HomeMALATTIETERAPIA DEL DOLOREIl dolore nel paziente oncologico

Il dolore nel paziente oncologico

Introduzione

Il dolore è uno dei sintomi più comuni sostenuti dai malati di cancro, specialmente quelli con malattia metastatica. Il dolore associato alla malattia oncologica influisce negativamente sulla qualità della vita e, in molti casi, funge da rappresentazione clinica della progressione del tumore. Oltre alle manifestazioni fisiche, il dolore da cancro ha effetti psicosociali, tra cui ansia e depressione. Il dolore da cancro può essere acuto o cronico e la sua sottoclassificazione determina il trattamento. Negli ultimi 25 anni sono stati compiuti progressi significativi nel campo dell’oncologia e della gestione del dolore, ma l’incorporazione di queste informazioni nella pratica clinica è in ritardo.

Nonostante l’aumento del riconoscimento del dolore da cancro e l’adozione diffusa di raccomandazioni cliniche per la sua gestione, un sollievo dal dolore adeguato e coerente continua a essere difficile da ottenere nei pazienti con malattia oncologica. Una gestione inadeguata è prevalente nei bambini, nei membri di comunità svantaggiate e nei paesi poveri, nei pazienti geriatrici e nei pazienti ambulatoriali con progressione metastatica della malattia. I fattori che contribuiscono al trattamento insufficiente del dolore da cancro includono la paura di prescrizioni eccessive, la mancanza di conoscenza riguardo al trattamento adeguato e le esitazioni del paziente riguardo all’uso di oppioidi.

Come si origina il dolore oncologico?

Il dolore cronico correlato al cancro è sottoclassificato nella classificazione internazionale delle malattie 11a revisione (ICD-11) come dolore cronico da cancro e dolore cronico post-cancro. Il dolore cronico da cancro è un dolore infiammatorio o neuropatico che è un effetto diretto del cancro primario o delle metastasi del cancro, mentre il dolore cronico post-cancro del trattamento si riferisce alle conseguenze dolorose degli interventi di trattamento. Sia il World Cancer Report del 2014 che quello del 2020 dimostrano che enormi miglioramenti nei trattamenti per più di un decennio hanno consentito una maggiore sopravvivenza in coloro a cui è stato diagnosticato il cancro; tuttavia, questi miglioramenti hanno anche aumentato l’incidenza del dolore cronico correlato al cancro nei sopravvissuti poiché lo sviluppo del dolore aumenta direttamente con l’aumentare del numero di anni vissuti con il cancro.

I meccanismi per il dolore da cancro cronico variano a seconda del tipo e della posizione del tumore. Il tumore esiste in una relazione dinamica con il suo ambiente: entrambi secernono mediatori implicati nell’angiogenesi e nella sensibilizzazione periferica. Sia i tumori primari che quelli secondari possono diffondersi all’osso, causando dolore attraverso diversi meccanismi, come la distruzione strutturale, il rilascio di mediatori infiammatori e l’alterazione dell’attività degli osteoclasti. La conseguente rottura del periostio, del midollo o della corteccia può provocare dolore. Questi meccanismi per il dolore da cancro sono più pertinenti nei pazienti con malattia metastatica, nei quali il dolore si verifica più spesso a causa dell’infiltrazione tumorale diretta.

Il dolore correlato al trattamento può essere dovuto a chirurgia, chemioterapia e radioterapia, tra le altre cause. La neuropatia periferica indotta dalla chemioterapia è una forma di dolore correlato al trattamento che colpisce le lunghe fibre nervose sensoriali ed è comunemente associata all’infusione di composti di platino, alcaloidi della vinca e taxani. Allo stesso modo, il trattamento antineoplastico con radioterapia può essere una causa principale del dolore da cancro secondario a danni ai tessuti non maligni. Il dolore indotto dalla radioterapia può essere a esordio precoce o tardivo, con dolore a esordio precoce tipico nei tessuti con elevato turnover, come la mucosa, e dolore a esordio tardivo che si verifica nel tessuto nervoso e muscolare. Opzioni terapeutiche più mirate recentemente sviluppate sia nella chemioterapia che nella radioterapia hanno lo scopo di ridurre questi effetti avversi associati.

