Le Uveiti

Cosa sono le uveiti

Il termine, uvea, deriva dalla parola latina per uva. Gli anatomisti romani ritenevano che il distacco dello strato esterno dell’occhio, la cornea e la sclera, lasciasse una struttura simile a un’uva: l’iride, il corpo ciliare e la coroide. Qualsiasi porzione dell’uvea può essere infiammata e spesso l’infiammazione coinvolge strutture adiacenti. Quindi i sottogruppi anatomici di uveite includono irite (sinonimo di uveite anteriore), iridociclite, uveite intermedia, uveite posteriore (come coroidite, retinochoroidite, corioretinite) e panuveite. Proprio come l’aumento dei leucociti nel liquido sinoviale è indicativo di sinovite, così i leucociti nell’umore acqueo o nell’umore vitreo sono considerati come prova di uveite, anche se né la camera anteriore che è piena di umore acqueo né la cavità vitrea sono tecnicamente una parte di il tratto uveale.

L’uveite è un termine generico che si riferisce a un ampio gruppo di diverse malattie. L’International Uveitis Study Group classifica l’infiammazione intraoculare in anteriore (iride o corpo ciliare), posteriore (coroide o retina), intermedia (vitreo, retina periferica e pars plana del corpo ciliare) o panuveite (infiammazione generalizzata dell’intera uvea). L’uveite è generalmente considerata come una malattia infiammatoria intraoculare a più sistemi che minaccia la vista. Tra le uveiti, la malattia di Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) e la malattia di Behçet (BD) sono entità comuni di uveite non infettiva. L’uveite è una complicanza oculare potenzialmente grave che può verificarsi in pazienti con psoriasi. È stato segnalato che l’uveite anteriore si è verificata nel 7-20% dei pazienti con psoriasi. Il coinvolgimento uveale tende ad essere bilaterale, prolungato e più grave.

L’uveite psoriasica può essere anteriore o posteriore o entrambe e quindi può richiedere strategie di trattamento differenti. L’uveite anteriore acuta può spesso essere trattata con un collirio dilatante per mantenere la pupilla mobile e prevenire la formazione di sinechie (aderenze tra l’iride e il cristallino). L’uveite posteriore, sebbene possa essere difficile da apprezzare all’esame obiettivo, è più comunemente responsabile della perdita della vista, aumentando l’urgenza del trattamento dell’infiammazione. L’uveite nei pazienti con psoriasi può avere caratteristiche cliniche distintive. L’uveite è spesso la prima indicazione di una malattia extraoculare associata a HLA-B27 non diagnosticata in precedenza.

Epidemiologia

L’uveite è una patologia rara, e non stupisce infatti se nessuno hai mai sentito questo termine. Negli Stati Uniti, dove esistono delle casistiche numeriche sicuramente più abbondanti che nel nostro Paese, si stima che la prevalenza (numero di malati) dell’uveite sia di 38 casi su 100.000 abitanti, e che l’incidenza (numero di nuovi casi diagnosticati) sia di 15 casi ogni 100.000 abitanti. Si stima che nel mondo più di 2 milioni di persone siano affette da questa patologia nelle sue varie cause. Negli Stati Uniti ci sono circa 280.000 persone che ogni anno vengono colpite dall’uveite e questa malattia è responsabile di circa 30.000 nuovi casi di cecità ogni anno. Nonostante l’uveite sia una malattia rara, è comunque la terza causa di cecità prevenibile nei paesi industrializzati, ed è responsabile negli Stati Uniti del 10-15% dei casi di cecità. L’uveite può colpire tutte le fasce di età (bambini, adulti ed anziani) e tutte le razze presenti nel mondo. Il 5-10% di tutte le uveiti può colpire i bambini, fin dall’età giovanissima.

Eziologia

Proprio come l’artrite ha molteplici cause, così l’uveite ha più eziologie. La maggior parte dei pazienti con uveite ha un processo immunomediato. Ciò è supportato dall’osservazione dei leucociti negli occhi e dalla nota capacità di produrre uveite negli animali da laboratorio stimolando la risposta immunitaria. Ma proprio come il lupus sistemico e l’artrite reumatoide differiscono nell’approccio preferito alla terapia anche se entrambi sono immuno-mediati, così è probabile che il trattamento preferito per una forma di uveite, come quella secondaria all’artrite idiopatica giovanile, differirà dalla terapia ottimale per un’altra forma di uveite come quella secondaria alla sarcoidosi. Attualmente, tuttavia, la maggior parte della terapia per l’uveite non infettiva è determinata più dalla gravità e dalla posizione anatomica che dall’eziologia, sebbene alcune eccezioni degne di nota stiano lentamente emergendo.

