Il problema delle malattie endocrine in gravidanza
I disturbi endocrini e il loro trattamento durante la gravidanza rappresentano un argomento importante per medici, endocrinologi, ostetrici, ginecologi e altre specialità mediche coinvolte, a causa del loro potenziale impatto sulla gravidanza e sullo sviluppo fetale. La fisiologia endocrina per la madre e il feto è costantemente cambiata durante la gravidanza e compaiono molti eventi endocrini, in parte spiegati dallo sviluppo dell’unità materno-fetale nella placenta, una ghiandola temporanea. Sia la madre che il feto si adattano utilizzando meccanismi unici, a questo sviluppo durante la gravidanza, compresi i cambiamenti del sistema endocrino nella madre e nel feto, nonché i relativi cambiamenti di feedback. Inizialmente, la funzione endocrina del feto dipende totalmente dalla madre perché la maggior parte delle ghiandole endocrine inizia la produzione ormonale nel secondo trimestre di gravidanza. Successivamente, il feto è meno dipendente dalla funzione endocrina materna, ma le ghiandole fetali si sviluppano continuamente sia in funzione che in morfologia fino alla nascita.
Le situazioni cliniche che richiedono un trattamento endocrino durante la gravidanza sono correlate a due diverse condizioni: continuare il trattamento per un disturbo cronico diagnosticato prima della gravidanza o per il trattamento di sintomi o disturbi di nuova diagnosi durante la gravidanza. Il trattamento farmacologico durante la gravidanza espone la madre e il feto a effetti avversi e potenziali rischi, che dipendono dall’età esteriore. Nelle prime due settimane di gravidanza, l’embrione è sotto la legge del “tutto o niente”, il che significa che un farmaco potrebbe scatenare la morte embrionale o non ha alcuna influenza sul futuro sviluppo della gravidanza. Nelle successive otto settimane fino alla fine del primo trimestre (il cosiddetto periodo di organogenesi maggiore e minore) si verificano differenziazione cellulare e organogenesi. Qualsiasi farmaco somministrato durante questo periodo deve essere verificato per quanto riguarda il potenziale rischio teratogeno ed essere libero da causare malformazioni congenite. Nel secondo e terzo trimestre, i farmaci potrebbero indurre tossicità fetale, soprattutto a livello del sistema nervoso centrale.
Gestione dell’ipertiroidismo in gravidanza
L’ipertiroidismo in gravidanza ha una prevalenza di circa 0,1-0,4%. Ipertiroidismo non trattato o insufficientemente controllato aumenta il rischio di complicanze in gravidanza: aborto, parto prematuro, preeclampsia, ematomi retroplacentali e anche insufficienza cardiaca materna. Ipertiroidismo grave non controllato può causare disturbi cardiovascolari fetali come tachicardia, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca e idrope fetali. È anche associato a complicazioni mortali fetali, come morte alla nascita e difficoltà respiratoria acuta. L’obiettivo del trattamento è normalizzare la funzione tiroidea con una quantità minima di farmaci antitiroidei. Tutte le classi di farmaci antitiroidei attraversano la placenta in piccole quantità, ma ci sono poche possibilità di produrre ipotiroidismo fetale. I pazienti devono essere costantemente monitorati e la quantità di farmaco somministrato deve essere regolata per mantenere la tiroxina libera (FT4) al limite superiore dell’intervallo di riferimento. I farmaci antitiroidei come il metimazolo e il carbimazolo sono i principali agenti farmacologici nel trattamento della malattia di Graves nelle donne in gravidanza. Sebbene entrambe le cure farmacologiche siano efficaci nel trattamento dell’ipertiroidismo, non appena la gravidanza è confermata il trattamento deve essere adeguato.
Le dosi di questi farmaci devono essere adeguate al fine di mantenere i livelli di T4 libero a valori normali superiori durante la gravidanza. Il TSH sierico viene utilizzato principalmente per monitorare la terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo, tuttavia i suoi livelli diventano stabili solo dopo quattro settimane di terapia. Si raccomanda di valutare la funzionalità tiroidea nelle donne in gravidanza con farmaci antitiroidei dopo 30-40 giorni dall’inizio del trattamento e successivamente ogni 4-6 settimane, man mano che la gravidanza procede, la dose del farmaco può essere ridotta, interrompendo infine la terapia nel terzo trimestre. In alcuni casi, le donne con ipertiroidismo possono sviluppare ansia e palpitazioni. Se le donne in gravidanza con ipertiroidismo hanno asma associato e i beta-bloccanti sono controindicati, le alternative terapeutiche per il trattamento di questi sintomi sono i bloccanti del calcio come il verapamil. La terapia con radioiodio I131 è controindicata durante la gravidanza perché può causare ipotiroidismo fetale, se somministrata dopo 10 settimane gestazionali. Pertanto, nella pratica, prima di somministrare una dose terapeutica di I131 è obbligatorio un test di gravidanza
Gestione dell’iportiroidismo in gravidanza
La sua prevalenza in gravidanza è solo dello 0,3-0,5%. La causa più comune di ipotiroidismo in gravidanza è lo sviluppo di tiroidite cronica autoimmune (Hashimoto), anamnesi di chirurgia tiroidea o precedente trattamento con radioiodio per ipertiroidismo, gozzo o tumore alla tiroide, morte perinatale, eclampsia e preeclampsia, anemia ed emorragia postpartpartum. I bambini di madri con ipotiroidismo mostrano una moderata ma significativa diminuzione del quoziente di intelligenza (QI). Gestione: la levotiroxina è la terapia elettorale necessaria per raggiungere un livello di TSH nell’intervallo normale in base all’età gestazionale. Se la donna incinta ha ipotiroidismo preesistente e sta già ricevendo L-tiroxina, il dosaggio è determinato dall’età gestazionale al momento del rinvio a un endocrinologo. In caso di presentazione entro 12 settimane gestazionali: i pazienti dovranno aumentare la loro dose di levotiroxina del 25-50%; le dosi rimarranno costanti dopo 16-20 settimane di gestazione fino al parto. La presentazione dopo 12 settimane di gestazione, valuterà i test di funzionalità tiroidea e il dosaggio di L-tiroxina si basa sui livelli sierici di TSH.
Se un livello di TSH è più elevato del normale per l’età gestazionale, la dose di L-tiroxina deve essere aumentata. Se un livello di TSH non supera il limite normale superiore per l’età gestazionale, la dose di L-tiroxina non deve essere modificata. Si raccomanda l’integrazione di iodio per ottimizzare la normale funzione della ghiandola tiroidea durante il periodo perinatale. Si raccomandano ulteriori 150 microgrammi di iodio al giorno la gravidanza e l’allattamento, ma senza superare il limite. L’ipotiroidismo subclinico in gravidanza è anche possibile. Ha una prevalenza dell’1% nelle gravidanze, essendo associato ad un aumento del livello di TSH ma normali livelli di tiroxina libera. L’European Thyroid Association (ETA) e The Endocrine Society hanno raccomandato la L-tiroxina a tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall’ipotiroidismo subclinico, fino a quando i valori di TSH non raggiungono la tipica età gestazionale, considerando che i benefici terapeutici sono di gran lunga superiori agli svantaggi.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
Pubblicazioni scientifiche
Maraka S et al. Thyroid 2016; 26:580–590.
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Dott. Gianfrancesco Cormaci
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