Presentazione clinica

Una storia completa ed un esame obiettivo fisico approfondito sono importanti per la valutazione del dolore nei pazienti oncologici. È fondamentale ottenere una descrizione completa del dolore, inclusi fattori classici come posizione, intensità, carattere, irradiazioni, durata, tempistica e fattori provocatori e allevianti. Da notare, non è raro che i pazienti oncologici riferiscano più di un sito di dolore e, di conseguenza, è importante che il dolore in questi pazienti venga valutato accuratamente in ogni posizione anatomica, inclusi visceri, ossa e tessuto nervoso. Sebbene il dolore sia tradizionalmente classificato come acuto o cronico, la dipendenza del dolore da cancro dalla progressione della malattia e dal danno tissutale associato rende difficile tale differenziazione. Il dolore da cancro può essere continuo, comunemente descritto come “dolore di fondo”; in alternativa, il dolore può essere descritto come intermittente.

 Il dolore intermittente, noto anche come dolore episodico, è ulteriormente sottoclassificato in dolore prevedibile (incidente) e dolore imprevedibile (spontaneo). Il dolore intermittente viene utilizzato per caratterizzare aumenti transitori, o esacerbazioni, dell’intensità del dolore in un contesto di dolore cronico gestito; ad esempio, con un aumento del carico. Almeno il 50% dei pazienti con dolore da cancro sperimenta dolore intermittente. Per alcuni tipi di dolore da cancro, è stato possibile consolidare gruppi di segni e sintomi in specifiche sindromi dolorose. Queste definizioni, se utilizzate in combinazione con le caratteristiche individuali del paziente, possono essere utili per guidare la valutazione e la selezione del trattamento. La Task Force dell’International Association for the Study of Pain (IASP) sul dolore da cancro ha pubblicato una classificazione sindromica del dolore causato direttamente da tumori solidi.

Allo stesso modo, sono state definite anche sindromi dolorose comuni in pazienti con neoplasie ematologiche. Il sistema di classificazione di Edmonton per il dolore da cancro (ECS-CP) utilizza cinque domini, vale a dire, meccanismo del dolore, dolore accidentale, disagio psicologico, comportamento di dipendenza e funzione cognitiva, per classificare il dolore da cancro. Tuttavia, nonostante l’ECS-CP sia attualmente considerato uno dei migliori strumenti per la definizione del dolore da cancro, non è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Ad oggi, non esiste una misura di classificazione del dolore universalmente accettata che possa prevedere con precisione la prognosi del dolore nei pazienti oncologici.

Modalità di valutazione clinica

Una valutazione accurata del dolore da cancro è essenziale per caratterizzare il dolore, identificare il meccanismo sottostante e guidare il processo decisionale in merito alla gestione. Sfortunatamente, molte valutazioni del dolore attualmente utilizzate nella pratica clinica non sono utili nei pazienti oncologici poiché è stato dimostrato che la diagnosi di cancro cambia il modo in cui i pazienti percepiscono e comunicano il dolore. Le valutazioni che tengono conto degli elementi del dolore oltre la gravità includono il Brief Pain Inventory (BPI) e il McGill Pain Questionnaire (MPQ), entrambi convalidati nei pazienti oncologici e disponibili in diverse lingue. L’MPQ valuta l’intensità del dolore, la valutazione su scala analogica visiva e i descrittori del dolore, ma considera anche gli aspetti “affettivi” del dolore. Il BPI, come l’MPQ, è diviso in un elemento che valuta la gravità del dolore e uno che si concentra maggiormente sull’esperienza del dolore. Nonostante lo sviluppo di questi nuovi strumenti per la valutazione del dolore da cancro, l’eterogeneità della sua presentazione rende difficile selezionare un gold standard per la valutazione.

È stato dimostrato che la scelta dello strumento di valutazione influenza l’adeguatezza del trattamento. Questo risultato evidenzia l’importanza che gli operatori sanitari considerino la natura multifattoriale del dolore da cancro e che qualsiasi discussione sulla valutazione debba essere centrata sul paziente e sui risultati. È generalmente accettato che un approccio globale al trattamento del dolore da cancro che includa modalità sia farmacologiche che non farmacologiche dovrebbe essere lo standard di cura. Le opzioni non farmacologiche includono procedure interventistiche, terapia fisica, terapia occupazionale e trattamenti di medicina comportamentale. L’utilità del trattamento di medicina comportamentale sottolinea il concetto che l’esperienza del dolore è influenzata non solo da lesioni tissutali ma anche da fattori psicologici e sociali, come ansia, catastrofismo e somatizzazione. La medicina comportamentale comprende trattamenti come la terapia cognitivo comportamentale, la gestione dello stress e le immagini di rilassamento. Metodi come l’agopuntura e il massaggio possono essere utili ma hanno vari gradi di supporto basato sull’evidenza.

