Vitiligine: alla ricerca delle sue origini e le evoluzioni della cura, senza dimenticare la gestione personale

Introduzione

La vitiligine è una malattia depigmentante della pelle, caratterizzata dalla perdita selettiva di melanociti, che a sua volta porta alla diluizione del pigmento nelle aree interessate della pelle. La lesione caratteristica è una macula totalmente amelanotica, non calcarea, bianco-gessosa con margini distinti. Sono stati compiuti notevoli progressi recenti nella nostra comprensione della patogenesi della vitiligine, che ora è chiaramente classificata come malattia autoimmune, associata a fattori genetici e ambientali insieme a stress metabolici, ossidativi e al distacco cellulare. La vitiligine non dovrebbe essere liquidata come una malattia cosmetica o insignificante, poiché i suoi effetti possono essere psicologicamente devastanti, spesso con un carico considerevole sulla vita quotidiana. Nel 2011, un consenso internazionale ha classificato la vitiligine in due forme principali: vitiligine non segmentale (NSV) e vitiligine segmentale (SV). Il termine vitiligine è stato definito per designare tutte le forme di NSV (comprese varianti acrofacciali, mucose, generalizzate, universali, miste e rare). Distinguere la SV da altri tipi di vitiligine è stata una delle decisioni più importanti del consenso, principalmente a causa delle sue implicazioni prognostiche.

Epidemiologia

La vitiligine è il disturbo depigmentante più comune della pelle, con una prevalenza stimata dello 0,5–2% della popolazione sia negli adulti che nei bambini di tutto il mondo. Una delle prime e più grandi indagini epidemiologiche che siano state segnalate è stata condotta sull’isola di Bornholm, in Danimarca, nel 1977, dove la vitiligine ha interessato lo 0,38% della popolazione. La vitiligine colpisce gruppi etnici e persone di tutti i tipi di pelle senza predilezione. Tuttavia, sembrano esserci grandi differenze geografiche. Ad esempio, uno studio nella provincia cinese dello Shaanxi ha riportato una prevalenza dello 0,093%, mentre le regioni dell’India avevano tassi dell’8,8%. Questo alto valore potrebbe essere dovuto all’inclusione di casi con depigmentazione chimica e tossica. Un’ampia revisione approfondita dei dati sulla prevalenza di oltre 50 studi in tutto il mondo ha dimostrato che la prevalenza della vitiligine varia da un minimo dello 0,06% ad un massimo del 2,28%. Una meta-analisi che ha valutato la prevalenza della vitiligine che ha incluso un totale di 103 studi ha rilevato che la prevalenza aggregata della vitiligine da 82 studi basati sulla popolazione o sulla comunità era dello 0,2% e da 22 studi ospedalieri sull’1,8%. I maschi e le femmine sono ugualmente colpiti, sebbene le donne e le ragazze spesso chiedano una consultazione più frequentemente, probabilmente a causa del maggiore impatto sociale negativo rispetto a uomini e ragazzi. L’NSV si sviluppa a tutte le età ma di solito si verifica nei giovani di età compresa tra 10 e 30 anni. Il 25% dei pazienti con vitiligine sviluppa la malattia prima dei 10 anni, quasi la metà dei pazienti con vitiligine sviluppa la malattia prima dei 20 anni e circa il 70-80% prima dei 30 anni.

Patogenesi

Sono stati proposti molteplici meccanismi per la distruzione dei melanociti in vitiligine. Questi includono risposte genetiche, autoimmuni, stress ossidativo, generazione di mediatori infiammatori e meccanismi di distacco dei melanociti. Sia le braccia innate che quelle adattive del sistema immunitario sembrano essere coinvolte. Nessuna di queste teorie proposte è di per sé sufficiente per spiegare i diversi fenotipi della vitiligine e il contributo complessivo di ciascuno di questi processi è ancora in discussione, sebbene ora vi sia consenso sulla natura autoimmune della vitiligine. Diversi meccanismi potrebbero essere coinvolti nella progressiva perdita di melanociti e consistono nell’attacco immunitario o nella degenerazione e distacco cellulare. La “teoria della convergenza” o “teoria integrata” suggerisce che meccanismi multipli possono lavorare congiuntamente in vitiligine per contribuire alla distruzione dei melanociti, portando infine allo stesso risultato clinico. Si ritiene che NSV e SV abbiano meccanismi patogenetici sottostanti distinti a causa delle loro diverse presentazioni cliniche, con l’ipotesi neuronale o il mosaicismo somatico favorito per la forma segmentale. Tuttavia, prove più recenti indicano una patogenesi infiammatoria sovrapposta sia per SV che per NSV. Entrambi sembrano implicare un processo a più fasi, che prevede il rilascio iniziale di citochine proinfiammatorie e neuropeptidi provocati da lesioni esterne o interne, con conseguente dilatazione vascolare e risposta immunitaria. Alcuni autori hanno suggerito che il sistema nervoso contribuisce alla patogenesi della vitiligine, indicata come “ipotesi neurale”.

