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Le dermatomiositi giovanili

Introduzione

La dermatomiosite è una rara miosite infiammatoria autoimmune di eziologia sconosciuta che colpisce sia i bambini che gli adulti. Coinvolge muscoli e pelle striati. La forma giovanile (JDM) è associata a vasculite multisistemica e ad alta frequenza di calcinosi, papule di Gottron, debolezza muscolare prossimale simmetrica e rash eliotropio. Tuttavia, a differenza della forma adulta, non ha un aumentato rischio di malignità.

Epidemiologia

Le dermatomiositi sono connettiviti rare, con una incidenza annuale stimata tra 5 e 10 casi per milione di abitanti e una prevalenza da 6 a 7 casi su 100.000 persone. L’età media all’esordio della malattia è di circa 7 anni, con esordio precoce nelle ragazze. Il tempo medio tra la comparsa dei primi sintomi e la conferma della diagnosi è di 6 mesi, da 5 settimane a 2 anni. Il disturbo è più comune nelle femmine rispetto ai maschi; inoltre, la JDM è più frequente nei bambini di razza bianca rispetto alle altre razze.

Eziologia e patogenesi

La JDM è associata ai geni immuno-correlati della regione dell’antigene leucocitario umano (HLA). L’International Myositis Genetics Consortium ha riportato la prima analisi genome-wide della JDM, che ha confermato la regione HLA come la regione a rischio genetico più forte per la JDM, in particolare HLA-DR3. Sono state identificate tre nuove associazioni genetiche con la miosite, vale a dire i geni PLCL1, BLK e CCL21. Il deficit del complemento C4a sembra essere un fattore importante del rischio genetico e della patogenesi della JDM, in particolare nei pazienti con background positivo per HLA-DR3. Il profilo dell’espressione genica ha rivelato una firma prominente dell’interferone di tipo I (IFN) nei muscoli JDM che potrebbe essere correlata all’esposizione virale. La dermatomiosite è una miopatia infiammatoria caratterizzata da un infiltrato infiammatorio mononucleare del muscolo striato. Inoltre, c’è un’attivazione del complemento che porta alla deposizione del complesso di attacco della membrana nella parete dei vasi sanguigni, che causa microangiopatia e una reazione infiammatoria. Poiché il disturbo sembra avere raggruppamenti stagionali, si ritiene che alcuni organismi infettivi possano svolgere un ruolo nell’autotolleranza e nella generazione della risposta autoimmune.

Le infezioni implicate includono:

  • Parvovirus B19
  • Coxsackievirus
  • Streptococco
  • Enterovirus

Gli agenti non infettivi implicati includono l’esposizione alla silice, protesi al silicone e farmaci che riducono i lipidi.

Patogenesi immunitaria

Ci sono ampie prove che il DM sia un disturbo immuno-mediato, data l’immunoistopatologia e data la risposta all’immunosoppressione. I tipici reperti istopatologici del DM nel muscolo includono atrofia perifascicolare, gonfiore delle cellule endoteliali, deposizione del complesso di attacco della membrana della parete del vaso (MAC), necrosi capillare, infarti, sovraregolazione del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) I e presenza di un infiltrato infiammatorio costituito da T e linfociti B, macrofagi e plasmacellule. Ci sono risultati di predominante infiltrato di cellule T CD4+ e deposizione intravascolare di MAC.

Studi recenti hanno dimostrato che il 30-90% delle cellule CD4 + trovate nel muscolo DM sono in realtà cellule dendritiche plasmacitoidi. Tipici reperti istopatologici nella pelle DM includono la degenerazione vacuolare epidermica delle cellule basali, l’apoptosi delle cellule epidermiche basali e soprarabasali spesso con atrofia epidermica e un aumento della deposizione di mucina cutanea. È anche caratteristica una dermatite dell’interfaccia povera di cellule composta da cellule dendritiche plasmacitoidi a livello della giunzione dermo-epidermica. Le caratteristiche più specifiche del DM rispetto al lupus cutaneo includono la deposizione di C5b sia nel sistema vascolare dermico che nella giunzione dermo-epidermica e un infiltrato linfocitico intorno ai vasi sanguigni.

