Home MALATTIE MALATTIE INFETTIVE La tubercolosi: la pandemia di cui nessuno parla

La tubercolosi: la pandemia di cui nessuno parla

Descrizione

La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis un batterio gram positivo, detto anche Bacillo di Koch, dal nome dello scienziato che lo scoprì nel 1882. Se ne distinguono 5 varietà: umano, bovino, aviario, murino, degli animali a sangue freddo; di queste solo le prime 2 hanno importanza nella patologia umana. In tutto il mondo, la tubercolosi è la prima causa infettiva di morbilità e mortalità nei soggetti adulti, e ha ucciso circa 1,3 milioni di persone nel 2012, la maggior parte delle quali in paesi a basso e medio reddito. L’AIDS è il più importante fattore favorente l’infezione e la mortalità da tubercolosi soprattutto nelle aree ad alta prevalenza delle due infezioni.

In Italia, come in molti altri paesi industrializzati, la tubercolosi è una patologia relativamente rara, l’incidenza è inferiore a 10 casi/100.000 abitanti, soglia entro la quale un Paese è definito dall’OMS “a bassa endemia”. Il numero dei casi notificati in Italia ha mostrato nel tempo una lenta e progressiva diminuzione dell’incidenza, passando da 9,5 casi per 100.000 abitanti nel 1995 a 6,5 casi per 100.000 nel 2017 (n. casi segnalati nel 2017: 3.944).

Negli ultimi anni sono emersi, però, numerosi motivi di allerta:

  • nelle grandi città metropolitane l’incidenza di TBC è fino a 4 volte maggiore rispetto alla media nazionale
  • il numero di casi di tubercolosi resistenti a più farmaci è in lento ma progressivo aumento e sono stati identificati anche in Italia casi di cosiddetta XDR-TB (forme tubercolari estensivamente resistenti, per le quali i farmaci attualmente disponibili non sono efficaci)
  • la proporzione di persone spesso non completano il trattamento antitubercolare, che richiede tempi lunghi di adesione, al di sotto degli standard richiesti dall’OMS
  • gli eventi epidemici sempre più frequentemente si verificano in ambito scolastico in alcune città italiane.

Occorrono quindi interventi di sanità pubblica mirati a:

  • potenziare il sistema di segnalazione della tubercolosi
  • migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi sanitari
  • rafforzare la diagnosi di laboratorio rapida, per iniziare rapidamente la terapia e attuare le misure di controllo sui possibili contatti.

Epidemiologia

Nel 2007 vi sono stati circa 13,7 milioni di casi cronici attivi; 8,8 milioni di nuovi casi nel 2010 e 1.450.000 di decessi, soprattutto nei paesi in via di sviluppo. Il numero assoluto di casi di tubercolosi è in calo dal 2006 e di nuovi casi dal 2002.Inoltre, le popolazioni dei paesi in via di sviluppo contraggono la tubercolosi più facilmente, poiché hanno spesso un sistema immunitario compromesso a causa degli alti tassi di AIDS.

Nel 2011, si sono stimati 8,7 milioni di nuovi casi in tutto il mondo e ben 10 milioni nel 2017, con 1,6 milioni di morti. Circa 7 milioni di questi casi si sono verificati in Asia, e circa 2,8 milioni si sono verificati in Africa. L’incidenza dei casi mostra un’importante variabilità a seconda dell’area geografica, età, razza, sesso e della condizione socio-economica. India e Cina hanno il maggior numero di nuovi casi, mentre il Sud Africa presenta il più alto tasso di incidenza: 993/100 000.

Eziologia

La tubercolosi si acquisisce quasi esclusivamente per via aerea attraverso l’inalazione di particelle sospese nell’aria (droplets) contenenti M. tuberculosis. Queste particelle vengono diffuse da persone affette da tubercolosi polmonare attiva il cui escreato contiene un numero significativo di organismi. La diffusione di droplets avviene durante tutte le manovre di espirazione forzata come per esempio la tosse o il canto. Le persone con lesioni polmonari escavate sono particolarmente contagiose a causa dell’alto numero di batteri contenuti nella lesione.