Le condizioni che si possono associare ad uveite comprendono le seguenti:

  • Infezioni: herpes zoster, citomegalovirus, tubercolosi e toxoplasmosi;
  • Autoimmunità come spondilite anchilosante, psoriasi, nefrite tubulo-interstiziale, sclerosi multipla, malattia di Behcet, sindrome di Blau, artrite giovanile idiopatica, lupus eritematoso, granulomatosi di Wegener.
  • Secondarismi: linfoma a cellule B, distacco di retina, esiti di cataratta.
  • Forme oculari isolate: corioretiniti, coroidite serpiginosa, ciclite eterocromica di Fuchs, vasculiti retiniche, sindrome di Posner-Schlossman.

La malattia sistemica più comune associata all’uveite è la spondiloartrite. Circa la metà di tutti i pazienti con uveite anteriore non infettiva ad esordio improvviso in Europa o in Nord America sono HLA B27 positivi. Studi recenti, uno da un pronto soccorso a Dublino, in Irlanda e un altro dalla Spagna, che hanno coinvolto 798 soggetti e una collaborazione tra reumatologi e oftalmologi, hanno concluso che circa l’80% dei pazienti con uveite anteriore acuta associata a B27 ha una spondiloartrite assiale basata sui criteri ASAS. Questa osservazione è stata mantenuta sebbene entrambi gli studi escludessero qualsiasi paziente con uveite che avesse una spondiloartropatia nota. La spondiloartrite è meno comune tra coloro che hanno uveite anteriore e sono HLA B27 negativi, ma la diagnosi rimane sorprendentemente frequente. Studi precedenti che utilizzavano criteri più rigorosi per diagnosticare la spondiloartrite avevano anche concluso che la spondiloartropatia era endemica tra i pazienti con uveite anteriore. I reumatologi che non sono a conoscenza di questa associazione spesso non riescono a riconoscere il significato clinico del mal di schiena infiammatorio cronico che affligge molti con uveite anteriore.

Il ruolo della genetica

Sebbene l’esatta patogenesi dell’uveite non sia ancora chiara, è riconosciuto che la combinazione di determinati fattori genetici o epigenetici con uno squilibrio nella regolazione della risposta immunitaria porta allo sviluppo di questa malattia. I geni HLA mostrano una forte associazione con la malattia VKH (HLA-DR4, DRB1/DQA1) e Behcet (HLA-B51) in più popolazioni etniche. Gli studi di associazione candidati basati su un’ipotesi di patogenesi hanno posto le basi per la ricerca genetica sull’uveite e hanno identificato un gran numero di geni associati alla malattia VKH o BD, inclusi SUMO4, MCP-1 e CTLA4.

Lo studio sull’associazione a livello di genoma (GWAS) ha fornito un potente strumento per l’analisi a livello di genoma per esplorare la predisposizione genetica per l’uveite e ha rivelato che diversi geni sono associati all’uveite tra cui IL23R / C1orf141, STAT4 e ADO / EGR2. Anche un altro tipo di variante, le cosiddette varianti del numero di copie, nei geni IL17F, IL23A e C4A hanno mostrato un’associazione con l’uveite. Inoltre, fattori epigenetici come la metilazione del DNA e gli ncRNA giocano un ruolo importante nello sviluppo dell’uveite. L’applicazione di nuove tecnologie come il sequenziamento dell’intero esoma e il sequenziamento dell’intero genoma e altre modificazioni epigenetiche come la modifica N6-metil-adenosina (m6A) degli mRNA saranno utili per scoprire nuovi geni di rischio patogeni per l’uveite.