Gli antidolorifici nel dolore neoplastico

Il ruolo analgesico degli oppioidi

Nel 1986, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha proposto una scala del dolore come approccio graduale all’analgesia per il dolore da cancro. La scala descrive i farmaci non oppioidi come il trattamento di prima linea, seguito dagli oppioidi deboli e, successivamente, dagli oppioidi forti. Mentre la morfina era storicamente il gold standard per il trattamento oppioide del dolore da cancro, è stata sostituita con nuovi oppioidi semisintetici, come l’ossicodone e l’idrocodone, nelle linee guida di trattamento aggiornate; tuttavia, la nozione centrale della scala del dolore è ancora seguita. Ad oggi, nessuna differenza è stata dimostrata nell’efficacia di morfina, ossicodone e idrocodone come opzioni per il trattamento di terza fase. Le raccomandazioni della scala dell’OMS possono anche essere manipolate a seconda della causa sottostante del dolore, come dimostrato dalle recenti linee guida di trattamento.

Da notare, le linee guida raccomandano il trattamento del dolore episodico intenso con oppioidi a rapida o breve durata d’azione con dosi di salvataggio per evitare il fallimento della fine della dose. Sebbene la scala del dolore dell’OMS e le linee guida di trattamento sopra descritte forniscano un algoritmo graduale per aumentare le dosi di oppioidi, non tengono conto dei casi in cui l’analgesia non viene raggiunta nonostante dosi elevate o casi di effetti collaterali intollerabili. Le procedure interventistiche per il dolore da cancro includono procedure neuroablative, iniezioni di tessuti molli e analgesia neurassiale. Ad esempio, l’approccio alla PPSP prevede l’uso di infiltrazione anestetica locale da parte di un catetere nervoso centrale o periferico a permanenza. Questi metodi sono spesso citati in letteratura, ma mancano studi randomizzati controllati, quindi la loro assenza nelle attuali raccomandazioni.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

Gli inibitori delle ciclo-ossigenasi COX1 e COX2 (FANS) bloccano la produzione di prostaglandine e di conseguenza il loro legame ai recettori prostanoidi sui terminali sensoriali, con conseguente inibizione del dolore. La COX-2 è anche altamente espressa dalle cellule cancerose, e quindi questi inibitori potrebbero avere anche un’attività antitumorale oltre all’effetto sulla CIBP. Tuttavia, sembra che gli inibitori specifici della COX-2 aumentino la suscettibilità all’infarto miocardico, pur non essendo più efficaci degli inibitori generali della COX. Questi risultati clinici mostrano che sono necessari studi più attenti per chiarire il meccanismo d’azione e ridurre gli effetti avversi. I FANS più comunemente usati in questo contesto stono il naprossene, l’ibuprofene ed il ketorolac.

Bifosfonati

I bifosfonati sono farmaci impiegati con successo nella pratica clinica per trattare l’osteoporosi inducendo l’apoptosi degli osteoclasti, cellule che degradano la matrice ossea. Sono stati anche introdotti come terapia adiuvante per ridurre la frequenza e ritardare la comparsa di SRE. Tuttavia, il loro ruolo specifico nell’analgesia per alleviare il dolore osseo è ancora dibattuto. Da un lato, alcuni studi di fase II hanno mostrato un effetto positivo, tuttavia sono noti effetti collaterali, tra cui osteonecrosi della mandibola e febbre neutropenica. Infatti, sia il pamidronato che lo zoledronato hanno ridotto la morbilità scheletrica e circa il 50% dei pazienti ha riportato un miglioramento del sollievo dal dolore osseo metastatico.

Antagonisti dell’endotelina

Gli antagonisti del recettore ET-A sono una classe di composti che mostrano grandi promesse nel trattamento del dolore, in particolare per le metastasi ossee indotte dal cancro alla prostata, che è concepibile se consideriamo il ruolo fondamentale svolto dal percorso ET-1 in questo contesto. Oltre al suo effetto protumorale e proangiogeno, l’ET-A stimola anche l’iperalgesia, attraverso la sensibilizzazione dei nocicettori afferenti primari. Coerentemente, gli antagonisti del recettore ET-A mostrano un effetto analgesico e inducono anche l’attivazione della segnalazione degli oppioidi promuovendo il rilascio di β-endorfine. Questo trattamento è un’opzione molto interessante come farmaco di “nuova generazione” perché può affrontare contemporaneamente la crescita del tumore ed il dolore neoplastico.

