Malattia di Kawasaki nei bambini: cosa vuole dirci il sistema immunitario al tempo di pandemia?

Malattia di Kawasaki e pandemia

La malattia di Kawasaki (KAD) è la condizione vasculitica più frequentemente osservata durante l’infanzia. È un disturbo infiammatorio che colpisce principalmente le arterie di piccole e medie dimensioni, senza alcun apparente motivo di fondo. È più comune in Giappone, dove possono esserne colpiti più di 300/100.000 bambini di età superiore ai 4 anni. Al contrario, l’incidenza nei bambini di età pari o superiore a 5 anni nel Nord America è inferiore a un decimo di questo valore, ovvero a 25/100.000. La KD può causare una complicata temuta chiamata aneurisma coronarico, in cui una delle arterie che alimentano il cuore sviluppa un punto debole gonfiato a causa dell’infiammazione. Un’altra grave complicanza è la sindrome da shock di malattia di Kawasaki (KDSS), che si verifica spesso con miocardite e che richiedono interventi di supporto vitale nella fase acuta. Cosa causa la malattia di Kawasaki non è ancora chiaro: alcuni esperti credono che sia il risultato di una reazione immune a un’infezione virale nei bambini, i cui geni li predispongono a rispondere a tale infezione con infiammazione arteriosa. Alcuni dei virus che sono stati collegati alla KAD includono coronavirus stagionali.

L’attuale pandemia di COVID-19 si è fatta strada in quasi tutte le parti del mondo, con centinaia di migliaia di morti e oltre 4,5 milioni di casi al 15 maggio 2020. Una grazia salvifica è stata l’apparente risparmio dei bambini, sebbene la mortalità negli anziani è piuttosto elevato. Un nuovo articolo pubblicato sul server di prestampa medRxiv riporta l’insorgenza di KAD nei bambini senza altri sintomi di COVID-19, ma che risultano positivi al virus. Nei bambini e negli adolescenti, COVID-19 provoca sintomi respiratori generalmente lievi, a differenza della polmonite grave e della dispnea osservate negli adulti. Un recente articolo riporta nove bambini con un profilo clinico suggestivo di KAD e che sono risultati positivi per COVID-19, negli Stati Uniti e in Inghilterra. Di questi, otto avevano segni di infiammazione iperattiva e danno multiplo d’organo, come si vede in KDSS. Il collegamento con COVID-19 non può essere automaticamente assunto per implicare la causalità, poiché diverse parti d’Europa mostrano tassi di prevalenza molto variabili per l’infezione da SARS-CoV-2. Tuttavia, casi sono spuntati anche in Italia.

I riscontri dello studio francese

Il presente studio ha cercato di valutare la possibilità che i due siano collegati rispetto al tempo, in una serie di casi di 17 pazienti con KD. Sono stati ammessi al dipartimento di pediatria di un ospedale universitario di Parigi tra il 27 aprile e il 7 maggio 2020. Lo studio ha mostrato che l’ammissione di 17 bambini con diagnosi di KAD nel periodo tra il 27 aprile e il 7 maggio ha superato il normale tasso di 1 paziente per quindici giorni, in media 13 volte. Il numero di maschi e femmine presentava un rapporto di 0,7 e l’età media era di 7,5 anni. È interessante notare che circa il 60% dei bambini aveva origini africane o caraibiche su almeno un lato della famiglia, mentre il 12% proveniva dall’Asia. Circa la metà dei bambini aveva KAD incompleta e il resto aveva KAD completa. I criteri più frequenti per la diagnosi di KAD includevano eruzione cutanea e arrossamento degli occhi, in 3 su 4 pazienti. L’eruzione cutanea ha avuto un aspetto variabile in diversi pazienti.

Tutti i pazienti presentavano sintomi gastrointestinali che si sono verificati abbastanza presto nella malattia, seguiti dalle manifestazioni primarie di KAD. Il sintomo principale dell’intestino era il dolore addominale acuto, spesso con nausea e diarrea. Tre pazienti avevano versamento peritoneale e due avevano dolore addominale acuto, che ha portato a un intervento chirurgico immediato, uno per sospetta appendicite che si è rivelata essere peritonite asettica. In circa i due terzi dei pazienti era presente irritabilità, con un terzo mal di testa che manifestava, segni meningei e confusione. La puntura lombare è stata eseguita in tre casi. I versamenti pericardici erano presenti in quasi la metà dei pazienti e il versamento pleurico in circa un quinto. Circa il 70% presentava miocardite con una bassa frazione di eiezione ventricolare (dal 10% al 57%). Tredici pazienti avevano radiografie o TC del torace. In cinque pazienti, i polmoni hanno mostrato opacità tipo vetro smerigliato (tipica di polmonite interstiziale), ombreggiature irregolari diffuse e altri cambiamenti. Un terzo delle arterie mostrava dilatazione mentre tre pazienti presentavano ispessimenti coronarici.

