anaerobici. La maggior parte dei batteri che risiedono nel colon sono rigorosamente anaerobi (95% del totale) seguiti da anaerobi e aerobi facoltativi. Più di 50 phyla batterici sono stati identificati nell’intestino umano.

I principali phyla che risiedono nell’intestino sono Bacteroidetes e Firmicutes, mentre sono presenti in proporzione minore Proteobacteria, Verrucomicrobia, Actino-batteri, Fusobacteria e Cianobatteri. La normale flora intestinale può fornire diversi effetti benefici all’ospite. Questi includono la fermentazione di residui alimentari non digeriti e muco endogeno che producono acidi grassi a catena corta, che sono nutrienti per le cellule epiteliali del colon e conservazione dell’energia, assorbimento di NaCl e acqua, in particolare dal colon destro, sintesi di vitamina K, controllo di proliferazione delle cellule epiteliali, protezione contro gli agenti patogeni con effetto barriera e allenamento del sistema immunitario. Uno studio ha dimostrato che l’intestino tenue di animali privi di germi ha villi sottili e irregolari, dimensioni ridotte della cripta, aumento del numero di macchie di Peyer e infiltrazione di leucociti nella lamina propria. L’alterazione della flora normale porta a disturbi dell’omeostasi intestinale.

Esistono diversi fattori intrinseci ed estrinseci che impediscono la crescita eccessiva di batteri nell’intestino tenue. I fattori intrinseci includono: (1) secrezione di succo gastrico e bile, che hanno effetto antibatterico; (2) movimento peristaltico che impedisce l’aderenza dei batteri nella mucosa intestinale; (3) normale difesa intestinale compresi i meccanismi umorali e cellulari; (4) produzione di mucina da parte delle cellule epiteliali della mucosa intestinale che inibiscono i batteri patogeni; (5) peptidi antibatterici intestinali come defensine; e (6) valvola ileocecale che impedisce la traslocazione retrograda dei batteri dal colon all’intestino tenue. I fattori estrinseci includono dieta e farmaci che modulano la flora intestinale. Se si verifica un problema di uno qualsiasi dei meccanismi di protezione sopra menzionati, può portare allo sviluppo di SIBO

Che cos’è la SIBO e cosa comporta

La sindrome da sovracrescita batterica intestinale (SIBO) è caratterizzata da livelli di flora batterica eccessivamente elevati nell’intestino tenue. Recentemente, uno studio compiuto su colture di aspirati gastro-digiunali, ha mostrato che Pseudomonas aeruginosaEscherichia coliStreptococcus e StaphylococcusKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumanniiEnterococcus faecalis e faecium erano batteri dominanti fra i pazienti con SIBO. Dal punto di vista clinico la contaminazione batterica intestinale si manifesta con sintomi quali dolore, meteorismo, diarrea ed eventuali segni di malassorbimento. Alterazioni anatomiche o della motilità intestinale frequentemente predispongono all’insorgenza della SIBO.

Fra queste maggiormente il diabete mellito, l’ipotiroidismo e la sclerodermia e l’acromegalia che, attraverso differenti meccanismi fisiopatologici, determinano un’alterazione della motilità intestinale. Pazienti affetti da sclerodermia presentano un tempo di transito oro-cecale più lungo rispetto ai controlli sani e un’aumentata comparsa di dolori addominali, meteorismo e flatulenza. La fibromialgia, una condizione associata a IBS, è anche associata a SIBO. Uno studio di Pimental et al. ha mostrato che tutti i 42 pazienti con fibromialgia avevano un test del lattulosio-respiro positivo (LHBT). Questa percentuale era significativamente più alta della popolazione di controllo (3/15, 20%). Questi dati potrebbero suggerire che l’ipersensibilità somatica è anche influenzata dalla flora intestinale alterata.

Una categoria di pazienti a forte rischio di SIBO sono i pazienti cirrotici. Ci sono molti fattori che mettono i pazienti cirrotici ad alto rischio di sviluppare SIBO. La dismotilità intestinale è comune nei pazienti con cirrosi ed è un importante fattore di rischio per SIBO in questa popolazione. L’alterato metabolismo azotato, poi, concorre sensibilmente attraverso un rimodellamento della composizione del microbiota intestinale. Inoltre, è stato posto l’accento sul possibile ruolo della sovracrescita batterica intestinale nello sviluppo della steatosi epatica non alcolica  (NAFLD) e la rosacea del volto. L’eradicazione della sovracrescita batterica, effettuata con l’uso di antibiotici, migliora la sintomatologia in questi pazienti. La contaminazione batterica del piccolo intestino può inoltre condurre allo sviluppo di una sindrome da malassorbimento con importanti ripercussioni a carico dell’intero organismo. La SIBO, infatti, può determinare deficit di tutti i principali nutrienti.

I fattori estrinseci che influenzano la crescita eccessiva dei batteri intestinali includono la dieta e gli agenti che modulano la flora intestinale, come pre- e pro-biotici, antibiotici, inibitori della pompa protonica (PPI), bloccanti H2 e farmaci che alterano la motilità intestinale. Ecco perché non è raccomandabile assumere i cosiddetti “protettori gastrici” (omeprazolo, lansoprazolo) per mesi interi, senza discontinuarli. Non producendo acido nello stomaco, le proteine degli alimenti non vengono scisse come dovrebbero e diventano “banchetto” fermentabile dai batteri Gram-negativi dell’intestino, che crescono fino a scavalcare i Gram-positivi.

