Home MALATTIE DISTURBI PSICHICI Il disturbo dell'attenzione con iperattività (ADHD)

Il disturbo dell’attenzione con iperattività (ADHD)

Introduzione

Il disturbo da deficit di attenzione / iperattività (ADHD) è un disturbo del neurosviluppo prevalente nei bambini caratterizzato da disattenzione, iperattività e / o impulsività che compromette la funzione psicologica, sociale, accademica e occupazionale. Il disturbo è collegato a una serie di comorbidità (ad esempio, depressione, ansia, disturbi da uso di sostanze, disturbi della condotta, comportamento criminale), condizioni di sviluppo (ad esempio, disturbi dello spettro autistico) e condizioni fisiche. La diagnosi clinica di ADHD si basa sulla presenza di sei o più sintomi che includono disattenzione e iperattività / impulsività e, secondo i criteri della quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), dovrebbe essere eseguita quando i sintomi compromettono il comportamento accademico, professionale e sociale, l’insorgenza avviene prima dei 12 anni di età ei sintomi possono essere osservati in più contesti nel colloquio clinico, inclusa la storia gestazionale, dello sviluppo e familiare. La prevalenza mondiale di ADHD nei bambini e negli adolescenti è del 7,2%, con circa il 4% dimostrato di persistere negli adulti e la diagnosi di ADHD è più frequente nei ragazzi che nelle ragazze. Sebbene l’ADHD sia un disturbo infantile, una grande percentuale di bambini continua ad avere sintomi nella vita adolescenziale e circa il 45% ha sintomi da adulti.

Eziologia dell’ADHD

L’ereditabilità dell’ADHD è elevata, con un range del 70-80%. Studi di associazione sull’intero genoma hanno identificato circa il 22% dell’ereditabilità, associata a 12 loci di rischio significativi dell’intero genoma e anche l’arricchimento delle varianti del numero di copie. La prematurità / basso peso alla nascita e l’esposizione a tossine ambientali e pesticidi sono stati evidenziati come fattori di rischio nell’ADHD. Anche l’esposizione materna al tabacco e all’alcol, le carenze nutrizionali, le infezioni virali e l’obesità durante la gravidanza sono associate all’ADHD ma possono anche essere associate a fattori genetici. I bambini di individui con ADHD hanno più del 50% di probabilità di sviluppare l’ADHD da soli e il 25% dei pazienti con diagnosi di ADHD ha almeno 1 genitore con la diagnosi.

I fattori di rischio prenatale per lo sviluppo dell’ADHD includono il fumo materno durante la gravidanza, l’esposizione prenatale all’alcol e il basso peso alla nascita. I pazienti con ADHD hanno cambiamenti strutturali e funzionali nelle aree del cervello che mediano la funzione esecutiva. I pazienti sono maggiormente a rischio di scarso rendimento scolastico, abbandono della scuola, gravidanze adolescenziali e disturbi da uso di sostanze. Inoltre, subiscono lesioni più frequenti, hanno più visite al pronto soccorso e sono a maggior rischio di incidenti di guida. Questi rischi diminuiscono quando i sintomi dell’ADHD vengono trattati con successo con farmaci stimolanti.

Fisiopatologia

La fisiopatologia correlata all’ADHD rimane sconosciuta. Tuttavia, l’ADHD è associato ad anomalie nel cervello dovute a deficit cognitivi e funzionali. Inoltre, sono stati trovati collegamenti tra ADHD e livelli di dopamina in specifiche regioni del cervello: i pazienti con ADHD hanno un’attività dopaminergica attenuata. In tal senso, è stato suggerito che la deregolamentazione nella neurotrasmissione catecolaminergica sia la causa del disturbo. Inoltre, ampi dati indicano il contributo dello stress ossidativo come causa fisiopatologica dell’ADHD. Inoltre, ci sono prove che indicano la neuro-infiammazione come un possibile fattore di ADHD. In questa recensione, viene discusso il ruolo dello stress ossidativo e della neuro-infiammazione come possibili fattori coinvolti nella fisiopatologia dell’ADHD, insieme a un possibile legame con i farmaci usati per il trattamento che possono aumentare questi fattori.