I marker infiammatori sono aumentati in tutti i pazienti, principalmente leucocitosi predominante nei neutrofili, proteina C-reattiva (PCR), procalcitonina (PCT) e IL-6. Il livello mediano di emoglobina era di 8,1g/100ml, indicando prevalenza di anemia. Iponatremia (sodio basso) e ipoalbuminemia erano quasi universali. La metà dei pazienti presentava insufficienza renale transitoria. Gli enzimi epatici ALT e GGT hanno mostrato aumenti moderati in oltre il 50% e il 75% dei pazienti, con questi ultimi che hanno richiesto diversi giorni per aumentare. Markers come D-dimeri erano alti in quasi tutti i pazienti, mentre la troponina e il peptide BNP erano alti in oltre il 75% e il 65% dei pazienti. Tutti i pazienti hanno ricevuto immunoglobuline endovenose ad alte dosi (IVIG) dopo cinque giorni di febbre, insieme ad aspirina a basse dosi. Quasi uno su tre erano resistenti all’IVIG e questi pazienti hanno ricevuto una seconda dose. Sei pazienti in tutto hanno ricevuto cortisonici per controllare l’infiammazione. Le colture batteriche positive nell’82% dei pazienti hanno richiesto antibiotici ad ampio spettro fino a quando non sono diventate negative.

La KDSS è stata diagnosticata in 11 pazienti, che necessitavano di rianimazione con liquido IV, con farmaci vasoattivi in ​​7 casi. La miocardite che richiedeva supporto inotropo era richiesta in 8 pazienti, mentre il quasi collasso cardiovascolare in 9 pazienti richiedeva supporto respiratorio. I marker di infiammazione sistemica nei pazienti ricoverati in terapia intensiva erano più alti. La durata mediana della permanenza in terapia intensiva è stata di 5,5 giorni. Per quanto riguarda il risultato, 14 dei 17 sono stati dimessi entro la fine dello studio, con una durata media del ricovero di 8 giorni.

Risalire alle cause ed ai meccanismi

La Francia ha chiuso tutte le scuole insieme a un blocco generale il 17 marzo 2020, con il peggioramento della pandemia. I 17 bambini del presente studio erano a casa da quella data in poi. Sei di loro hanno avuto brevi attacchi di febbre (meno di 48 ore), tosse o raffreddore e uno aveva anosmia. L’intervallo mediano tra questi sintomi e sintomi KAD era di 42 giorni, che variava da 18 a 79 giorni. In 9 famiglie, il bambino ha avuto contatti con qualcuno della famiglia che aveva sintomi simili al raffreddore, inclusi genitori o nonni e fratelli, da 24 a 38 giorni prima che si sviluppassero i sintomi di KAD. Cinque dei contatti in famiglia erano altamente sospetti per COVID-19 a causa di sintomi come ageusia, anosmia e reperti di TC toracica che suggerivano questa malattia. Tra i 17 pazienti, sette sono risultati positivi per il virus, sebbene solo uno avesse sintomi della malattia. Gli anticorpi IgG sono stati trovati in quasi il 90% dei pazienti, tuttavia. I due pazienti con test IgG negativi avevano anche test RT-PCR negativi.

I test PCR-multiplex per una varietà di virus respiratori sono risultati negativi in ​​tutti i 16 pazienti testati. La cronologia dei sintomi di KAD suggerisce che si sono verificati come parte di una reazione immunologica post-virale. Studi precedenti hanno dimostrato che la KAD potrebbe essere collegata a infezioni virali del tratto respiratorio, in particolare i rinovirus, gli enterovirus e i coronavirus umani. Nessuno studio ha ancora mostrato alcuna differenza nel modo in cui KD si manifesta in pazienti infetti vs. non infetti. Tuttavia, gli studi attuali hanno mostrato un numero più significativo di casi KAD incompleti, con molti pazienti che mostrano miocardite e KDSS. Tutti i pazienti presentavano sintomi intestinali, il che è insolito. Si pensa che questi siano causati dalla vasculite dei vasi intestinali, causando ischemia della parete intestinale. A sostegno di questa teoria, le IVIG alleviano rapidamente questi sintomi. La lipasi alta mostra pancreatite, forse a causa della vasculite a carico del pancreas. La marcata riduzione dell’albumina potrebbe essere stata causata da enteropatia essudativa secondaria alla vasculite.

Come detto sopra, anche i medici italiani hanno denunciato la comparsa di un anomalo numero di casi di vasculite di Kawasaki nei bambini che sono stati affetti da sintomatologia o infezione COVID-19. Non si tratta di un numero spropositato, ma il fatto che sia comparsa in coincidenza con una pandemia virale fa pensare a molti esperti che la teoria della pregressa infezione virale, anche asintomatica, possa rappresentare almeno una delle basi patogenetiche di questa rara forma di vasculite. Per approfondimenti, il sito mette a disposizione alcuni articoli, ed in particolare una recensione sulle vasculiti dal titolo “Vasculiti: famiglia numerosa, grossi problemi ma nuove soluzioni” pubblicata nel Febbraio 2018.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Ozen S, Sag E. Rheumatology (Oxford). 2020 May 1; 59(Suppl3):95-100.

Kobayashi M et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2020 Apr 21.

Fernández-Cooke E et al. An Pediatr (Engl Ed). 2019 Apr; 90(4):213-218. 

Tang B, Lo HH, Lei C et al. Phytomedicine 2020 Mar 18; 70:153208. 

Informazioni su Dott. Gianfrancesco Cormaci 2480 Articoli
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it