Una volta che le goccioline raggiungono una superficie, è difficile che gli organismi ritornino in sospensione nell’aria come particelle respirabili. Anche se queste azioni sono in grado di riportare nell’aria delle particelle contenenti micobatteri, queste particelle acquisiscono dimensioni troppo grandi per raggiungere le superfici alveolari, sede in cui inizia l’infezione. ll contatto con il cibo o con attrezzature contaminate non sembra agevolare la diffusione.

Come si trasmette

La tubercolosi si trasmette per via aerea, a causa dell’esposizione al bacillo presente nelle goccioline di saliva o di secrezioni bronchiali, prodotti da persone con tubercolosi della laringe o polmonare, attraverso colpi di tosse o starnuti. La trasmissione può avvenire solamente da persone con TB attiva. Il periodo di incubazione (tempo intercorso tra l’infezione e i primi segni di malattia) va dalle otto settimane a tutta la vita. La maggiore probabilità di progressione verso la malattia è entro i primi due anni dall’infezione, la metà di tutti i casi di malattia si verifica entro cinque anni dall’infezione. Tuttavia, il rischio di progressione verso la malattia rimane per tutta la vita per tutte quelle persone con organismi “dormienti”.

Le persone in cui l’infezione progredisce verso la malattia sono solo una minoranza di tutti gli infettati. Le persone con infezione da TBC latente non sono mai contagiose. Il rischio di trasmissione, nei casi di TB attiva, è determinata:

  • da fattori propri del paziente
  • dal tipo di contatto con l’ambiente circostante.

•Il Mycobacterium tuberculosis può vivere solo negli esseri umani. Questi batteri normalmente non vengono trasmessi da animali, insetti, terreno od oggetti inanimati. La tubercolosi si contrae quasi esclusivamente con la respirazione dell’aria contaminata da una persona affetta dalla malattia attiva. La malattia non si diffonde toccando un soggetto contagiato perché la diffusione di Mycobacterium tuberculosis avviene quasi esclusivamente per via aerea.

•Il Mycobacterium bovis, che può vivere negli animali e che in alcuni casi produce una malattia simile, è un microrganismo diverso. Nei Paesi in via di sviluppo, i bambini contraggono la malattia bevendo latte non pastorizzato da mucche infette. Nei Paesi sviluppati, questo tipo di tubercolosi di rado rappresenta un problema, dal momento che il bestiame viene testato per la tubercolosi e il latte è pastorizzato. Tuttavia, a volte vengono introdotti illegalmente negli Stati Uniti formaggi prodotti con latte non pastorizzato provenienti da altri Paesi, che talora provocano la malattia.

Il livello di contagiosità dei pazienti TB dipende dalla concentrazione di batteri nell’espettorato, dalla gravità della tosse e dalle pratiche igieniche attuate dal paziente. In generale, la maggiore probabilità di trasmissione è data dal contatto più stretto e/o più frequente. Anche le caratteristiche del luogo di contatto possono svolgere un ruolo importante (ad esempio, le dimensioni della stanza, la ventilazione). Di solito, i contatti stretti (conviventi) sono a più alto rischio di essere infettati. La catena di trasmissione deve quindi essere interrotta isolando i pazienti con la malattia attiva e iniziando un’efficace cura anti-tubercolare.

Dopo due settimane di trattamento, le persone con tubercolosi attiva non resistente agli antibiotici cessano di essere contagiosi. Se qualcuno viene infettato, saranno necessari almeno 21 giorni, o 3-4 settimane prima che questo possa trasmettere la propria malattia agli altri.

I bacilli del M. tuberculosis inizialmente causano un’infezione primaria che solo raramente provoca una malattia acuta. La maggior parte (circa il 95%) delle infezioni primarie è asintomatica ed è seguita da un’infezione latente. Una percentuale di infezioni latenti si può riattivare manifestando la sintomatologia della malattia. L’infezione generalmente non è trasmissibile nella fase primaria e non è mai contagiosa nella fase latente.