Il ruolo dello stress ossidativo

Numerosi studi hanno dimostrato livelli elevati di stress ossidativo nell’ADHD, aumentando l’evidenza che lo stress ossidativo sia un fattore fisiopatologico. È stata anche dimostrata la misurazione di tassi più elevati di livelli di etano, come misura non invasiva della degradazione ossidativa di acidi omega-3 nei pazienti con ADHD. Inoltre, sono stati osservati livelli elevati di malondialdeide (MDA) nei bambini con ADHD. Uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo ha rilevato che i bambini con ADHD avevano un aumento del danno al DNA, misurato con 8-oxoG. Inoltre, i livelli di MDA nel plasma di bambini e adolescenti con ADHD erano significativamente più alti rispetto ai controlli. Un aumento della perossidazione lipidica nei pazienti pediatrici con ADHD è stato valutato utilizzando acroleina-lisina nei campioni di urina. Inoltre, i cambiamenti nei livelli plasmatici di xantina ossidasi (XO) erano significativamente più alti nei pazienti con ADHD. I livelli di MDA e l’indicatore di danno al DNA 8-OHdG erano statisticamente più bassi nei bambini con ADHD. Lo stato ossidativo totale (TOS) e l’indice di stress ossidativo (OSI) erano più alti nei pazienti con ADHD rispetto ai controlli. Inoltre, nei bambini e negli adolescenti con ADHD, il TOS e l’OSI erano significativamente più alti rispetto ai controlli sani. Inoltre, il TOS era alto nel plasma di bambini e adolescenti con ADHD.

In una meta-analisi di pazienti con ADHD, è stato riscontrato un aumento dello stress ossidativo. Inoltre, TOS e OSI erano aumentati nei bambini con ADHD. Non sono state rilevate differenze significative nei livelli sierici di TOS e OSI negli adulti con ADHD. Inoltre, è stato dimostrato che i livelli di MDA non erano significativamente differenti nei bambini con ADHD, ma sono stati riscontrati aumenti dei livelli plasmatici di MDA e 8-OHdG urinario. Recentemente, la valutazione dei livelli sierici di idroperossido, un marker di stress ossidativo, ha dimostrato di essere più alta nei bambini in età prescolare con ADHD. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, è stato riscontrato che i bambini con ADHD avevano una diminuzione dello stato antiossidante totale (TAS). Inoltre, la TAS nei bambini con ADHD era bassa. Inoltre, in uno studio randomizzato, controllato in doppio cieco, sono state riscontrate concentrazioni più elevate di adrenalina e noradrenalina nelle urine dei pazienti con ADHD, che si correlavano positivamente con il grado di iperattività, ed erano associate ad alti livelli di glutatione disolfuro ossidato (GSSG), che è un importante indicatore di esaurimento del glutatione (GSH).

Nei campioni di plasma di pazienti con ADHD, l’attività enzimatica antiossidante della glutatione perossidasi (GPx) era significativamente inferiore, l’attività della superossido dismutasi (SOD) non era significativamente diversa tra pazienti e controlli e l’attività della catalasi (CAT) era più alta che nel controlli, ma non statisticamente significativo. È stato anche dimostrato che i livelli sierici di SOD1 erano significativamente più bassi nei bambini con ADHD. Inoltre, nel plasma, i livelli di SOD, glutatione-S-transferasi (GST), GPx e CAT erano significativamente più bassi nei bambini con ADHD. Inoltre, in questi è stata osservata una diminuzione dell’attività antiossidante totale nella saliva. Negli adulti con ADHD, il livello di omocisteina era inferiore e il livello di folato sierico era più alto. Tuttavia, non è stata rilevata alcuna differenza significativa nella vitamina B12 sierica e nella TAS. Al contrario, i livelli di GSH eritrocitario e retinolo plasmatico erano più alti nei pazienti con ADHD rispetto ai controlli. Infine, i livelli di antiossidanti di melatonina erano alti nel siero dei bambini con ADHD mentre la capacità antiossidante totale (TAC) era inferiore.