I dati che utilizzano microarray di espressione genica hanno dimostrato la sovraregolazione della segnalazione dell’interferone nei muscoli, nel sangue e nella pelle dei pazienti affetti da DM. Nel muscolo, quasi il 90% dei trascritti genici altamente espressi nel DM rispetto ai controlli appartengono a geni indotti dagli interferoni di tipo 1. Inoltre, la scoperta che le cellule dendritiche plasmacitoidi sono presenti nella pelle e nei muscoli dei pazienti affetti da DM, implica queste cellule come potenziali fonti di interferoni. È stato proposto che gli interferoni prodotti dalle cellule dendritiche simili ai linfociti B, che si trovano tipicamente in concentrazioni più elevate nelle regioni perimisiali, possano contribuire all’atrofia sottocutanea.

Forme cliniche

Dermatomiosite classica

L’anti-Mi2 è generalmente considerato l’archetipo dell’autoanticorpo per la dermatomiosite. I pazienti affetti presentano tipicamente un coinvolgimento significativo della pelle e dei muscoli e hanno una bassa incidenza di coinvolgimento aggiuntivo di organi. Questi pazienti hanno una malattia istologicamente grave alla biopsia muscolare con punteggi di gravità generale elevati e caratteristiche istologiche caratteristiche. È interessante notare che, sebbene la JDM associata ad anti-Mi2 sia spesso grave alla presentazione, questi pazienti in genere rispondono bene alla terapia convenzionale e sono considerati avere una buona prognosi. La maggior parte dei pazienti con JDM che si presentano con dermatomiosite classica non avrà la malattia anti-Mi2 poiché questo autoanticorpo si trova solo nel 4-10% dei pazienti affetti.

Sebbene si presentino spesso in modo simile con coinvolgimento sia della pelle che dei muscoli, i pazienti con anti-NXP2 (15-23% dei pazienti) e anti-TIFγ (18-32% dei pazienti) hanno maggiori probabilità di essere resistenti alle terapie convenzionali. NXP2 ha una malattia muscolare più grave oltre a un aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale, ulcere e disfagia. Anche l’esito della malattia sembra essere peggiore in questo gruppo con un’attività della malattia più persistente e uno stato funzionale peggiore. Un recente studio che esplora i sottogruppi clinico-patologici di JDM ha rilevato che l’anti-NXP2 si è verificato più spesso in un sottogruppo di pazienti con grave debolezza muscolare, coinvolgimento gastrointestinale e importanti caratteristiche ischemiche gravi alla biopsia muscolare. Inoltre, i pazienti con anti-NXP2 hanno richiesto un trattamento più aggressivo e con un tasso di remissione inferiore durante il periodo di follow-up.

La calcinosi è una complicanza riconosciuta della dermatomiosite che è più frequente nelle malattie a esordio giovanile. Gli autoanticorpi anti-NXP2 sono stati associati allo sviluppo della calcinosi nei pazienti del Regno Unito, ma l’associazione ha sfiorato la significatività quando è stato analizzato un gruppo più ampio di pazienti e questo non è stato replicato negli studi statunitensi. La calcinosi è una causa di morbilità significativa e, oltre allo stato di autoanticorpi, un recente studio che utilizza il registro legacy CARRA ha collegato la calcinosi a malattia attiva prolungata, malattia grave e caratteristiche cliniche, come lipodistrofia e contratture articolari. Resta da vedere se gli autoanticorpi anti-NXP2 siano direttamente associati alla calcinosi o alla malattia attiva prolungata che porta alla calcinosi, ma ci sono argomenti sempre più forti per gestire questi pazienti in modo aggressivo.

Al contrario, i pazienti con anti-TIF1γ possono avere un coinvolgimento muscolare più lieve. Questo sottogruppo è stato associato a malattie cutanee più gravi, inclusa l’ulcerazione, e, negli studi statunitensi, alla lipodistrofia, una complicanza tardiva della JDM e associata a un decorso grave della malattia cronica. Nel Regno Unito, i pazienti con anti-TIF1γ hanno maggiori probabilità di ricevere un trattamento con ciclofosfamide EV, tipicamente riservato ai pazienti con malattia grave, sebbene i driver clinici alla base delle scelte di trattamento rimangano sconosciuti. I pazienti adulti con miosite con anti-TIF1γ sono a maggior rischio di neoplasia entro tre anni dalla diganosi, ma questa associazione non è stata osservata nella JDM. Anche gli autoanticorpi anti-MDA5 sono stati descritti nella JDM e i pazienti colpiti hanno tipicamente una malattia muscolare più lieve, sia clinicamente che istologicamente.