Per contrarre l’infezione è necessaria l’inalazione di particelle sufficientemente piccole in grado di attraversare le barriere di difesa delle vie respiratorie superiori sino alle diramazioni bronchiali più periferiche. Le goccioline di dimensioni più grandi tendono a depositarsi nelle prime vie aeree e di solito non provocano infezione. L’infezione solitamente inizia da un singolo nucleo di goccioline, che tipicamente contengono pochi organismi. Forse solo un unico organismo può essere sufficiente a causare l’infezione in soggetti predisposti, per i soggetti non immunocompromessi sono necessarie esposizioni ripetute prima di sviluppare l’infezione.

Segni e sintomi

La tubercolosi può infettare qualsiasi parte del corpo, ma più comunemente colpisce i polmoni, prendendo il nome di tubercolosi polmonare. Quando l’infezione si verifica all’esterno dei polmoni parliamo di tubercolosi extrapolmonare. La tosse è il sintomo più comune della tubercolosi. Poiché la malattia si sviluppa lentamente, il soggetto infetto può inizialmente giustificare la tosse con il fumo, un recente episodio di influenza, raffreddore o asma. Al risveglio la mattina, generalmente con la tosse si può produrre una piccola quantità di espettorato verde o giallo che, alla fine, può appena striarsi di sangue.

Il soggetto può svegliarsi la notte madido di sudore freddo, con o senza febbre. Comunque, la tubercolosi non è sempre la causa dei sudori notturni. Generalmente i soggetti colpiti avvertono sensazione di malessere, con perdita di energie e appetito fino alla perdita di peso. La TB extrapolmonare può coesistere con la TB polmonare. La TB extrapolmonare si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli. In chi è affetto da Hiv ciò si verifica in più del 50% dei casi.

Le sedi più frequenti di tubercolosi extrapolmonare sono probabilmente rappresentate da linfonodi e reni. La tubercolosi può anche interessare le ossa, il cervello, la cavità addominale, il pericardio, le  grosse articolazioni e gli organi riproduttivi. La tubercolosi in queste zone può essere difficile da diagnosticare e la sintomatologia è generalmente vaga: solitamente consiste in affaticamento, riduzione dell’appetito, febbri intermittenti, sudorazione ed eventualmente perdita di peso.

Tubercolosi polmonare

L’infezione da M. tuberculosis è asintomatica. Spesso i sintomi iniziali sono poco specifici: tosse, perdita di peso, dolore toracico, febbre e sudorazioni; in caso di malattia conclamata, è di solito presente tosse per settimane o mesi, eventualmente accompagnata da emoftoe (sangue nell’espettorato).
In caso di co-infezione da HIV/TB, i segni clinici sono meno tipici, e di solito, si verificano in fase avanzata di infezione da virus dell’Hiv a causa dell’immunità cellulare compromessa. Pazienti affetti da Hiv manifestano, relativamente spesso, forme diffuse di tubercolosi.

Tubercolosi extrapolmonare

Nel 15-20% dei casi attivi, l’infezione si diffonde al di fuori delle vie respiratorie, causando altri tipi di tubercolosi.Si verifica più comunemente nei soggetti immunocompromessi e nei bambini piccoli. Negli individui affetti da Hiv, ciò si verifica in più del 50% dei casi. Le infezioni extrapolmonari possono interessare tutto l’organismo anche se, essendo micobatteri aerobi, colpiscono maggiormente organi concavo-cavernosi. I sintomi della tubercolosi extrapolmonare sono vari e di varia entità in relazione all’organo colpito al tipo di micobatterio e al modo in cui reagisce il sistema immunitario.
Siti più frequenti di infezione extrapolmonare sono:

  • la pleura (pleurite tubercolare)
  • il sistema nervoso centrale (meningite tubercolare); in era pre-chemioterapia, la quasi totalità dei casi affetti da meningite tubercolare decedeva
    il sistema linfatico (linfoadenite tubercolare) che di solito si presenta con un ingrossamento indolore dei linfonodi nel collo.
  • l’apparato genito-urinario (tubercolosi urogenitale); a volte l’unico sintomo è la presenza di urina nel sangue (ematuria)
  • la pelle (ascesso e ulcera tubercolare)
  • la colonna vertebrale (spondilite tubercolare), che può esitare in ascesso con crollo vertebrale.

Potenzialmente più grave è la forma diffusa di tubercolosi diffusa, comunemente nota come tubercolosi miliare, che costituisce circa il 10% dei casi extrapolmonari della malattia.