Il ruolo dell’infiammazione cerebrale.

È stata dimostrata un’associazione tra citochine e sintomi di ADHD nei bambini. Di conseguenza, sono stati trovati livelli elevati di IL-16 (sintomi iperattivi-impulsivi) e IL-13 (disattenzione). Nei pazienti con ADHD, l’attività dell’adenosina deaminasi (ADA), un marker dell’immunità cellulare, era significativamente più alta. L’ADA ha un ruolo nella differenziazione e nella proliferazione dei linfociti. Inoltre, è stato suggerito che il rilascio di citochine infiammatorie causato da stress o infiammazione allergica potrebbe alterare la maturazione della corteccia prefrontale e dei neurotrasmettitori coinvolti nell’ADHD. Inoltre, i livelli sierici di IL-6 erano significativamente più alti nei bambini con ADHD rispetto ai controlli. Recentemente, nel plasma di giovani con ADHD sono stati trovati livelli più elevati di proteina C-reattiva e IL-6 e livelli più bassi di TNF-α e BDNF.

Fattori nutrizionali

Nonostante la buona efficacia degli attuali bambini in farmacoterapia con ADHD, circa il 60-80%, ci sono ancora circa il 20-40% dei pazienti con ADHD che rispondono male agli attuali farmaci disponibili o soffrono di effetti collaterali dei farmaci. Pertanto, gli interventi nutrizionali come l’integrazione di omega-3, anche con il suo profilo di sicurezza e gli effetti antinfiammatori, sono stati di grande interesse come potenziale trattamento per l’ADHD. Studi epidemiologici e trasversali hanno dimostrato che i bambini con ASD, rispetto ai bambini in via di sviluppo tipico, hanno livelli più bassi di DHA, EPA e un rapporto omega-6 / omega-3 totale più alto. La composizione alterata degli acidi grassi nell’ASD è stata suggerita a causa delle loro preferenze alimentari limitate e della limitazione dell’assunzione di omega-3. La carenza di Omega-3 è stata recentemente studiata come potenziale meccanismo patogenetico nell’ADHD.

Negli studi epidemiologici, i figli di madri che hanno una minore assunzione di pesce durante la gravidanza sono a rischio di esiti non ottimali per comportamenti prosociali, coordinazione motoria fine, comunicazione verbale e sviluppo sociale. Inoltre, i bambini con ADHD hanno dimostrato di avere una maggiore gravità della carenza di acidi grassi, una sindrome clinica associata a livelli insufficienti di acidi grassi e comprendente sintomi come pelle secca e squamosa, eczema e secchezza oculare. Inoltre, la carenza alimentare nei bambini con ADHD si correla negativamente con i livelli plasmatici di DHA, mentre la presentazione della carenza si correla positivamente con la gravità dell’ADHD. In termini di livelli di acidi grassi insaturi nel sangue, nell’ADHD sono stati riportati livelli di acidi grassi insaturi più bassi dei globuli rossi e un rapporto n-6 / n-3 più elevato e livelli di omega-3 inferiori sono positivamente associati alla gravità dei sintomi dell’ADHD nei bambini.

Diagnostica clinica

La diagnosi di ADHD deve essere presa in considerazione nei bambini o adolescenti che presentano una storia di disattenzione, iperattività, distraibilità, scarso rendimento scolastico o problemi comportamentali. La disregolazione emotiva è una presentazione importante ma spesso non riconosciuta dell’ADHD. È importante riconoscere un comportamento normale per l’età evolutiva del paziente e distinguerlo da un comportamento più estremo che potrebbe soddisfare i criteri diagnostici. La diagnosi richiede la raccolta di informazioni collaterali e deve essere eseguita su più valutazioni. La diagnosi di ADHD viene stabilita dimostrando che un paziente soddisfa i criteri diagnostici nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 5a edizione (DSM-5). Per soddisfare i criteri del DSM-5, è necessario che i pazienti dimostrino almeno 6 sintomi di disattenzione, iperattività o entrambi.