È importante sottolineare che questo gruppo ha una maggiore probabilità di sviluppare malattie polmonari interstiziali oltre a ulcerazioni e artriti. La prevalenza di anti-MDA5 è variabile e sembra dipendere dall’etnia e / o dal luogo di origine con il 7% dei bambini del Regno Unito che hanno questo autoanticorpo rispetto al 38% nelle coorti giapponesi JDM. Sono state segnalate malattie polmonari interstiziali rapidamente progressive e un’elevata mortalità associata in coorti giovanili dell’Asia orientale con anti-MDA5, ma non in una coorte britannica prevalentemente caucasica. Un recente studio statunitense ha suggerito che la coesistenza di autoanticorpi anti-MDA5 con anti-Ro52 nei pazienti con JDM ha aumentato significativamente il rischio di malattia polmonare interstiziale che si è sviluppata nel 9% di quelli con anti-MDA5 e nel 70% di quelli con anti-MDA5 e anti-Ro52. L’identificazione degli autoanticorpi anti-MDA5, in particolare in combinazione con anti-Ro52, dovrebbe richiedere un attento monitoraggio per lo sviluppo della malattia polmonare interstiziale.

Miosite amiopatica

La dermatomiosite amiopatica o clinicamente amiopatica descrive quei pazienti con manifestazioni cutanee caratteristiche di dermatomiosite in assenza di coinvolgimento muscolare, come definito dall’esame clinico, dagli enzimi muscolari e dalla biopsia muscolare. La miosite amiopatica è riconosciuta nei bambini, ma è rara e, più comunemente, i pazienti hanno un coinvolgimento muscolare lieve o progressivo. La relazione tra malattie della pelle e dei muscoli è complessa; i pazienti possono presentare solo una malattia della pelle e successivamente sviluppare un coinvolgimento muscolare, un modello che è stato descritto negli adulti e nei bambini con autoanticorpi anti-SAE. Al contrario, coloro che inizialmente hanno una malattia muscolare dominante possono successivamente avere una malattia cutanea persistente nonostante la remissione della malattia muscolare. La malattia della pelle residua nella JDM è ora riconosciuta come importante ed è associata a un tempo più lungo per la remissione. I cambiamenti della pelle devono essere monitorati regolarmente come parte delle cure standard e trattati attivamente, anche in assenza di attività della malattia muscolare.

Gli autoanticorpi anti-MDA5 sono associati alla miosite amiopatica nelle coorti di adulti e giovani. Anti-TIF1γ è stato anche segnalato in pazienti con miosite amiopatica e ipomiopatica, ma in misura minore e principalmente in pazienti adulti. In una piccola coorte giapponese di pazienti con JDM, la debolezza muscolare era assente nel 40% dei pazienti anti-MDA5 e nel 44% degli anti-TIF1-γ alla presentazione; tuttavia, tutti tranne un paziente con autoanticorpi anti-MDA5 hanno sviluppato un coinvolgimento muscolare durante il follow-up.

Le alterazioni cutanee della dermatomiosite in assenza o associate a patologie muscolari minime dovrebbero richiedere indagini per gli autoanticorpi contro la miosite. L’identificazione degli autoanticorpi anti-MDA5 può essere utile per identificare quei pazienti a maggior rischio di malattia polmonare interstiziale e dovrebbero essere prese in considerazione ulteriori indagini. I pazienti con JDM amiopatico sviluppano spesso un coinvolgimento muscolare in una fase successiva.