Il ruolo della genetica

Forti evidenze di numerosi studi indicano l’importanza dei fattori genetici nello sviluppo della vitiligine, sebbene sia chiaro che queste influenze sono complesse. Studi epidemiologici hanno dimostrato che la vitiligine tende ad aggregarsi nelle famiglie; tuttavia, il rischio genetico non è assoluto. Circa il 20% dei pazienti con vitiligine ha almeno 1 parente di primo grado con vitiligine e il rischio relativo di vitiligine per i parenti di primo grado è aumentato di 7-10 volte. I gemelli monozigoti hanno un tasso di concordanza del 23%, il che evidenzia l’importanza di ulteriori fattori ambientali nello sviluppo della vitiligine. Studi di associazione su larga scala su tutto il genoma condotti su bianchi di origine europea e in cinese hanno rivelato quasi 50 diversi loci genetici che conferiscono un rischio di vitiligine. Sono stati identificati numerosi geni corrispondenti corrispondenti. Diversi loci sono componenti del sistema immunitario innato e adattivo e sono condivisi con altri disturbi autoimmuni, come la malattia della tiroide, il diabete di tipo 1 e l’artrite reumatoide. La tirosinasi, codificata dal gene TYR, è un enzima che avvia la biosintesi della melanina ed è un importante autoantigene nella vitiligine generalizzata. Uno studio di associazione su tutto il genoma ha scoperto una variante di suscettibilità per NSV in TYR nei bianchi europei. Un altro gene associato è il gene NALP1 sul cromosoma 17p13, che è un regolatore del sistema immunitario innato. È stato collegato alla malattia autoimmune multipla associata alla vitiligine, a un gruppo di malattie tra cui varie combinazioni di vitiligine, malattia autoimmune della tiroide e altre sindromi autoinfiammatorie. Infine, la vitiligine è stata collegata a XBP1P1 è stata associata alla vitiligine. Questa proteina svolge un ruolo fondamentale nel mitigare la risposta proteica spiegata e nel guidare l’infiammazione indotta dallo stress in vivo.

Lo stress ossidativo

La ricerca sulla patogenesi della vitiligine suggerisce che lo stress ossidativo può essere l’evento iniziale nella distruzione dei melanociti. In effetti, i melanociti di pazienti con vitiligine sono risultati più suscettibili allo stress ossidativo rispetto a quelli di individui non affetti e sono più difficili da coltivare ex vivo rispetto a quelli di controlli sani. È stato suggerito che questo squilibrio tra pro-ossidanti e antiossidanti nella vitiligine è responsabile della maggiore sensibilità dei melanociti agli stimoli pro-ossidanti esterni. Stimoli sia endogeni che esogeni possono potenzialmente generare ROS nella vitiligine. La produzione della melanina stessa è tossica per i melanociti. La melanogenesi è un processo che consuma energia eseguito dai melanociti, che genera uno stato pro-ossidante nella pelle. I mitocondri sembrano essere l’induttore chiave della ROS e i pazienti con vitiligine hanno un’alterata funzionalità mitocondriale.

Diagnosi clinica

La diagnosi di vitiligine è generalmente semplice, fatta clinicamente sulla base della scoperta di macule acquisite, amelanotiche, non scaglie, bianco-gessose con margini distinti in una distribuzione tipica: periorificiale, labbra e punte delle estremità distali, pene, segmentale e aree di attrito. La diagnosi di vitiligine di solito non richiede test di laboratorio di conferma. Una biopsia cutanea o altri test non sono necessari se non per escludere altri disturbi. La diagnosi di vitiligine può essere facilitata dall’uso di una lampada a ultravioletti di Wood. Sotto questo dispositivo, le lesioni della vitiligine emettono una brillante fluorescenza blu-bianca e appaiono nettamente delimitate.

