Anemia aplastica

Introduzione

L’anemia aplastica è una malattia rara caratterizzata da una produzione inadeguata di cellule del sangue da parte del midollo osseo. Il midollo osseo è un tessuto spugnoso all’interno delle ossa, dove vengono sintetizzati tutti i globuli rossi (globuli rossi, piastrine e globuli bianchi). I globuli rossi sono importanti per fornire ossigeno ad altre cellule del corpo, mentre i globuli bianchi combattono le infezioni e le piastrine aiutano nella coagulazione del sangue. L’anemia aplastica si sviluppa quando il midollo osseo è danneggiato e non può più sintetizzare abbastanza cellule staminali. Le cellule staminali sono cellule che danno origine ad altre cellule del sangue. L’anemia aplastica può essere acuta o cronica e può svilupparsi a qualsiasi età. Tende ad essere più comune nei giovani, tuttavia. L’anemia aplastica aumenta il rischio di leucemia e altri disturbi del sangue. Se non trattata, l’anemia aplastica può portare a gravi conseguenze come l’aritmia e l’insufficienza cardiaca.

Cause riconosciute

Per la maggior parte dei casi di anemia aplastica, la causa non è nota. Tuttavia, ci sono diverse cause che sono state identificate come fattori causali in alcuni pazienti. In alcuni casi, una reazione autoimmune, in cui il sistema immunitario attacca i propri tessuti e organi, è ritenuta responsabile del danno del midollo osseo. Le cellule T del sistema immunitario attaccano le cellule staminali ematopoietiche e le distruggono; questo sopprime la produzione di cellule del sangue e il successivo processo di divisione cellulare. Le forme ereditarie di anemia aplastica sono causate da fattori genetici e di solito si osservano nella prima decade di vita. L’anemia di Fanconi è il termine usato per specificare le forme ereditarie di anemia aplastica. Ci sono almeno otto forme causate da mutazioni genetiche diverse, per lo più a carico di proteine che riparano il DNA.

La chemioterapia e le radiazioni sono comunemente usate nel cancro per distruggere le cellule tumorali; tuttavia, possono anche danneggiare le cellule sane, come le cellule del sangue nel midollo osseo. I più attivi sono gli agenti alchilanti (Cytoxan, Natulan, Carmustine e simili) che possono indurre danni agli acidi nucleici e innescare mutazioni del DNA. Alcuni farmaci per l’artrite (indometacina, fenilbutazone) e antibiotici possono anche causare anemia aplastica, sebbene il rischio con tali farmaci sia molto basso. Incriminati per tale probabilità sono stati il ​​cloramfenicolo e il cotrimoxazolo. L’esposizione a pesticidi, insetticidi e alcuni virus è stata anche collegata all’anemia aplastica. L’anemia aplastica può anche essere associata alla gravidanza; tuttavia, questa forma di anemia è auto-limitata e termina con il parto.

In certi casi il rischio può essere professionale. Coloro che lavorano nel ramo petrolchimico, industriale, delle vernici, dei solventi e simili possono venire esposti a solventi che possono danneggiare il midollo osseo. Un composto riconosciuto fattore inducente anemia aplastica è il benzene, idrocarburo aromatico precursore di una miriade di composti chimici di uso comune. Il benzene non è tossico di per sé per il midollo osseo, ma viene metabolizzato a intermedi reattivi da enzimi del fegato e dentro il midollo stesso (mono-ossigenasi, reduttasi). In tal modo può reagire con le proteine ed il DNA, e sono questi che sono stati accusati di causare l’anemia aplastica e poi la trasformazione in leucemia mieloide o mieloma multiplo. Anche solventi nitro-alchilici e contenenti cloro possono predisporre a lesioni delle cellule midollari nell’uomo.

Cause sotto indagine medica: l’inflammaging.