Miosite necrotizzante immuno-mediata

L’IMNM è un sottotipo di miosite descritto relativamente di recente caratterizzato da necrosi delle miofibre, con un minimo infiltrato di cellule infiammatorie alla biopsia muscolare. In quelli con miosite ad esordio nell’adulto, la maggior parte dei pazienti precedentemente etichettati come polimiosite può ora essere classificata come sindrome IMNM o anti-sintetasi. La polimiosite è rara nei soggetti con malattia ad esordio giovanile e si verifica in meno dell’8% dei pazienti. A differenza degli adulti, la malattia della pelle è stata segnalata in pazienti con JDM che altrimenti si presentano come IMNM e non dovrebbe impedire che questa diagnosi venga presa in considerazione. Quando le eruzioni cutanee presenti associate sono spesso atipiche, l’IMNM si presenta tipicamente con grave debolezza muscolare ed enzimi muscolari marcatamente elevati. È associato ad autoanticorpi diretti contro il peptide di riconoscimento del segnale (SRP) e la HMG-CoA reduttasi (HMGCR) e i pazienti sono spesso resistenti alle terapie standard.

Gli autoanticorpi anti-SRP sono ben descritti nei pazienti adulti, ma gli studi che coinvolgono i bambini sono generalmente piccoli. L’anti-SRP può essere trovato in circa il 2% dei pazienti con JDM che ci si può aspettare che si presenti con grave debolezza, eruzione cutanea minima o assente e creatinina chinasi marcatamente elevata. Il coinvolgimento cardiaco è stato segnalato negli adulti con anti-SRP ed è stato anche suggerito nei bambini affetti. Gli esiti della malattia sono scarsi con uno studio che dimostra che solo la metà dei pazienti adulti ha raggiunto la piena o quasi piena forza dopo 4 anni di trattamento. Una serie di tre pazienti con JDM con anti-SRP ha dimostrato una buona risposta al trattamento aggressivo con una combinazione di rituximab, ciclofosfamide e IVIG, seguita da metotrexato di mantenimento e terapia fisica giornaliera intensiva.

Due studi hanno descritto la miosite associata ad anti-HMGCR nei bambini. Entrambi hanno riferito che questo è raro che si verifica in ~ 1% di tutti i pazienti. I pazienti affetti erano simili a quelli con anti-SRP; avevano una malattia muscolare più grave, livelli molto elevati di creatinina chinasi ed erano resistenti al trattamento. L’anti-HMGCR è associato all’uso di statine in pazienti adulti, ma i bambini affetti non erano stati esposti alle statine. È interessante notare che, mentre la miosite associata ad anti-HMGCR è generalmente associata a una buona prognosi, anche gli adulti naive alle statine, che sono tipicamente più giovani, possono essere refrattari al trattamento.

Sebbene non comuni, l’IMNM e gli autoanticorpi associati, anti-SRP e anti-HMGCR, definiscono un importante sottogruppo di pazienti con JDM che frequentemente si presentano con una malattia grave e resistente al trattamento. La presentazione può essere percepita come insolita per JDM, dove un’eruzione cutanea minima o assente e la resistenza al trattamento possono portare a incertezza diagnostica. L’identificazione di un autoanticorpo caratteristico può essere utile per confermare la diagnosi, facilitando così un trattamento aggressivo precoce e, si spera, prevenendo la disabilità a lungo termine.

Sindrome da anti-sintetasi

La sindrome anti-sintetasi è caratterizzata da miosite, artrite infiammatoria, malattia polmonare interstiziale, fenomeno di Raynaud, febbre e “mani meccaniche”; caratteristica screpolatura della pelle sulla punta delle dita. I pazienti affetti hanno autoanticorpi diretti contro tRNA sintetasi, una famiglia di enzimi citoplasmatici responsabili della catalizzazione del legame degli amminoacidi al loro corrispondente tRNA. Esistono 20 diverse sintetasi di tRNA corrispondenti ai 20 diversi amminoacidi e, finora, sono stati descritti autoanticorpi mirati a otto di queste in pazienti con miosite. La sindrome da anti-sintetasi è il fenotipo clinico di miosite più comune nei pazienti adulti, ma è rara nei bambini e si riscontra in meno del 5% di quelli con JDM.

I pazienti affetti da JDM sono in genere più anziani con un’età media all’esordio della malattia di circa 14 anni, rispetto ai 6,5 anni per JDM in generale. L’anti-Jo-1, mirato all’istidil tRNA sintetasi, è l’autoanticorpo per la miosite più comune negli adulti e può essere identificato nel 15-30% dei pazienti. Le restanti sintetasi anti-tRNA, anti-PL7 (treonile), anti-PL12 (alanil), anti-OJ (isoleucil), anti-KS (asparginile), anti-EJ (glicil), anti-Zo (fenilalanile) e anti -Ha (tirosile), sono più rari, si verificano collettivamente nel 10-20% dei casi adulti. Sebbene la sindrome anti-sintetasi sia generalmente vista come un’unica sindrome, esistono differenze stabilite tra le associazioni cliniche dei diversi autoanticorpi anti-sintetasi.