Il contributo del microbiota intestinale

I legami tra il microbiota intestinale e la salute umana lo sono ben consolidati. Studi clinici supportano un’associazione tra i cambiamenti nel microbiota commensale intestinale (alias disbiosi) e malattie autoimmuni umane tra cui artrite reumatoide, spondiloartrite, lupus, T1D, malattia infiammatoria intestinale e sclerosi multipla. La relativa abbondanza di alcuni taxa batterici è stata associata alle malattie nei pazienti e nei corrispondenti modelli animali. Un tale esempio di malattie uveitiche è il modello di ratto transgenico HLA-B27 per la spondiloartrite spontanea, analoga alla spondilite anchilosante umana, che mostrava disbiosi rispetto ai controlli sani.
L’HLA-B27 è associato con l’uveite anteriore acuta, che si verifica nel 30-40%, e i pazienti con spondilite anchilosante hanno disbiosi intestinale. Sebbene un legame tra la malattia infiammatoria intestinale e varie forme di infiammazione oculare, inclusa l’uveite, sia stato a lungo apprezzato, i rapporti che analizzano il microbioma intestinale umano nei pazienti con uveite sono scarsi e le dimensioni della coorte sono limitate. Le malattie studiate includono la sindrome di Behçet, l’uveite idiopatica e l’uveite anteriore acuta.

Uveiti da farmaci

Una serie di farmaci; topici (metipranololo, glucocorticosteroidi, brimonidina e analoghi delle prostaglandine), perioculari, intraoculari (cidofovir, agenti anti-VEGF [ranibizumab, bevacizumab, aflibercept] e triamcinolone acetonide), sistemici (cidofovir, rifabutina, sulfamidici, bifosfonati orali e antibiotici fluorochinoloni) e vaccini (BCG, morbillo, parotite, rosolia, epatite B e varicella) sono stati associati a uveite. I meccanismi alla base dell’uveite indotta da farmaci non sono chiari, ma si suggerisce che sia le reazioni tossiche che quelle infiammatorie abbiano un ruolo.

Classificazione delle uveiti

Le uveiti vengono classificate in base al segmento oculare coinvolto (classificazione anatomica) in:

– uveiti anteriori: l’uveite coinvolge solo la parte anteriore dell’occhio

– uveiti intermedie: l’uveite coinvolge il segmento intermedio o pars plana dell’occhio. In questo gruppo rientrano le pars planiti

– uveiti posteriori: l’uveite coinvolge il segmento posteriore dell’occhio. In questo gruppo rientrano le vitreiti, retiniti, coroiditi, vasculiti retiniche.

– Panuveiti: l’uveite coinvolge sia la parte anteriore che posteriore dell’occhio.

Altre caratteristiche dell’uveite che permettono di meglio classificare l’infiammazione sono:
– Uveite granulomatosa

– Uveite non granulomatosa

A seconda del decorso dell’uveite si distinguono le forme di uveite acuta, uveite recidivante e d uveite cronica.

Quali sono i sintomi dell’uveite?

L’uveite può colpire uno o due occhi, simultaneamente oppure in tempi diversi. L’infiammazione all’interno dell’occhio può colpire tutte le strutture oculari e quindi i sintomi dell’uveite dipendono da quale parte è stata colpita dall’infiammazione. I sintomi più frequenti sono:

– dolore

– occhio rosso

– fastidio alla luce (fotofobia)

– visione di puntini neri (miodesopsie)

– calo visivo (più o meno grave)

Iter diagnostico e terapeutico

In un paziente affetto da uveite è importante fare una diagnosi precisa e capire quale sia la causa dell’uveite. La diagnosi di uveite si compone di diverse fasi che vanno eseguite nel modo più preciso possibile da un medico esperto di uveiti.

Le fasi della diagnosi si possono così schematizzare:

– capire se l’uveite è localizzata solo all’occhio (forme isolate oculari) oppure se si associa ad una malattia sistemica generale. Per questo motivo è importante rilevare la presenza di eventuali segni o sintomi che possano far pensare ad una patologia sistemica

– capire se l’uveite è una forma infettiva o non infettiva

– richiedere degli esami del sangue mirati per escludere malattie infettive o autoimmuni

– richiedere degli esami strumentali per escludere malattie associate all’uveite (come ad esempio la TAC del torace, la risonanza dell’encefalo etc.)

