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Diabesità: l’emergenza metabolica del terzo millennio

La pandemia chiamata obesità

L’obesità rappresenta una delle maggiori preoccupazioni di salute pubblica a livello mondiale, essendo considerata un importante fattore di rischio per lo sviluppo di malattie croniche o non trasmissibili. Inoltre, le sue implicazioni economiche rappresentano anche un serio monito per le autorità sanitarie. Secondo gli ultimi dati aggiornati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa il 40% delle persone nel mondo è in sovrappeso, mentre il 13% è obeso. La prevalenza di questa condizione è aumentata notevolmente nel corso degli anni, in modo tale da quasi triplicare dagli anni ’70, interessando in modo importante le donne. Si stima che nel mondo più persone siano attualmente in sovrappeso che sottopeso, e questa situazione non è segnalata solo nelle società occidentali ma anche nei paesi in via di sviluppo, a causa del minor costo dei prodotti obesogenici. In Europa, si prevede che entro il 2025 fino al 20% degli abitanti potrebbe sviluppare l’obesità, ma una percentuale più alta non può essere scartata. Allo stesso modo, in Spagna, dati recenti sostengono che un adulto su due è attualmente in sovrappeso e circa il 15% di loro è obeso.

Anche l’obesità infantile rappresenta una minaccia globale, ancora più preoccupante a causa della sua associazione con una crescente morbilità e mortalità sin dalla tenera età. Nel complesso, queste statistiche mostrano l’impatto dell’obesità al giorno d’oggi e la necessità di approfondire la comprensione di questa importante condizione. L’obesità include una varietà di fattori individuali, sociali, economici, psicologici, commerciali e ambientali che possono essere considerati per comprendere appieno questa condizione. Per cominciare, l’obesità può essere definita come un accumulo eccessivo di tessuto adiposo prolungato nel tempo. La posizione e la quantità di grasso immagazzinato sono due fattori chiave inversamente correlati alla salute e al benessere delle persone, limitandone la qualità della vita. Il principale criterio utilizzato per la valutazione dell’obesità è l’indice di massa corporea (BMI), che è il risultato del quoziente del peso (misurato in kg) diviso per la dimensione (in m2). Pertanto, un valore ≥25 kg/m2 viene diagnosticato come sovrappeso e un valore superiore a 30 come obesità. Tuttavia, questo sistema non spiega perché, ad esempio, alcuni pazienti con un BMI più elevato fossero correlati a un minor rischio di mortalità, un fatto noto come il paradosso dell’obesità.

Pertanto, è importante considerare altri fattori come la ridistribuzione del grasso, lo stato metabolico, l’idoneità cardiorespiratoria, l’età o i fattori etnici per una stratificazione più accurata per ottenere ulteriori informazioni su questa condizione. D’altra parte, l’obesità come malattia può essere percepita come un insieme di problemi disabilitanti e fisiopatologici con comorbidità intrinseche, risultato dell’interazione di più fattori obesogenici. La predisposizione genetica è una determinante importante nello scoppio dell’obesità, e l’origine può essere compresa da un punto di vista evolutivo, dove la presenza di “geni parsimoniosi” potrebbe rappresentare un adattamento degli ominidi alla scarsità di risorse durante le diverse epoche in la loro storia. Inoltre, la regolazione epigenetica può svolgere un ruolo chiave nella suscettibilità all’obesità, specialmente durante la gravidanza e nella disponibilità di nutrienti in questo periodo. Allo stesso modo, anche lo sviluppo postnatale precoce e lo stile di vita paterno sembrano essere cruciali per attivare / disattivare l’espressione genica. Grazie ai progressi nelle tecniche genomiche, sono stati descritti più di cento geni direttamente correlati all’obesità, come quelli che controllano l’appetito o anche la modulazione termogenica.