Clinica medica

Nella dermatomiosite giovanile (JDM), le caratteristiche cliniche sono generalmente insidiose. La debolezza muscolare è il motivo principale della consultazione, solitamente accompagnata da segni sistemici come astenia, anoressia, irritabilità, dolore, febbre e deterioramento delle proprie condizioni generali. Le manifestazioni dermatologiche sono come quelle degli adulti e sono altamente caratteristiche. Il loro riconoscimento è essenziale perché possono precedere i segni muscolari. Le macchie violacee periorbitali come le montature degli occhiali sono quasi patognomoniche così come le papule di Gottron. Questi ultimi si trovano nel 30-70% dei casi e sono facilmente riconoscibili. Le papule violacee sono solitamente visibili sull’area metacarpo-falangea, sulle articolazioni interfalangee prossimali e distali delle mani e, meno comunemente, sulle superfici estensorie dei gomiti e delle ginocchia. Si possono anche osservare eritema periungueale doloroso con teleangectasia, ipertrofia cuticolare, edema facciale, macchie eritematose che coinvolgono il “collo a V”, parete toracica anteriore delle spalle e fenomeno di Raynaud. Più raramente sono presenti lesioni cutanee di vasculite cutanea e fotosensibilità.

Il deficit muscolare è solitamente progressivo, simmetrico, bilaterale, prossimale e non selettivo e coinvolge i muscoli striati del bacino e delle spalle. L’intensità della debolezza muscolare varia da un paziente all’altro, dalla semplice mialgia a un grave deficit muscolare. I bambini possono riferire difficoltà a vestirsi, pettinarsi e salire le scale. Durante l’evoluzione, la calcinosi può verificarsi più comunemente nei bambini che negli adulti. Queste calcificazioni derivano dai tessuti sottocutanei o da posizioni più profonde come le strutture muscoloaponeurotiche. I siti più comuni di calcinosi includono gomiti, ginocchia, glutei e aree traumatiche. La sua evoluzione è imprevedibile. Può regredire spontaneamente, ulcerarsi con rischio di infezioni secondarie causando importanti sequele estetiche e funzionali. Può imitare ascessi freddi. Non è stato stabilito alcun approccio standardizzato alla gestione della calcinosi associata a JDM. La sua incidenza può diminuire con il trattamento precoce con terapia corticosteroidea sistemica a dosi elevate.

È più probabile che i medici esperti utilizzino i bifosfonati come trattamento di prima linea. Il coinvolgimento dei muscoli faringei ed esofagei è responsabile di disfonia, disfagia e dispnea, che influiscono sulla prognosi vitale. Il trasferimento del paziente per il ricovero in terapia intensiva è necessario per iniziare un trattamento appropriato. Le forme amiopatiche di JDM sono rare. Sono caratterizzati da manifestazioni cutanee tipiche senza coinvolgimento muscolare. Gli enzimi muscolari sierici, l’esame elettromiografico e la biopsia muscolare sono normali. Di solito non c’è calcinosi o vasculopatia. La prognosi è eccellente. L’interessamento miocardico può causare aritmie ventricolari. La lipodistrofia di solito si verifica dopo una lunga evoluzione. La perdita di grasso è lenta e progressiva, interessando tipicamente la parte superiore del tronco. Può essere associato a lesioni di irsutismo, epatomegalia e acantosis nigricans. La JDM è associata ad un alto rischio di comorbidità cardiovascolari e cerebrovascolari. Le manifestazioni polmonari comprendono la malattia polmonare interstiziale e il coinvolgimento dei muscoli respiratori.