– capire se l’uveite coinvolge solo la parte anteriore dell’occhio o anche la parte intermedia e posteriore (classificazione dell’uveite)

– richiedere degli esami strumentali oculistici (fluorangiografia, OCT) per capire se l’uveite ha causato delle complicanze a livello della parte posteriore dell’occhio

– capire se l’uveite è in fase attiva o inattiva. In questi casi si può indagare sui markers immunitari nel sangue come: anticorpi anticentromero, ANCA, anti-dsDNA, anti-istone, fattore reumatoide, lisozima e fattore C3 del complemento)

– capire quale è il tipo di trattamento più adeguato per il paziente (terapia solo locale o sistemica; terapia con cortisone, immunosoppressori, biologici o terapia con farmaci specifici tipo antibiotici o antivirali). Questo perché l’eziologia riconosce molte cause; se, ad esempio, la causa è la presenza di una sindrome autoimmune, si dovrà ricorrere a corticosteroidi o immunosoppressori. Per approfondimenti si rimanda alle singole entità citate nella sezione MALATTIE del presente sito.

La collaborazione clinica

Nel caso in cui l’uveite sia associata ad una malattia generale di tipo infettivo, autoimmune o tumorale è importante che l’oculista specialista in uveiti collabori molto strettamente con altri specialisti che possono aiutare a fare una diagnosi corretta e a gestire la terapia medica. Gli specialisti con cui l’oculista collabora più frequentemente sono:

– reumatologo

– reumatologo pediatra

– infettivologo

– neurologo

– dermatologo

– gastroenterologo

– oncologo

Complicanze

Le complicanze dell’uveite dipendono dal tipo di uveite e da quale segmento oculare e’ interessato dall’infiammazione. Le complicanze dell’uveite possono portare ad un calo visivo temporaneo o permanente. Le più frequenti complicanze del paziente con uveite sono:

– la cataratta (opacizzazione del cristallino)

– il glaucoma (rialzo della pressione intra-oculare che può portare a danno permanente del nervo ottico)

– l’edema maculare (accumulo di liquido infiammatorio nella regione centrale della retina detta macula)

– le sinechie (aderenze tra iride e cristallino)

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD; specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Robinson PC et al. Arthritis Rheumatol. 2015; 67:140–51.

Varkey JB et al. New Engl J Med. 2015; 372:2423–27. 

Petrushkin H et al. Br J Ophthalm 2015; 99(12):1591–93.

Agrawal R, Iyer J et al. Indian J Ophthalm 2014; 62:74–81.

Jabs DA, Busingye J. Am J Ophthalmol. 2013; 156:228–36. 

Ruutu M, Thomas G et al. Arthritis Rheum. 2012; 64:2211. 

Kezic JM, Davey MP et al. Arthritis Rheum. 2011; 64:762. 

Angioi K et al: Ocul Immunol Inflamm, 2011; 19(2):132–34.

London NJ et al. Int Ophthalmol Clin, 2010; 50(2):1–17.

Gündüz E et al. Rheumatol Int, 2008; 28(6):613–14.

Hogan AC et al. Ophthalmology. 2007; 114(5):1000–1006.

Jabs DA et al. Am J Ophthalmol, 2005; 140:509–16.

Thorne JE et al. Ophthalmology. 2005; 112(8):1472–1477.

Bodaghi B, Cassoux N et al. Medicine, 2001; 80:263–70.

Mercanti A et al. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79:64–68.

Biziorek B et al. Ann Agric Environ Med 2001; 8(2):241–43.

Jabs DA, et al. Am J Ophthalmol. 2000; 130 (4):492–513.

Levecq L et al. Bull Soc Belge Ophtalm 1999; 273:9–14.

Pivetti-Pezzi P et al. Ophthalmologica, 1996; 10:234–38.

Suttorp-Schulten MS et al. Br J Ophthalm 1996; 80(9):844.

Bloch-Michel E et al. Am J Ophthalmol 1987; 103:234–35.

Ten Doesschate J. Doc Ophthalmol 1982; 52:279–85.

Nussenblatt RB. Internat Ophthalmol. 1990; 14:303–308. 

Rosenbaum JT et al. Int Ophthalmol Clin 1990; 30:238–43. 

Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

ARTICOLI PIU' LETTI