Complicanze

Complicanze della tubercolosi polmonare sono:

  • versamenti pleurici
  • empiema (raccolta purulenta nei polmoni)
  • pneumotorace (presenza di aria nel cavo pleurico)
  • laringite
  • enterite (per deglutizione del batterio)
  • aspergilloma (infezione micotica all’interno di una caverna polmonare guarita)
  • cuore polmonare cronico (ingrandimento ventricolo destro).

La tubercolosi extrapolmonare può coinvolgere altri apparati come quello genitourinario, osteoarticolare, i linfonodi, le meningiti etc.

La tubercolosi può diventare una malattia cronica e causare cicatrici estese nei lobi superiori dei polmoni, che sono più frequentemente colpiti rispetto a quelli inferiori.
La ragione di questa differenza non è del tutto chiara ma potrebbe essere spiegata dalla presenza di un maggior flusso di aria migliore o dallo scarso drenaggio linfatico presente nei lobi superiori.

Diagnosi

La TB è una malattia infettiva curabile e può essere sconfitta con le cure appropriate, ma soprattutto con la diagnosi precoce dei soggetti malati, cioè dei soggetti con TB attiva e quindi infettiva. Una diagnosi precoce consente di adottare gli opportuni interventi terapeutici e di ottenere la guarigione. L’esame preliminare più diffuso per diagnosticare una forma tubercolare è il test della tubercolina (Mantoux). La reazione positiva a questo test indica che il sistema immunitario è già venuto a contatto con il batterio della tubercolosi.

I risultati possono essere falsamente negativi, il più delle volte nei pazienti con febbre, negli anziani e nei soggetti HIV positivi. Falsi positivi si possono verificare se i pzienti hanno infezioni da micobatteri non tubercolari o hanno ricevuto il vaccino BCG (antitubercolare). Tuttavia, l’effetto della vaccinazione BCG sul test cutaneo alla tubercolina diminuisce dopo diversi anni; dopo questo tempo, un test positivo è probabilmente dovuto a un’infezione tubercolare.

Se la tubercolina è positiva, bisogna accertare o escludere una malattia attiva soprattutto nei polmoni e a tale fine si esegue una radiografia del torace. Una radiografia positiva di regola svela la presenza della malattia, una radiografia negativa di regola la esclude; un importante metodo diagnostico, più approfondito, è l’esame diretto dell’espettorato. Nel corso degli ultimi anni, ai tradizionali strumenti diagnostici di malattia tubercolare e di infezione tubercolare, si sono aggiunte altre procedure, che hanno notevolmente arricchito le metodologie diagnostiche in campo tubercolare, aumentando la sensibilità e la specificità della diagnosi di laboratorio.

Terapia

La durata delle cure per la tubercolosi è molto lunga. A volte può accadere però che le persone affette dalla malattia non assumano i farmaci per tutto il periodo necessario alla guarigione e in modo corretto. L’uso non corretto degli antibiotici (rispetto alle dosi, al numero di somministrazioni, ai tempi necessari per la guarigione), può causare l’adattamento dei batteri ai farmaci e lo sviluppo di una vera e propria “resistenza” agli stessi. In quasi tutte le aree del mondo, oggi è presente una forma di malattia tubercolare detta MDR-TB (multidrug resistant), resistente agli antibiotici più efficaci per la cura della tubercolosi (isoniazide e rifampicina).

I farmaci antitubercolari utilizzati oggi sono: l’isoniazide, la rifampicina, la pirazinamide, la streptomicina, l’etambutolo, in diverse combinazioni tra loro, per la terapia di “attacco” e la successiva terapia di mantenimento. A causa della comparsa della MDR-TB, sono allo studio da un decennio svariate opzione farmacologiche innovative. Ad esempio, il Pretomanid è stato identificato per la prima volta nel 2000 in una serie di 100 derivati nitro-imidazopiranici sintetizzati e testati per l’attività antitubercolare dalla Novartis. Pretomanid è stato approvato dalla FDA negli Stati Uniti nel 2019 solo in combinazione con bedaquilina e linezolid per il trattamento di una popolazione limitata e specifica di pazienti adulti con tubercolosi polmonare ampiamente resistente ai farmaci o intollerante al trattamento.