Diagnosi della SIBO

La diagnosi i non invasiva della SIBO può essere effettuata con test del respiro (breath test) per glucosio o del lattulosio. In alcuni casi la sintomatologia è simile a quella della sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Per questo motivo la SIBO deve essere ricercata in pazienti con un quadro clinico compatibile con la sindrome dell’intestino irritabile. I test respiratori sono metodi diffusi, non invasivi e di facile utilizzo per il paziente, utilizzati sempre più per la diagnosi di SIBO. Il ruolo diagnostico dei test respiratori con idrogeno dipende dal tipo di substrati utilizzati; per esempio, i breath test al lattosio e all’idrogeno di fruttosio sono utili per il malassorbimento dei carboidrati.

D’altra parte, i breath test con glucosio e idrogeno lattulosio (GHBT e LHBT) sono utili per la diagnosi di SIBO, essendo il primo più specifico. Pertanto, la scelta del substrato durante l’esecuzione del test del respiro dell’idrogeno è importante poiché solo il substrato specifico diagnostica SIBO e altri test per il malassorbimento dei carboidrati.36 I gas di idrogeno e metano sono prodotti dalla flora intestinale dai substrati ingeriti, in particolare la flora del colon nei pazienti con carboidrati malassorbimento e dai batteri del piccolo intestino nei pazienti con SIBO. L’80% dei gas come l’idrogeno e il metano vengono eliminati con il flatus e il restante 20% viene assorbito ed esalato dal polmone, che può essere misurato nel respiro.

Approcci terapeutici

In una recente meta-analisi, l’efficienza di rifaximina (due studi) nell’eradicazione di SIBO era del 64% rispetto al 41% con altri antibiotici sistemici (metronidazolo o tetraciclina). Un’altra meta-analisi di otto studi ha mostrato che il tasso di normalizzazione del breath test con rifaximina era del 49,5%. Gli antibiotici come metronidazolo, neomicina e ciprofloxacina (quattro studi) hanno mostrato un tasso di risposta più alto rispetto al placebo nella normalizzazione dei test respiratori. In uno studio di trattamento antibiotico di livello aperto, la crescita eccessiva batterica è stata estirpata in 25 su 47 pazienti e sono stati migliorati i sintomi di IBS come diarrea e dolore addominale.

I probiotici sono microrganismi vivi che, se somministrati in quantità sufficiente, possono alleviare i sintomi dell’IBS rispetto al placebo, come dimostrato da diversi studi clinici. I probiotici possono funzionare sopprimendo le citochine infiammatorie, modulando il microbiota intestinale, sostenendo l’integrità dell’epitelio intestinale e alterando l’ipersensibilità viscerale e la funzione cerebrale. Inoltre, i probiotici possono migliorare l’efficienza degli antibiotici. Uno studio ha dimostrato che il trattamento con rifaximina e probiotico (Lactobacillus casei) ha migliorato i sintomi del SIBO in modo più efficace rispetto all’antibiotico seguito da prebiotico (frutto-oligosaccaridi). Alcuni studi raccomandavano che il trattamento con rifaximina insieme ai probiotici fosse una terapia standard per la gestione di SIBO.

L’uso di procinetici

Poiché l’IBS è associata all’alterazione e alla motilità intestinale e la SIBO è associata a disturbi della motilità, si prevede che la procinetica sia utile nei pazienti con SIBO. In uno studio precedente, Pimentel et al. hanno mostrato che i pazienti affetti da IBS con SIBO avevano una minore frequenza di complessi motori migratori. Quindi, ci si aspetta che i farmaci procinetici che migliorano la motilità dell’intestino tenue possano essere utili per prevenire la SIBO dopo il suo trattamento di successo. Lo stesso gruppo di autori ha dimostrato che tegaserod, un agonista del recettore della serotonina, previene il ripetersi dei sintomi dell’IBS dopo il trattamento antibiotico rispetto a un altro procinetico, l’eritromicina, un antibiotico che è risultato un agonista della motilina.

SIBO e importanza della dieta

L’alimentazione alla dieta occidentale ha comportato un cambiamento nella composizione del microbiota intestinale, portando ad un aumento del numero di Firmicutes, Clostridium, Eubacterium, Enterococcus e diminuzione del numero di Bacteroides. Inoltre, una dieta ricca di carboidrati complessi favorisce la crescita di batteri meno patogeni (Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis e Enterobacteriaceae) rispetto alla dieta ricca di grassi o proteine. Le diete vegetariane, ricche di fibre, portano a una maggiore produzione di acidi grassi a catena corta, che inibiscono i batteri potenzialmente invasivi come E. coli ed altre Enterobacteriaceae. La manipolazione dietetica può aiutare i pazienti con IBS in generale, e quelli con SIBO in particolare. Nei pazienti con SIBO, i batteri nel piccolo intestino possono fermentare carboidrati come il lattosio, il fruttosio, poli-oli e anche gli oligosaccaridi fermentabili (FODMAP), che formano gas con conseguente flatulenza, gonfiore addominale e dolore. Quindi, la restrizione di questi componenti dietetici può migliorare questi sintomi.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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