Il processo di “inflamm-aging” si riferisce a un’infiammazione cronica, di basso grado e sterile che si sviluppa nei tessuti ematopoietici con l’età avanzata. Ciò porta nei pazienti all’aumento dell’attività dell’immunità innata e alla diminuzione dell’immunità acquisita. L’inflammaging è una conseguenza del turnover cellulare e dello stress cellulare cronico (ossidativo) in assenza di infezione, ed è guidato da mediatori pro-infiammatori tra cui TNF-α e IL-6 che fanno parte del fenotipo secretorio associato alla senescenza (SASP). Inoltre nella patogenesi dell’inflammaging sono coinvolte diverse molecole di pattern molecolari (DAMP) associate al pericolo tra cui ATP extracellulare, DNA e proteine ossidati e proteine ​​aggregate rilasciate dalle cellule danneggiate.

Tutti questi DAMP portano all’attivazione dell’inflammasoma NLRP3 attraverso i recettori della tolleranza o Toll (TLR1 – TLR9) che guidano il processo di infiammazione in tutti i tessuti compreso il midollo osseo. L’attivazione dell’inflammasoma porta al rilascio dalle cellule dell’immunità innata di due interleuchine pro-infiammatorie IL-1β e IL-1. Mentre, come dimostrato, la segnalazione di IL-1β riduce la secrezione di eritropoietina nel rene, IL-18 induce l’espressione dell’interferone gamma (IFN-γ), che insieme all’IL-1α inibisce sinergicamente la formazione di colonie midollari di precursori dei globuli rossi. Questo aumento del livello basale di infiammazione può portare a un aumento del rischio di emopoiesi clonale.

Sintomatologia

I sintomi caratteristici dell’anemia aplastica comprendono anemia (a causa della mancanza di globuli rossi), infezioni (a causa della mancanza di globuli bianchi) e sanguinamento incontrollato o lividi (a causa della mancanza di piastrine). In alcuni casi, la persona interessata è asintomatica e la condizione viene rilevata durante un esame del sangue di routine. L’anemia aplastica rende la persona affetta anemica a causa della diminuzione dei livelli di globuli rossi. Porta anche a sanguinamento incontrollato e rende la persona molto incline alle infezioni. Il sanguinamento incontrollato è causato da piastrine basse, mentre la maggiore suscettibilità alle infezioni è causata da globuli bianchi bassi. Si osservano comunemente affaticamento, vertigini, respiro corto, frequenza cardiaca irregolare, pelle pallida, eruzione cutanea e mal di testa.

Diagnostica clinica

Gli esami del sangue e di laboratorio vengono utilizzati per rilevare l’anemia aplastica. L’aspirazione e la biopsia del midollo osseo possono anche essere condotte per confermare la diagnosi. In questa procedura, un ago viene inserito attraverso un osso per rimuovere una piccola quantità di tessuto midollare. Il tessuto viene quindi esaminato al microscopio per determinare l’eventuale presenza di anomalie nella struttura del midollo osseo e nella mancanza di cellule staminali. Sono disponibili anche tests per markers citologici di mutazione genetica, soprattutto per rilevare la presenza della mutazione JAK2 V617F. In questa anomalia genica il gene della proteina JAK2, necessaria alle cellule midollari per duplicarsi, subisce la sostituzione di un aminoacido con un altro: la proteina risulta libera da freni regolatori e stimola continuamente la replicazione cellulare, fino a sregolarsi verso un comportamento tumorale. In pratica diventa un oncogene.

Diagnosi differenziale

L’anemia aplastica può coesistere con emoglobinuria parossistica notturna (EPN) o sindromi mielodisplastiche (MDS; vedere MIELODISPLASIA nella sezione MALATTIE di questo sito). Questa relazione può diventare evidente quando si osserva che un paziente con AA presenta emolisi o trombosi o quando la EPN si trasforma in insufficienza del midollo osseo. Si ritiene che le cellule del sangue anormali inizino una risposta immunitaria che danneggia le cellule staminali ematopoietiche e altri precursori ematopoietici. Ecco perché la malattia può in parte giovare di farmaci immunosoppressori. La diagnosi differenziale comprende anche altre cause di pancitopenia, come anemia megaloblastica, infiltrazione del midollo osseo (mielofibrosi), vari tipi di cancro, ipersplenismo (eccessiva attivazione della milza) e leucemia mieloide acuta (LMA).