L’inattività fisica, un’assunzione eccessiva, i modelli dietetici o il consumo di alcol sono gli esempi più rappresentativi di fattori di rischio ambientale nell’obesità. L’interazione di fattori ambientali e geni e il suo effetto sulla modulazione epigenetica porterà finalmente all’obesità. Inoltre, una mancanza di educazione in nutrizione, influenza culturale o di marketing, il basso prezzo di prodotti malsani e persino l’esistenza di determinati standard di bellezza, relazioni o una scarsa autostima, possono anche essere coinvolti nell’origine e nell’instaurarsi dell’obesità in la nostra cultura. In questo contesto, diverse organizzazioni sono sorte per regolamentare e controllare una condizione così estesa, come l’Associazione europea per lo studio dell’obesità (EASO). Questa entità sottolinea la necessità di un approccio multidisciplinare per massimizzare il successo nel trattamento di questi pazienti, la loro qualità di vita e il loro benessere generale. Le misure di salute pubblica dovrebbero anche considerare questi vari fattori coinvolti nello sviluppo dell’obesità, comprese le valutazioni economiche e delle procedure, nonché un linguaggio chiaro, dettagliato e coerente per una migliore gestione clinica nella popolazione generale.

Allo stesso modo, la continua progressione e la crescente incidenza di questa condizione denotano il mancato successo di queste misure, chiarendo così la necessità di una maggiore implicazione da parte dei governi, che può creare consapevolezza di questa preoccupazione. Ad esempio, sarebbe interessante promuovere cambiamenti nello stile di vita nella popolazione generale, incoraggiando un maggiore consumo di frutta, verdure non amidacee o noci e riducendo il consumo di carne rossa o lavorata e cibi ad alto contenuto di zucchero e sodio [26], o incoraggiando le persone praticare regolarmente qualche esercizio mediante la realizzazione di impianti o spazi verdi. Campagne televisive o pubblicità che avvertono dell’obesità potrebbero anche avere un impatto significativo per educare la popolazione generale su uno dei maggiori problemi di salute pubblica.

La pandemia del diabete mellito

L’obesità è spesso correlata a una vasta gamma di complicanze, tra cui malattie cardiovascolari, disturbi metabolici come il diabete mellito di tipo 2 (T2DM), malattia polmonare ostruttiva cronica, artrite, cancro e persino condizioni psicosociali. Ciò è dovuto all’eccessiva ridistribuzione del tessuto adiposo e del grasso nei pazienti obesi, che è direttamente implicata con iperglicemia, iperlipidemia, resistenza all’insulina, disfunzione endoteliale e infiammazione cronica. Il T2DM, noto anche come diabete non insulino-dipendente, è una condizione frequente nei pazienti obesi e alcuni autori li considerano un’entità unica chiamata “diabesità”. Infatti è noto che fino all’85,2% delle persone con T2DM ha problemi di sovrappeso o obesità ed entro il 2025 oltre 300 milioni di persone avranno T2DM associato all’obesità quindi, nella maggior parte dei casi non è possibile comprendere separatamente queste patologie.

Sono state stabilite tre ipotesi per spiegare la relazione tra queste condizioni: (1) l’infiammazione cronica associata all’obesità e le loro citochine proinfiammatorie prodotte dai macrofagi nel tessuto adiposo colpisce i tessuti insulino-dipendenti e le cellule beta, (2) la lipotossicità generata dall’aumento dei lipidi ectopici depositi nelle persone obese inducono e promuovono il danno e la tossicità nei tessuti periferici e (3) ipotesi delle adipochine che sostengono che gli adipociti stressati rilasciano una serie di prodotti autocrini e paracrini che alla fine conducono alla perdita di sensibilità all’insulina e alla capacità delle cellule beta nel pancreas. Allo stesso modo, l’obesità è una condizione associata alla resistenza all’insulina, che conduce a un’iperglicemia cronica, causando così diabete. Inoltre, sono stati descritti altri meccanismi attraverso i quali queste condizioni possono essere collegate, come il ruolo della leptina.