In base a quale categoria di sintomi soddisfa la soglia diagnostica, ai pazienti viene diagnosticata 1 delle 3 forme di ADHD: prevalentemente disattento, prevalentemente iperattivo o combinato. È anche necessario dimostrare che i sintomi stanno causando un danno funzionale. I sintomi dell’ADHD devono essere stati presenti prima dell’età di 12 anni e devono essere presenti in 2 o più contesti. Quest’ultimo criterio può essere difficile da soddisfare nei bambini in età prescolare e potrebbe ritardare la diagnosi formale. I pazienti potrebbero non presentarsi a un medico e ricevere una diagnosi di ADHD fino a tarda età perché hanno evitato un sostanziale deterioramento funzionale fino a quando non sono stati sfidati con materiale accademico più avanzato a scuola o maggiori responsabilità sul lavoro.

La diagnosi ritardata può verificarsi anche dopo che i pazienti perdono i supporti su cui facevano affidamento in precedenza, come il supporto dei genitori o le sistemazioni in classe. Quando si effettua una diagnosi in questi pazienti, è sufficiente dimostrare che i sintomi erano presenti prima dei 12 anni anche se la compromissione era ritardata.

Gestione e terapia

Per i pazienti in età prescolare (da 4 a 5 anni) con diagnosi di ADHD, la gestione comportamentale è la terapia di prima linea raccomandata. Le strategie di gestione comportamentale possono includere l’educazione dei genitori, interventi tra pari e gestione della classe nei pazienti più anziani. L’educazione dei genitori insegna ai genitori aspettative di sviluppo adeguate all’età, l’uso di un approccio positivo, l’uso di tecniche calmanti per ridurre i conflitti e le capacità di gestione per comportamenti problematici specifici. Nei pazienti in età scolare (dai 6 anni in su) sia la gestione comportamentale che la gestione medica sono interventi di prima linea. Gli stimolanti anfetamina e metilfenidato sono i farmaci di prima linea per i pazienti con ADHD. Non ci sono prove a sostegno dell’uso di un farmaco stimolante rispetto a un altro. Circa il 75% dei pazienti risponderà a uno stimolante iniziale e dal 90% al 95% dei pazienti risponderà a un secondo stimolante.

Gli effetti clinici dei farmaci stimolanti sono generalmente stabili a una data dose dopo 2-4 settimane. I farmaci di seconda linea per la gestione dell’ADHD includono atomoxetina, guanfacina e clonidina. Questi stimolanti migliorano l’equilibrio squilibrato dei messaggeri nervosi nel cervello chiamati neurotrasmettitori. Aiutano a migliorare i principali sintomi di iperattività-impulsività e disattenzione. I farmaci per l’ADHD possono essere di breve durata, in cui l’azione dura circa quattro ore, o di lunga durata in cui l’azione dura dalle sei alle dodici ore. Il metilfenidato, ad esempio, può essere somministrato come cerotto che, se applicato sull’anca in modo molto simile a un cerotto, può somministrare il farmaco nel corpo per nove ore. I preparati a lunga durata richiedono solitamente tempo per iniziare la loro azione, ma portano il vantaggio di un dosaggio meno frequente. Questi stimolanti tendono tuttavia a perdere la loro efficacia nel tempo. Inoltre, tutti i bambini non beneficiano di dosi simili e la corretta somministrazione a volte può richiedere del tempo.

Effetti collaterali dei farmaci ADHD

Gli effetti collaterali comuni includono perdita di peso e perdita di appetito, disturbi del sonno, irritabilità verso la fine dell’azione del farmaco, ecc. Alcuni bambini possono sviluppare contrazioni o movimenti a scatti in quanto gli effetti collaterali e in alcune fasi di crescita possono essere influenzati. Questi effetti collaterali non sono permanenti e possono essere invertiti dopo l’interruzione del farmaco. Ci sono alcuni casi di morte improvvisa in bambini e adolescenti che usano psicostimolanti. Questo rischio è aumentato nei soggetti con patologie cardiache o difetti cardiaci sottostanti. Inoltre, il metilfenidato e la dexamphetamine non possono essere assunti da donne in gravidanza, bambini o persone con glaucoma, ipertiroidismo e depressione grave.