Trattamento e gestione

La gestione dell’anemia aplastica comporta la rimozione della causa sottostante. L’anemia aplastica può essere trattata le trasfusioni di sangue, farmaci immunosoppressori o il trapianto di midollo osseo.

Trasfusioni di sangue: le trasfusioni di piastrine aiutano a ridurre il rischio di emorragia e vengono quindi eseguite per prime. Le trasfusioni di globuli rossi aiutano a ridurre l’affaticamento e la mancanza di respiro associati all’anemia aplastica. Le trasfusioni di globuli bianchi forniscono ai pazienti cellule che combattono le infezioni, mentre i loro sistemi immunitari sono deboli a causa della mancanza di produzione di globuli bianchi. Il processo fornisce un sollievo temporaneo e raramente porta a un recupero a lungo termine. Sebbene le trasfusioni di sangue siano generalmente sicure, alcuni pazienti possono manifestare febbre, infezioni o reazioni allergiche.

Terapia chelante: i pazienti con anemia aplastica che ricevono più trasfusioni di globuli rossi sono a rischio di sovraccarico di ferro e danni agli organi associati. La trasfusione di un’unità di concentrato di globuli rossi fornisce circa 150-200 mg di ferro, mentre la perdita fisiologica giornaliera è di circa 1,5 mg. Sintomi di accumulo di ferro (emocromatosi secondaria) possono verificarsi dopo la trasfusione di 10-20 unità di concentrato di globuli rossi. Secondo i principi generalmente accettati, il trattamento chelante è necessario se la concentrazione di ferritina è compresa tra 1.000 e 1.500 μg/L. Il farmaco più comunemente usato è la deferoxamina (Desferal), somministrata a una dose iniziale di circa 40 mg / kg / 24 h in a lungo termine (almeno 10 h) per via sottocutanea o endovenosa per 5 giorni alla settimana.

Trapianto di midollo osseo: nel trapianto di midollo osseo, il midollo osseo della persona colpita viene distrutto con radiazioni o droghe e sostituito con midollo osseo da un donatore compatibile. I donatori sono generalmente membri della famiglia, come i fratelli. I pazienti di età inferiore ai 40 anni ottengono i migliori risultati e le percentuali di successo diminuiscono significativamente nei pazienti di età superiore ai 40 anni. In caso di successo, il trapianto di midollo osseo può essere curativo per l’anemia aplastica e le ricadute si verificano raramente. Tuttavia, ci sono possibilità di sviluppare sterilità e perdita di capelli. Con questa procedura intensiva possono verificarsi gravi complicazioni immunitarie e infezioni.

Farmaci immunosoppressori: può essere eseguito il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che utilizza cellule staminali dal sangue circolante; tuttavia, non è adatto a determinati pazienti a causa dell’età avanzata, comorbidità o mancanza di un donatore adatto. In tali pazienti, i farmaci immunosoppressori come la ciclosporina e la globulina anti-timocita possono aiutare a ripristinare la produzione di cellule del sangue. Tuttavia, non è una cura definitiva. In circa la metà dei pazienti si verificano recidive. I nuovi inibitori della mutazione di JAK2 quando presente (Jakavi) servono a gestire la situazione conferire una certa protezione dallo sviluppare una leucemia. In alcuni pazienti, può anche portare ad altri disturbi che formano il sangue o al cancro. Gli effetti collaterali correlati a questi farmaci immunosoppressori comprendono ipertensione, febbre e problemi epatici o renali.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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