Trattamento e gestione

Il trattamento della vitiligine è ancora una delle sfide dermatologiche più difficili. Un passo importante nella gestione della vitiligine è innanzitutto riconoscere che non si tratta semplicemente di una malattia estetica e che sono disponibili trattamenti sicuri ed efficaci. Questi trattamenti comprendono fototerapia, immunosoppressori topici e sistemici e tecniche chirurgiche, che insieme possono aiutare a fermare la malattia, stabilizzare le lesioni depigmentate e stimolare la ripigmentazione. La scelta del trattamento dipende da diversi fattori tra cui: il sottotipo della malattia, l’estensione, la distribuzione e l’attività della malattia, nonché l’età, il fototipo del paziente, l’effetto sulla qualità della vita e la motivazione del trattamento. Il trattamento per almeno 2-3 mesi è necessario per determinare l’efficacia del trattamento. La terapia a base di luce UV è il trattamento più comune per la vitiligine e, se combinato con una terapia aggiuntiva, è associato a un risultato migliore. La gestione richiede un approccio terapeutico personalizzato in base al quale i pazienti devono sempre essere consultati, poiché la maggior parte delle opzioni terapeutiche richiede tempo e richiede un follow-up a lungo termine. Dovrebbero essere offerti consigli sul mimetismo cosmetico da parte di un estetista o di un’infermiera specializzata e possono essere utili per i pazienti con vitiligine che colpiscono le aree esposte. Questi includono cosmetici a base di fondotinta e prodotti autoabbronzanti contenenti diidrossiacetone che fornisce un colore duraturo fino a diversi giorni.

Steroidi e inibitori della calcineurina

I corticosteroidi topici (TCS) sono stati usati dagli anni ’50 per i loro effetti antinfiammatori e immunomodulanti. I glucocorticoidi usati sono quelli di betametasone, desametasone e mometasone. Non ci sono studi che valutano la durata ottimale del trattamento con TCS. Alcuni autori suggeriscono la sua applicazione su base giornaliera per 2-3 mesi, mentre altri suggeriscono uno schema discontinuo (una volta al giorno per 15 giorni al mese per 6 mesi). Per le forme limitate di vitiligine, sia il TCS che gli inibitori topici della calcineurina (TCI), come il tacrolimus ed il pimecrolimus, sono ora ampiamente utilizzati come trattamenti di prima linea. Questi farmaci vengono generalmente applicati due volte al giorno e considerati abbastanza sicuri.

Farmaci emergenti

Afamelanotide, un analogo sintetico potente e di lunga durata dell’ormone α-melanocita-stimolante, ha dimostrato di essere sinergico con la promozione della ripigmentazione. Il bimatoprost, un analogo sintetico della prostaglandina F2α approvato per il trattamento topico del glaucoma, è stato mostrato in un RCT per fornire una maggiore ripigmentazione rispetto al trattamento con mometasone. Gli inibitori delle JAKs hanno mostrato risultati promettenti nel trattamento della vitiligine. Ruxolitinib (Jakavi) è un inibitore JAK1 e JAK2 che può essere apparentemente usato per almeno 36 settimane, con effetti collaterali limitati prevalentemente alla tossicità sul fegato.

Qualità di vita

I pazienti con vitiligine hanno spesso diversi problemi psicologici, come depressione, ansia e vergogna, che possono tradursi in bassa autostima e isolamento sociale. Una recente meta-analisi ha scoperto che una serie di esiti psicologici sono comuni nelle persone con vitiligine, tra cui depressione e ansia, e altre due meta-analisi hanno confermato che la prevalenza della depressione è elevata nei pazienti con vitiligine. Questi pazienti presentano un carico significativo correlato alla malattia e uno stress auto-percepito, indipendentemente dal fototipo. La vitiligine ha effetti negativi sulla vita sessuale. I pazienti affetti da vitiligine riferiscono di non ricevere abbastanza supporto dai loro medici, amici e familiari. I pazienti con vitiligine subiscono discriminazioni poiché molte persone hanno paura o si sentono a disagio con altre che hanno la vitiligine. L’inizio della vitiligine nell’adolescenza è un fattore di rischio per una cattiva qualità della vita. La vitiligine che si verifica durante l’infanzia può avere un impatto duraturo sull’autostima dell’individuo e può essere associata a trauma psicologico con impatto negativo sulla salute mentale del bimbo.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Informazioni su Dott. Gianfrancesco Cormaci 2450 Articoli
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it
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