La leptina è un ormone responsabile del controllo dell’assunzione di cibo grazie al suo effetto anoressigenico sull’ipotalamo, essendo stato osservato come, nelle persone obese, i livelli di questo ormone sono aumentati, portando ad uno stato di resistenza alla leptina. D’altra parte, è stato segnalato che il consumo di cibi ipercalorici e diete ricche di grassi è associato a una disfunzione mitocondriale e stress del reticolo endoplasmatico nell’ipotalamo, promuovendo così non solo la leptina ma anche la resistenza all’insulina. È interessante notare che è stato anche dimostrato come questo aumento dei livelli di leptina e un più alto rapporto con l’adiponectina siano associati ad un aumento delle citochine proinfiammatorie come TNF-α e IL-6, ancora una volta legate alla resistenza all’insulina e al diabete.

Allo stesso modo, è noto che da una prospettiva evolutiva, il T2DM è apparso come conseguenza dello squilibrio di due fattori chiave: “Capacità metabolica” (che promuove l’omeostasi del glucosio, e quindi è antidiabetico) e “carico metabolico” (l’opposto del glucosio regolamento, essendo prodiabetico). Pertanto, affrontare questa condizione ha lo scopo di ridurre il carico metabolico, che a sua volta è potenziato dall’obesità o da stili di vita malsani. Spesso l’ordine di apparizione è il seguente. L’esposizione a fattori genetici e ambientali favorisce lo sviluppo dell’obesità. L’obesità innesca e prende parte a un insieme complesso di condizioni come obesità centrale, resistenza all’insulina, ipertensione e iperlipidemia, noti collettivamente come sindrome metabolica o sindrome X. La presenza di sindrome metabolica è direttamente correlata con T2DM e altre complicazioni come malattie cardiovascolari (CVD). Inoltre, il diabete tipo 2 è un importante fattore di rischio di eventi micro e macrovascolari, nefropatie, patologie oculari, disturbi cognitivi e dell’umore o alterazioni del metabolismo osseo, tra le altre complicazioni. L’assenza di sindrome metabolica riduce il rischio di acquisire il diabete tipo 2, denotando così le complesse interazioni tra obesità e diabete.

La diabesità: la nuova entità clinica e come gestirla

A causa dei molteplici legami tra diabete tipo 2 e obesità, numerosi studi hanno dimostrato che mirando all’obesità è possibile ottenere un miglioramento significativo in T2DM. Il trattamento dell’obesità consiste, in modo semplice, nel raggiungere la perdita di peso in questi pazienti. Sono state descritte varie strategie come interventi sullo stile di vita, farmacoterapia e persino procedure importanti come la chirurgia bariatrica. Molti studi hanno dimostrato non solo come questa gestione clinica sia utile per perdere peso, ma anche per migliorare il T2DM, migliorandone notevolmente la qualità di vita e le aspettative di vita. È noto che terapie concomitanti come antidiabetici, antidepressivi o antipertensivi possono avere importanti implicazioni nell’aumento di peso e nei profili glicemici e quindi, denotando i potenziali effetti del trattamento del T2DM e dell’obesità come entità uniche.

L’impatto della dieta e degli interventi sullo stile di vita sul diabete

Gli interventi sulla dieta e sullo stile di vita contribuiscono in modo significativo alla gestione clinica di queste condizioni. La dieta mediterranea si è rivelata una delle scelte più efficaci nella gestione clinica dei pazienti con diabete e sindrome metabolica, per prevenire le complicanze cardiovascolari Lo studio PREDIMED (PREvención con DIetaMEDiterránea) rappresenta accuratamente l’impatto di questo intervento nelle persone con obesità e T2DM, notevolmente nella prevenzione delle loro complicazioni derivate e della mortalità globale. Infatti, grazie a studi interventistici come questo, è stato riportato che implementare una dieta mediterranea ricca di acidi grassi insaturi, è una strategia interessante con un’efficacia molto maggiore rispetto, ad esempio, alla limitazione dell’assunzione totale di grassi nelle persone con diabete.

