Spondilite anchilosante: analisi a confronto di terapia biologica e FANS

La spondilite anchilosante (AS) è una malattia infiammatoria cronica che può essere classificata come malattia assiale o non assiale (periferica), secondo cui le articolazioni del loro corpo sono interessate. Nel tempo, le articolazioni possono danneggiarsi, un processo denominato progressione radiografica o strutturale. I FANS sono la terapia di prima linea; se i pazienti hanno una scarsa risposta, controindicazioni o intolleranza ai FANS, possono essere somministrati inibitori del TNF-alfa. L’attuale pratica di trattamento si basa sul sollievo sintomatico, tuttavia esiste anche qualche evidenza che i FANS rallentano la progressione radiografica se assunti in modo continuo. Le prove per l’impatto degli inibitori del TNF (TNFi) sulla progressione radiografica non sono chiare, nonostante la loro buona efficacia clinica. Molti pazienti interrompono i FANS quando vengono immessi sul biologico a causa del buon controllo dei sintomi. I risultati di uno studio di coorte del 2018 hanno mostrato che, in pazienti con spondilite anchilosante che assumono anticorpi monoclonali anti-TNF, l’aggiunta di FANS era associata ad una progressione radiografica significativamente inferiore in un modo dose-correlato a quattro anni.

Guardando i FANS specifici, il celecoxib in combinazione con l’uso dei TNFi (meglio conosciuti come terapia biologica) è stato associato alla maggiore riduzione della progressione radiografica, che è stata significativa a due e quattro anni. La progressione radiografica, invero, ha un impatto importante sulla mobilità dei pazienti, oltre che sul loro benessere generale e sulla vita di tutti i giorni. I risultati di questa ricerca supportano un potenziale effetto modificante della malattia in pazienti con spondilite anchilosante che assumono terapie attuali. Questo studio prospettico di coorte ha incluso 519 pazienti con AS che hanno soddisfatto i criteri di almeno quattro anni di follow up clinico e radiografico. L’età media dei partecipanti era di 41,4 anni con una durata media dei sintomi di 16,8 anni, i tre quarti erano di sesso maschile. I FANS sono stati utilizzati nel 66% dei pazienti, mentre gli inibitori del TNF sono stati utilizzati nel 46% dei pazienti.1 Dopo le misure di base, sono stati raccolti i dati clinici e sui farmaci ogni sei mesi e le radiografie eseguite ogni due anni. Nei pazienti che eseguivano TNFi, l’aggiunta dei FANS era associata a una minore progressione radiografica in un modo dose-dipendente a quattro anni.

La differenza media tra l’uso di TNFi e non a quattro anni, non era significativa per chi assumeva nessun FANS, ma comunque molto significativa (p <0,001) per chi faceva basso o alto consumo di FANS. Quando sono stati esaminati gli effetti specifici dei FANS, l’associazione celecoxib – infliximab era quella che si opponeva meglio alla progressione radiografica. Questo è stato significativo sia a due che a quattro anni dal trattamento. E’ probabile che l’associazione sia migliore delle terapie singole, sia per il diverso bersaglio aggredito sia per l’impiego di dosaggi minori per entrambe le categorie di farmaci. Il che evita molti effetti collaterali di entrambi ed una migliore qualità di vita per i pazienti. Adesso si sa, inoltre, che il sesso e la concomitanza con altre terapie può influire sull’efficacia della terapia biologica stessa, incluso il rischio di infezioni secondarie. Secondo due studi italiani, l’appartenenza al sesso maschile e l’uso di steroidi antiflogistici è altamente predittivo per la comparsa di infezioni secondarie. Al contrario l’appartenenza al sesso femminile si correla con una prevalente maggiore resistenza alla terapia biologica stessa.

Lo scorso Dicembre sono stati pubblicati i risultati di un trial clinico preliminare sull’efficacia degli inibitori delle kinasi Janus (JAKs) sulla progressione radiografica della forma assiale della AS. L’upadacitinib è un inibitore selettivo della proteina JAK1, coinvolta nella risposta immunitaria per la sintesi delle citochine infiammatorie (come la IL-6 e lo stesso TNF-alfa). Nel trial clinico, durato 11 mesi, a 180 pazienti con spondilite anchilosante sono stati dati 15mg al giorno del farmaco, ad altrettanti pazienti il corrispettivo placebo. Oltre il 66% dei pazienti che avevano assunto il farmaco hanno avuto ottime risposte ed effetti collaterali molto contenuti. Nessuno ha sviluppato setticemia, infezioni erpetiche o ci sono stati decessi inattesi. L’effetto terapeutico è stato maggiore nei pazienti che non avevano avuto risposta precedente ai FANS. Riguardo a questi ultimi, c’è addirittura l’ipotesi di utilizzarli non come farmaci di attacco antinfiammatorio, bensì come agenti modificanti della malattia (DMARDs), al pari dell’artrite reumatoide dove si utilizzano la clorochina, il leflunomide e la sulfasalazina.

L’ipotesi deve ancora essere testata, soprattutto in vista che i FANS hanno notoriamente un effetto negativo sul rimodellamento osseo, potenzialmente in grado di condurre all’osteopenia. Si dovrà inoltre indagare sul paragone di efficacia fra FANS classici e DMARDs, a parità di dose efficace per l’effetto ipotizzato. 

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

van der Heijde D et al. Lancet. 2019 Dec 7; 394:2108-17. 

Bridgewood C et al. Curr Opin Rheumatol. 2018 Jun 9.

Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2018 Jan; 77(1):3-17. 

Lubrano L et al. J Rheumatol. 2018 Feb; 45(2):195-201

Informazioni su Dott. Gianfrancesco Cormaci 2490 Articoli
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it