Iperplasia prostatica nell’anziano: le scelte medicinali ed i rischi connessi ad ognuna

L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è una malattia comune negli uomini, con una prevalenza di IPB istologicamente diagnosticata che aumenta dall’8% negli uomini di 40 anni, a oltre l’80% negli uomini di età superiore agli 80 anni. L’IPB è caratterizzato come un progressivo ingrossamento della prostata ghiandola da proliferazione non maligna della muscolatura liscia e delle cellule epiteliali. L’allargamento si manifesta clinicamente come sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) come la nicturia, l’urgenza, la frequenza, la ritenzione urinaria, lo sforzo di urinare e un flusso urinario debole. Senza trattamento, un numero significativo di uomini soffrirà di peggioramento dei sintomi di svuotamento e accumulo mentre continuano a invecchiare, con una potenziale progressione verso la ritenzione urinaria acuta che richiede il posizionamento del catetere di Foley. Esiste un’associazione tra età e peso della malattia di BPH.

Sebbene la maggior parte degli uomini mostrerà un certo grado di ingrossamento della prostata nel corso della loro vita, non tutti questi uomini svilupperanno manifestazioni di LUTS. Tuttavia, è probabile che l’età contribuisca maggiormente alla prevalenza di LUTS nei pazienti con IPB, con segnalazioni che dimostrano che la prevalenza di LUTS aumenta all’80% negli uomini a 70 anni. Senza trattamento, molti di questi uomini soffriranno di peggioramento dei sintomi di svuotamento e immagazzinamento mentre continuano a invecchiare. Il gold standard per la gestione dell’IPB è il trattamento chirurgico mediante resezione transuretrale della prostata (TURP). Tuttavia, negli adulti più anziani, la terapia medica è preferita all’intervento chirurgico quando possibile.

Farmaci alfa-antagonisti

CIi sono varie opzioni farmacologiche a disposizione per il trattamento della condizione. Una di queste sono i farmaci alfa-bloccanti. La muscolatura liscia della prostata e del collo vescicale contiene recettori alfa-1a. Gli antagonisti alfa-adrenergici rilassano la muscolatura liscia della prostata e del collo vescicale per alleviare l’ostruzione della vescica. Esistono alfa-bloccanti sia selettivi che non selettivi e i loro profili di effetti collaterali sono variabili. Gli alfa-bloccanti non selettivi sono alfusozina (Uroxatral), terazosina (Hytrin) e doxazosina (Cardura), mentre la tamsulosina (Flomax) e la silodosina (Rapaflo) sono antagonisti selettivi del recettore alfa-1A. Gli effetti collaterali comuni di questi farmaci comprendono vertigini, ipotensione ortostatica e rinite. Vertigini e ipotensione ortostatica destano maggiore preoccupazione nella popolazione anziana in quanto possono portare a una significativa morbilità, come cadute e lesioni successive. Invero, l’ipotensione da anti-ipertensivi e alfa-bloccanti è la ragione principale delle ospedalizzazioni per fratture di femore da caduta tra gli anziani.

Inibitori della 5-alfa-reduttasi

Il beneficio degli inibitori della 5-alfa reduttasi (5-ARI) non è chiaro per i pazienti più anziani. Il meccanismo d’azione della 5-alfa reduttasi è la conversione del testosterone in diidro-testosterone. L’inibizione di questi enzimi sopprime la sintesi degli androgeni, che a sua volta porta a una riduzione del volume della prostata e una riduzione dell’ostruzione della vescica nel tempo. Due farmaci in questa classe, la finasteride (Proscar) e la dutasteride (Avodart), hanno specificità diverse per il tipo I e il tipo II 5-alfa reduttasi. Non vi è alcuna differenza clinica dimostrabile tra i due. Gli effetti collaterali di entrambi i farmaci comprendono ginecomastia, impotenza e riduzione della libido. Tuttavia, vi è una crescente preoccupazione che possano esserci altri rischi a lungo termine. Poiché le 5-ARI controllano la sintesi di alcuni steroidi neuroattivi, la modulazione della risposta allo stress neuroendocrino può portare alla depressione. Nono solo, gli androgeni sono implicati nel mantenimento della massa muscolare maschile. Una eccessiva inibizione della loro sintesi può peggiorare la perdita dovuta all’età (sarcopenìa).

Farmaci anticolinergici

Un’altra classe di farmaci che è importante nel contesto della gestione medica dell’IPB nella popolazione anziana sono gli anticolinergici. In termini di meccanismo d’azione, riducono le contrazioni muscolari del detrusore inibendo i recettori muscarinici nella parete vescicale. Le contrazioni diminuite, a loro volta, diminuiscono i sintomi da iper-attività del muscolo detrusore che potrebbero derivare dall’ostruzione dell’uscita urinaria. Gli anticolinergici dimostrano l’efficacia diminuendo l’urgenza, gli episodi di incontinenza e i fastidiosi sintomi da accumulo da BPH con vescica iperattiva. Gli effetti collaterali più comunemente riportati comprendono stitichezza, secchezza della bocca e degli occhi o visione sfocata. Esiste anche il rischio di deficit cognitivo nei pazienti con questa classe di farmaci, dato che il sistema colinergico svolge un ruolo importante nella funzione cognitiva. I recettori muscarinici sono abbondanti nel sistema nervoso centrale e i farmaci colinergici non selettivi possono esacerbare i sintomi della demenza, specie nei soggetti con forme intermedie o in quelli predisposti per altre ragioni.

Terapie combinate

Si potrebbe pensare che esse possano rappresentare la scelta migliore nella gestione della condizione degli anziani non autonomi e con patologie concomitanti. Nel caso di pazienti adulti (55-65 anni) senza gravi patologie, l’uso di una di questa classe di farmaci potrebbe essere di pari efficacia e con rischi simili derivati dalla terapia. In pazienti con ipertensione o altri problemi cardiologici, l’uso degli alfa-bloccanti è da preferire perché si sfrutta l’effetto “collaterale” dell’abbassamento della pressione sanguigna. Questa classe non è generalmente raccomandata a chi porta costituzionalmente la pressione bassa. L’uso degli inibitori delle reduttasi è discutibile e, come detto prima può comportare la comparsa di problemi depressivi e muscolari.

Sono stati eseguiti trials clinici controllati su terapie farmacologiche combinate: alcuni hanno testato la combinazione tamsulosin+tadalafil, altri tadalafil+finasteride e doxazosin+finasteride. In tutti i casi la risposta clinica è stata soddisfacente e con pochi effetti avversi. Recentemente, è stato studiato il mirabegron, un antagonista dei recettori beta-3, da solo o in combinazione con la doxazosina. L’esito è stato uguale: efficacia buona e nessun problema di effetti collaterali. Considerando che l’ipertrofia prostatica è molto più comune negli ultraottantenni, che solitamente hanno un carico patologico importante (es. diabete, scompenso cardiaco, insufficienza renale, ecc,), si può arguire che in questo contesto la migliore terapia è quella combinata a dosaggio ridotto.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD; specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it