Allo stesso modo, altri studi hanno trovato alcuni polimorfismi comuni come il fattore di trascrizione TCF7L2, che può essere importante nella medicina di precisione e un potenziale biomarcatore predittivo nei pazienti con T2DM e obesità. Inoltre, PREDIMED-Plus ha anche acquisito ulteriori informazioni sugli interventi sullo stile di vita in modo ampliato, compreso il monitoraggio dei sintomi cognitivi, la qualità del sonno e dei modelli di sonno e l’importanza di promuovere e prescrivere un’attività fisica moderata e da moderata a vigorosa per un miglioramento dei profili infiammatori e della salute dell’individuo. D’altra parte, diversi studi hanno anche dimostrato l’efficacia di altre strategie nella gestione nutrizionale della diabesità.

Un interessante esempio di dieta è la dieta a basso contenuto di carboidrati (LCD). La base di questa dieta, prima ipotizzata da Atkins negli anni ’70, è che un elevato consumo di carboidrati favorisce la produzione di insulina, causa primaria di un maggiore apporto e di un metabolismo più lento. Pertanto la dieta LCD ridurrà la secrezione di insulina, favorendo quindi la perdita di peso. Allo stesso modo, questa strategia ha anche dimostrato la sua utilità nei pazienti con T2DM, migliorando i livelli di glucosio nel sangue, emoglobina glicosilata (HbA1c) e il loro profilo lipidico. Seguendo questa linea, Boden et al. ha dimostrato i benefici dell’intervento dietetico LCD per 2 settimane in un gruppo di pazienti obesi con T2DM, mostrando una riduzione del loro apporto energetico, perdita di peso, livelli di glucosio nel sangue, sensibilità all’insulina e altri parametri metabolici. Allo stesso modo, altri studi hanno dimostrato gli effetti positivi di una dieta chetogenica a bassissimo contenuto di carboidrati (LCK) in pazienti con diabete.

Strategie cliniche nel controllo del diabete

La chirurgia bariatrica può rappresentare un’interessante alternativa per la gestione clinica dei pazienti obesi con T2DM. Uno studio clinico randomizzato in aperto ha mostrato i potenziali benefici della chirurgia bariatrica in una coorte di follow-up di cinque anni di pazienti con diabesità, ma ha richiesto il monitoraggio continuo dei livelli di glucosio nel sangue. Al giorno d’oggi, questa procedura è indicata quando il BMI >35kg/m2 (corrispondente ad un’obesità di tipo II) ed è necessario essere inserito in un contesto adeguato di cura e assistenza medica permanente. Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che questa procedura può produrre maggiori benefici nei pazienti con un BMI ≥ 27 rispetto alla terapia medica intensiva in termini di controllo della glicemia e perdita di peso, riportando risultati migliori anche nella loro qualità di vita, denotando così la possibilità di considerare questa alternativa nella gestione clinica della diabesità.

D’altra parte, nonostante la sua efficacia, il suo prezzo elevato, le possibili complicanze associate e l’invasività della procedura sono altri fattori di cui tenere conto nella scelta della terapia adeguata a ogni paziente. La farmacoterapia è un altro campo da considerare nei pazienti con T2DM associato all’obesità. Un trattamento farmacologico adeguato al diabete dovrebbe essere in grado di promuovere la perdita di peso e controllare i livelli di glucosio nel sangue. In questo senso, due strategie principali possono essere mirate per ottenere un effetto favorevole nella diabesità: quelle volte alla perdita di peso con un impatto positivo sul profilo glicemico e farmaci specifici per il controllo della glicemia che riducono, o almeno mantengono il peso dei pazienti.