Il sutezolid (nome sperimentale PNU-100480) è un antibiotico ossazolidinonico attualmente in fase di sviluppo come trattamento per la tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci. Si differenzia dal linezolid per la sostituzione dell’ossigeno della morfolina con un atomo di zolfo. Queste lievissima modifica non solo aumenta notevolmente la sua idrofobicità, ma modifica le sue cinetiche antibatteriche. Come tale, infatti, uccide i micobatteri intracellulari ma il suo derivato sulfossido uccide quelli non ancora fagocitati (esterni). Anche certi fluorochinoloni (della famiglia della ciprofloxacina) sono risultati attivi contro il micobatterio della tubercolosi. Tra questi, quello sotto trials clinici in ampia sperimentazione è la moxifloxacina.

Spetta al medico decidere la terapia più idonea sulla base degli esami e della storia clinica del paziente. Il trattamento con farmaci antitubercolari, una volta iniziato, va seguito scrupolosamente e va accompagnato da esami di controllo, che forniscono ulteriori informazioni sull’andamento del processo di guarigione o su eventuali necessità di adattamento della terapia. La terapia dovrebbe essere iniziata presso gli ambulatori specialistici o in regime di ricovero ospedaliero, per i casi più complessi o più gravi. E’ necessario che il paziente resti in contatto con la struttura, che ha prescritto la terapia, per i successivi controlli.

La terapia può durare da 6 mesi a 18-24 mesi. Per evitare che si instauri una resistenza ai farmaci antitubercolari, l’OMS e le Associazioni scientifiche hanno studiato una strategia chiamata DOT (Directly Observed Therapy), dalle lettere iniziali delle parole inglesi che significano Terapia Osservata Direttamente, ossia un regime di terapia, con cui il sanitario si assicura che il paziente assuma la sua dose di farmaci ogni giorno. Con questo tipo di trattamento terapeutico, seguito “diligentemente”, il periodo di cura della TB si riduce a circa 6-8 mesi. Introdotta negli anni ’90, la DOT è considerata, attualmente, uno dei metodi più efficaci per curare la TB e per evitare l’insorgenza della resistenza agli antibiotici.

Prevenzione

Prevenire la trasmissione della malattia è alla base dei programmi efficaci per il controllo della tubercolosi. Le misure preventive incentrate sulla diagnosi precoce e sul trattamento efficace e immediato delle persone con tubercolosi attiva sono essenziali. Molti fattori sono associati ad un ritardo nella diagnosi, quali l’età avanzata, la poca informazione/consapevolezza, la povertà, uno striscio dell’espettorato negativo, TBC extrapolmonare, il sesso femminile e una storia di immigrazione.
L’attuazione delle pratiche igieniche quando si tossisce, riduce la trasmissione di tutte le infezioni che si diffondono attraverso l’aria. Sempre rilevante è l’educazione sanitaria della popolazione e l’eliminazione delle condizioni di disagio sociale ed emarginazione che rendono le persone più vulnerabili alla malattia.

Vaccinazione

La vaccinazione tubercolare, diffusissima nei paesi in via di sviluppo, contiene il ceppo vivo attenuato di M. bovis. Protegge principalmente contro le forme gravi di malattia, quali la meningite TBC e la tubercolosi miliare, nei bambini sotto i cinque anni di età. E’ di limitata efficacia nella prevenzione della tubercolosi nell’adulto.

Il DPR n. 465 del 7 novembre 2001 ha drasticamente limitato le indicazioni di uso di questa vaccinazione ai soli operatori sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari multi-farmaco-resistenti, oppure che operino in ambienti ad alto rischio e non possano, in caso di cuticonversione, essere sottoposti a terapia preventiva, perché presentano controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.  

La vaccinazione non va effettuata nelle persone immunodepresse (ad esempio, persone affette da infezione da Hiv, leucemia, e sotto chemioterapia) a causa del maggior rischio di complicanze. Inoltre, dovrebbe essere evitata la vaccinazione durante la gravidanza, anche se non sono stati osservati effetti dannosi sul feto.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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