L’approccio multidisciplinare

Il sollievo dal dolore oncologico deve essere un obiettivo prioritario in ogni fase della malattia oncologica, raggiungibile, nella maggioranza dei casi, con la sola terapia farmacologica. Tuttavia, quando il dolore si manifesta come compagno di viaggio lungo la strada che conduce alla morte, esso è aggravato dallo stato di fragilità psicologica e coinvolge tutte le dimensioni della persona, non soltanto quella somatica. Il dolore in queste condizioni è definito “dolore totale” e appare chiaro che non può essere affrontato con la sola terapia farmacologica. È generalmente accettato che un approccio globale al trattamento del dolore da cancro che includa modalità sia farmacologiche che non farmacologiche dovrebbe essere lo standard di cura.

Le opzioni non farmacologiche includono procedure interventistiche, terapia fisica, terapia occupazionale e trattamenti di medicina comportamentale. L’utilità del trattamento di medicina comportamentale sottolinea il concetto che l’esperienza del dolore è influenzata non solo da lesioni tissutali ma anche da fattori psicologici e sociali, come ansia, catastrofizzazione e somatizzazione. La medicina comportamentale comprende trattamenti come la terapia cognitivo-comportamentale, la gestione dello stress e le immagini di rilassamento. Metodi come l’agopuntura e il massaggio possono essere utili ma hanno vari gradi di supporto basato sull’evidenza.

Si rende necessario un approccio multidimensionale, che tenga conto anche dei bisogni psicologici, spirituali e sociali, che devono essere considerati con attenzione e affrontati contemporaneamente alla cura del dolore fisico. Quando il livello di complessità assistenziale aumenta, per un trattamento adeguato della sofferenza (il dolore insieme al suo vissuto) si rende necessaria un’offerta di cure palliative a domicilio, in Hospice o in ospedale, in grado di rispondere puntualmente ai molteplici bisogni del malato (come detto, di ordine non solo fisico, ma anche psicologico e spirituale) e della famiglia, sulla quale quasi sempre grava il peso assistenziale maggiore, proprio nel momento di maggiore fragilità psicologica. Questa assistenza, in accordo con i modelli avanzati di cura nei Paesi europei più evoluti, dovrebbe essere erogata a domicilio da un’“equipe di cura” in cui sono presenti, oltre al MMG e all’infermiere, il medico esperto in cure palliative, l’assistente sociale, lo psicologo, l’assistente spirituale e volontari specificamente formati.

La rete assistenziale sanitaria

Le diverse equipe territoriali dovrebbero essere coordinate da un unico Centro erogatore, che governi la “Rete di cure palliative”, occupandosi soprattutto della continuità delle cure tra domicilio e Centri di cura residenziali [Hospice, ma anche Ospedale e Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)]. Per le nuove esigenze di approccio e cura del dolore nel paziente in fase avanzata di malattia è necessario superare l’isolamento del singolo MMG, sovraccarico di adempimenti burocratici e spesso privo di collegamenti, sia con gli altri MMG che operano nello stesso territorio, sia con i servizi territoriali del Distretto, sia con i Centri di riferimento ospedalieri. Il nuovo modello di assistenza deve essere fondato sul concetto di Rete. In tal modo i cittadini malati, bisognosi di cure palliative, avranno la possibilità di essere visitati sempre da medici che conoscono la loro storia clinica, di essere guidati nei percorsi specialistici e diagnostici, di avere un’assistenza domiciliare appropriata se necessaria.

La Rete garantisce, inoltre, che tutte le componenti dei processi di cura, attualmente frammentate e disperse tra più servizi e operatori, siano sempre ricomponibili e a disposizione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Se i Centri di terapia del dolore identificati dalle Regioni si integreranno nel Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA), generato e condotto nell’ambito delle cure primarie da un modello avanzato di Medicina Generale, e se le Reti esistenti o in fase di realizzazione (Reti oncologiche e Reti di cure palliative) utilizzeranno al meglio la risorsa costituita dai MMG, verrà finalmente riconosciuta al problema “dolore” la stessa dignità di altre importanti malattie croniche e, soprattutto, i malati in fase terminale avranno la speranza di morire con minore sofferenza e maggiore dignità.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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