Le prime terapie sono sviluppate principalmente per controllare il metabolismo, la sazietà e l’appetito. Per i secondi, alcuni studi retrospettivi hanno dimostrato che la duplice terapia con agonisti del peptide 1 (GLP-1) glucagon-like e inibitori del cotrasportatore 2 del sodio / glucosio (SGLT-2), da sola o in combinazione con antidiabetici come la metformina potrebbe essere particolarmente utile trattamento della diabesità. Quest’ultima è stata estesamente recensita per i suoi numerosi effetti benefici non solo a livello metabolico, ma anche sul microbiota intestinale. Trattare la diabesità come un’entità unica non solo migliora il T2DM e l’obesità, ma anche l’instaurarsi di complicanze correlate come l’ipertensione.

Interventi sulla dieta e sullo stile di vita nel diabete

La dieta è uno dei principali fattori scatenanti del diabete, essendo anche un modulatore chiave della composizione del microbiota intestinale. Ad esempio, è stato dimostrato che il modello alimentare occidentale, abbondante nei prodotti ultra-elaborati, con zucchero, grassi e altri composti raffinati e scarsamente negli alimenti a base vegetale, aumenta l’espansione di Firmicutes, in particolare la classe Erysipelotrichia, riducendo Bacillus e Bacteroidetes. L’uso di alcuni additivi in ​​questa dieta come dolcificanti artificiali è stato associato ad un aumento di Bacteroides sp. ma questo potrebbe derivare rapidamente da una riduzione della tolleranza al glucosio, seguita da una diminuzione del Lactobacillus reuteri. Un eccessivo apporto di acidi grassi saturi è stato anche correlato alla progressione del diabete nei topi, essendo stato correlato a un notevole aumento della traslocazione batterica. Inoltre, questa dieta promuove una maggiore produzione di chilomicroni, che a sua volta porta a una significativa endotossiemia postprandiale, poiché i trigliceridi possono solubilizzare il LPS dalla parete cellulare dei batteri.

Sono stati descritti molti interventi dietetici per modulare in modo specifico il microbiota intestinale. Tra questi, alcuni studi hanno dimostrato che attraverso una dieta ipocalorica, un basso contenuto di grassi o carboidrati può favorire un aumento di Bacteroidetes e una diminuzione di Firmicutes. Tuttavia, se combinata con una dieta mediterranea, questa strategia massimizza i risultati. La dieta mediterranea è stata collegata a una vasta gamma di benefici nei pazienti con diabete, in parte, grazie alla loro capacità di regolare le popolazioni microbiche, migliorando la crescita di Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp. e Prevotella sp., nonché limitando la crescita di specie Clostridium. Queste sono responsabili di severe infezioni intestinali, tra qui quella da Clostridioides difficile. Questa dieta ricca di fibre e di alcuni composti vegetali era associata a livelli più elevati di Akkermansia muciniphila e Faecalibacterium prausnitzii, fornendo una riduzione dell’endotossiemia nei pazienti con T2DM.

Ci sono alcuni alimenti specifici che potrebbero essere interessanti da considerare nella gestione clinica del diabete, come il cacao o la cannella, a causa del loro alto contenuto di polifenoli, un modulatore fondamentale del microbiota intestinale. I probiotici possono anche dare un importante contributo alla gestione clinica del diabete. I probiotici potrebbero essere definiti come prodotti o alimenti contenenti microrganismi viventi (es. yogurt, kefir, koumis, tempeh, ecc.), che in numero adeguato possono risultare benefici per la salute dell’ospite. I probiotici utilizzano diversi ceppi di Bifidobacterium e Lactobacillus essendo stati associati a una riduzione del BMI, della pressione diastolica, dei trigliceridi nel sangue e della pressione sanguigna. Infine, un adeguato riposo e un’attività fisica possono anche favorire l’instaurazione di un sano microbiota intestinale. Ancora una volta, è importante ospitare un approccio multidisciplinare per la gestione clinica di successo di una malattia così complessa.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry specialty in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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