Valutazione di laboratorio

Un aumento anormale delle attività sieriche degli enzimi muscolari è il reperto biologico più comune nella JDM. Si prevede un aumento della creatinchinasi nel 75-85% dei casi con valori medi intorno a 2000 U / L più o meno 1000. Si può osservare un tasso normale all’inizio della malattia e nelle forme amiopatiche. Si raccomanda il monitoraggio regolare della creatinfosfochinasi (CPK) durante l’evoluzione in corso di trattamento per valutarne l’efficacia. Altri esami di laboratorio includono VES, profilo del lupus e anticorpi specifici per la miosite. Gli autoanticorpi vengono rilevati in più del 60-70% dei pazienti con JDM. Inoltre, i pazienti spesso risultano positivi agli anticorpi antinucleari, sebbene non sia stato ancora stabilito alcun valore diagnostico.

Gli autoanticorpi specifici per la miosite (MSA) più comuni nella JDM sono il fattore intermedio anti-trascrizione 1-γ (TIF1-γ) e gli anticorpi anti-proteina della matrice nucleare 2, trovati rispettivamente nel 20-35% e nel 15-25% dei pazienti. L’anticorpo anti-TIF1-γ è associato a un coinvolgimento cutaneo più grave. L’anticorpo anti-proteina della matrice nucleare 2 è associato a calcinosi, ulcerazione gastrointestinale, decorso grave della malattia e attività della malattia persistente. L’anticorpo del gene 5 (MDA5) associato alla differenziazione anti-mealnoma è associato a ILD, ulcerazione cutanea e artrite. L’anticorpo anti-Mi-2 è associato a una grave malattia muscolare, sebbene i pazienti con JDM che hanno l’anticorpo siano più suscettibili alla remissione senza farmaci.

Uno studio pubblicato nel 2020 ha indagato estensivamente sulla ricerca di biomarkers plasmatici che potrebbero elevarsi o ridursi nei pazienti affetti da dermatomiosite ed altre miositi. Le proteine elevate erano principalmente associate alla risposta infiammatoria e immunitaria, confermando studi precedenti ma includevano anche un nuovo gruppo di proteine, come quelle coinvolte nella risposta immunitaria innata, ad esempio, componente C2 e C6 del complemento, galectina-3, antigene CD209, antigene CD325, fattore 1 stimolante le colonie di macrofagi (M-CSF), proteina legante i lipopolisaccaridi e clusterina.

La diminuzione delle proteine circolanti nel siero nell’U-JDM, rispetto ai controlli, era costituita principalmente da proteine coinvolte nella proliferazione cellulare, nello sviluppo e nell’angiogenesi. Tra quelli: miostatina, fattore di crescita / differenziazione 9 (GDF9), polipeptide ADCYAP1, fattore di crescita dei fibroblasti 18 (FGF18), gremlin-1 (GREM1), fattore di crescita trasformante beta-1 proproteina (TGF-b1) e fattore di crescita epidermico legante l’eparina (HBEGF). Un altro gruppo di proteine in diminuzione erano quelle coinvolte nella risposta immunitaria immunitaria, infiammatoria e innata, ad es. Interleuchina-7 (IL-7), interleuchina-17B (IL-17B) e chemochina CCL27.

Indagini strumentali

L’elettromiogramma mostra un pattern miogenico. La biopsia muscolare conferma la diagnosi. Alcune anomalie istologiche sono comuni ad altre miositi: degenerazione di miofibre e infiltrato mononucleare infiammatorio. Altri reperti sono più specifici, ad esempio un’atrofia perifascicolare altamente caratteristica, un infiltrato infiammatorio perivascolare e talvolta microtrombi intravascolari. La risonanza magnetica (MRI) è uno strumento non invasivo utilizzato per guidare il sito della biopsia muscolare per ottimizzarne la sensibilità. L’edema muscolare è la principale anomalia osservata alla risonanza magnetica, in particolare nella sequenza T2 con soppressione del grasso o sequenza STIR. Questo edema è solitamente prossimale e simmetrico, ma potrebbe essere focale e distale. L’intensità del segnale sembra essere correlata a un decorso cronico della malattia.