Terapia comportamentale e consulenza per l’ADHD

Oltre ai farmaci, i bambini con ADHD spesso beneficiano di consulenza e terapia comportamentale. Questo può essere impartito da uno psicologo, uno psichiatra, un professionista della salute mentale o un assistente sociale qualificati. Questi includono:

  1. a) Terapia comportamentale – In questo ai genitori e ai caregivers vengono insegnate strategie per affrontare situazioni difficili. Questi possono includere sistemi di ricompensa e timeout o sospensione;
  2. b) Formazione dei genitori, della famiglia e dei fratelli – Ai genitori possono essere insegnate migliori capacità dei genitori per far emergere il miglior comportamento nel bambino e aiutare anche a far fronte ai problemi comportamentali. Allo stesso modo a tutta la famiglia può essere insegnato come sostenere il bambino con ADHD in modo positivo. Le principali capacità familiari e parentali comprendono la pazienza, l’amante e la cura del bambino, mantenendo le cose in prospettiva, l’apprezzamento, l’organizzazione, la regolarità dei programmi e l’evitamento di grandi cambiamenti. Il bambino dovrebbe essere ben riposato e le situazioni difficili dovrebbero essere anticipate in anticipo. Le istruzioni fornite al bambino devono essere semplicemente formulate e facili da seguire.
  3. c) La psicoterapia è benefica per i bambini più grandi. I comportamenti negativi possono essere ridotti con questo metodo.
  4. d) Formazione sulle abilità sociali – Ai bambini con ADHD possono essere insegnate varie abilità sociali per aiutarli a adattarsi meglio alla comunità.
  5. e) Scoprire un talento: questo aiuta il bambino a sentirsi bene con sé stesso e spesso migliora l’autostima e i sintomi dell’ADHD. La terapia comportamentale è uno sforzo di gruppo e deve essere coordinato.

Integrazione alimentare: considerazioni

L’integrazione è importante per tutta la durata della vita anche durante il periodo prenatale e la carenza di omega-3 può contribuire allo sviluppo di disturbi psichiatrici pediatrici. Pertanto, un’adeguata integrazione dovrebbe essere tenuta presente per la prevenzione e un dosaggio più elevato dovrebbe essere considerato per disturbi specifici come ADHD e autismo nei bambini e negli adolescenti. L’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) ha raccomandazioni dietetiche DHA per neonati e bambini di età compresa tra 6 e 24 mesi (100mg/die), tuttavia, non ha raccomandazioni specifiche per l’assunzione adeguata per bambini di età compresa tra 2 e 18 anni. Pertanto, i consigli dietetici dovrebbero essere coerenti con i consigli per la popolazione adulta, che dovrebbe mirare a raggiungere un’assunzione giornaliera media di 250mg di DHA + EPA. Ciò può essere ottenuto consumando integratori contenenti omega-3. Se i bambini con ADHD volessero prendere omega-3 e stessero rispondendo bene con l’attuale prescrizione di farmacoterapia, dovrebbero continuare con il trattamento corrente e considerare l’uso di omega-3 solo come aumento del trattamento corrente. Inoltre, dovrebbero sempre consultare il proprio medico prima di assumere integratori di omega-3.

Terapie alternative per l’ADHD

Altre terapie calmanti alternative includono yoga e meditazione. Non ci sono prove concrete che determinati alimenti se banditi dalla dieta o aggiunti (come integratori vitaminici, farmaci a base di erbe, acidi grassi essenziali ecc.) aiutano a ridurre i sintomi dell’ADHD. Tuttavia, i bambini con ADHD devono ricevere una dieta sana ed equilibrata. Si consiglia di non rimuovere nulla dalla dieta del bambino senza consultare un medico. Si raccomanda anche un regolare esercizio fisico nelle persone con ADHD. Nel corso degli anni i sintomi dell’ADHD diminuiscono considerevolmente ma potrebbero non scomparire mai completamente.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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