Terapia medica e gestione

I corticosteroidi sistemici sono il trattamento primario stabilito per la gestione della JDM. Non c’è ancora consenso riguardo al regime posologico e alle modalità terapeutiche. Si raccomanda di iniziare il trattamento con 1 milligrammo per chilogrammo di prednisone giornaliero equivalente. Il trattamento endovenoso (IV) è preferibile in caso di coinvolgimento gastrointestinale (GI). Questo ritardo è noto per essere associato a vasculite che causa malassorbimento. Di solito è necessario un trattamento steroideo a lungo termine per ottenere la remissione completa. Dovrebbe essere gradualmente diminuito. Le misure igienico-dietetiche aggiuntive, così come l’integrazione quotidiana con calcio e vitamina D, devono essere sistematiche. Tuttavia, questi bambini sono ad alto rischio di osteoporosi. La combinazione di corticosteroidi e metotrexato è una buona alternativa per controllare l’attività della malattia senza reazioni avverse significative. L’uso dell’idrossiclorochina può essere un nuovo approccio terapeutico.

Rituximab, abatacept, adalimumab, infliximab o tocilizumab sono opzioni di trattamento biologico per la JDM refrattaria. Tuttavia, gli inibitori del TNF possono essere controindicati a causa del peggioramento dei sintomi radiologici e clinici e dell’attivazione del sistema IFN di tipo I in diversi casi di miopatie infiammatorie idiopatiche refrattarie dell’adulto. Sono necessari ulteriori studi prospettici per esplorare la potenziale sicurezza ed efficacia degli inibitori della chinasi Janus nella JDM, non solo per i casi refrattari, ma anche come trattamento di prima linea. Nell’ILD rapidamente progressiva, può essere somministrata una terapia combinata di terapia pulsata con metilprednisolone, CsA e CPA. Il liposteroide, un’emulsione lipidica contenente desametasone, fornisce una maggiore efficacia e un rischio molto inferiore di effetti avversi sistemici rispetto al desametasone.

L’astensione terapeutica nella JDM amiopatica è la regola. In questo caso, i pazienti generalmente rimangono asintomatici anche dopo diversi anni di evoluzione. La terapia fisica è una parte importante del trattamento. Dovrebbe essere avviato non appena i sintomi sono sotto controllo. Ha lo scopo di ricostruire la forza muscolare e prevenire la contrazione articolare. L’esercizio è stato suggerito per alleviare l’infiammazione sistemica cronica nei pazienti con JDM. È stato dimostrato che l’espressione dei geni coinvolti nell’attività della malattia e nell’infiammazione è ridotta dall’esercizio, ed è stato inoltre riportato che l’attività degli enzimi mitocondriali è aumentata e il consumo di ossigeno muscolare migliorato

Complicanze

Le potenziali complicanze che accompagnano la dermatomiosite includono:

  • Disfagia; può verificarsi quando i muscoli esofagei sono colpiti, con conseguente perdita di peso e malnutrizione.
  • Polmonite da aspirazione; problemi di deglutizione possono anche portare all’ispirazione di particelle di cibo, liquidi o saliva.
  • Problemi respiratori; se c’è il coinvolgimento del torace dei muscoli del torace, può comparire dispnea.
  • Depositi di calcio o calcinosi; con il progredire della malattia, questi possono presentarsi nei muscoli, nei tessuti connettivi e nella pelle.

Diagnosi differenziale

  • Miosite classica
  • Lupus eritematoso
  • Fenomeno di Raynaud
  • Sclerodermia
  • Eczema
  • Psoriasi
  • Tinea capitis
  • Distrofia muscolare

Prognosi

L’evoluzione della condizione è imprevedibile. La malattia può avere un decorso monociclico, policiclico o cronico. La prognosi è notevolmente migliorata negli ultimi anni con l’emergere di nuove opzioni terapeutiche. Il trattamento precoce e uno stretto monitoraggio possono portare a un migliore controllo della malattia. Tuttavia, i paesi in via di sviluppo hanno ancora un alto tasso di mortalità. Le principali cause di morte sono generalmente grave debolezza muscolare, infezione super aggiunta, vasculite gastrointestinale con rischio di perforazione intestinale, insufficienza miocardica e difficoltà respiratoria. La calcinosi cutanea si verifica nel 30% dei pazienti ed è associata ad elevata morbilità. Oltre a una scarsa cosmesi, provoca dolore e limita la funzione. La calcinosi cutanea può anche portare a contratture, ulcerazioni e intrappolamento dei nervi. La JDM di solito non è associata allo sviluppo di tumori maligni, a differenza della forma adulta.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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