HomeMALATTIEMALATTIE APPARATO RIPRODUTTIVOLa malattia infiammatoria pelvica (PID)

La malattia infiammatoria pelvica (PID)

Introduzione

Nelle donne sane in età riproduttiva, il tipico microbiota vaginale include specie aerobiche, anaerobiche facoltative e anaerobiche obbligate. La maggior parte delle donne ha un microbiota vaginale predominato dai lattobacilli. Il microbiota vaginale ottimale tende ad esistere in modo simbiotico e si ritiene che protegga dalla colonizzazione batterica patogena e dall’infezione attraverso la produzione di acido lattico e sottoprodotti antimicrobici e l’attivazione del sistema immunitario di basso livello. Quando questa predominanza dei lattobacilli viene meno, aumenta il rischio di infezioni a trasmissione sessuale (IST) e del tratto genitale superiore infezioni attraverso l’ascensione di patogeni batterici e altri batteri anaerobi.

Cos’è la malattia infiammatoria pelvica

La malattia infiammatoria pelvica (PID) comprende una serie di processi infettivi che danneggiano l’endometrio, le tube di Falloppio, le ovaie e il peritoneo pelvico. Le infezioni a trasmissione sessuale (IST) causano la maggior parte dei casi di PID, ma sono stati implicati anche organismi associati a vaginosi batterica (BV). La vaginosi batterica è una comune infezione del tratto genitale inferiore associata alla distruzione del microbiota vaginale ottimale caratterizzata da proporzioni ridotte di batteri produttori di acido lattico e proporzioni aumentate di un’ampia gamma di anaerobi stretti e facoltativi. I batteri comunemente associati alla BV includono Gardnerella vaginalis, Megasphaera spp., Atopobium vaginae, Dialister spp., Mobiluncus spp., Sneathia amnii, Sneathia sanguinegens, Porphyromonas spp. e Prevotella spp.

Circa il 15% delle infezioni da clamidia non trattate progredisce verso la PID; questa percentuale può essere maggiore con le infezioni da gonococco. Altri patogeni responsabili della vaginosi batterica (specie Peptostreptococcus, specie Bacteroides), patogeni respiratori (Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus) e patogeni enterici (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, streptococchi di gruppo B) sono stati coinvolti nella PID acuta e rappresentano circa il 15% dei casi complessivi. Circa una donna su sei con salpingite può sviluppare infertilità. Sebbene gli studi suggeriscano un calo complessivo dei tassi di PID, i casi di gonorrea e clamidia sono in aumento. Ciò è particolarmente preoccupante con l’aumento di Neisseria gonorrhoeae resistente agli antibiotici.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per la PID includono età inferiore a 25 anni, partner sessuali nuovi o multipli, rapporti sessuali non protetti, rapporti con un partner sintomatico, giovane età all’inizio dell’attività sessuale (inferiore a 15 anni) o una storia di malattie sessualmente trasmissibili o PID. La possibilità di PID dovrebbe essere presa in considerazione in ogni donna sessualmente attiva. Molte donne credono erroneamente di essere in una relazione monogama o che il loro partner non abbia una IST; pertanto, è giustificata una soglia bassa per lo screening.

Fisiopatologia

Il danno all’epitelio causato da infezione (tipicamente Chlamydia trachomatis o N. gonorrhoeae) consente agli organismi di risalire il tratto genitale superiore dalla cervice. Una varietà di microbi è stata isolata nella PID. Il ruolo di Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis e Ureaplasma urealyticum nella PID non è chiaro. Diversi studi hanno dimostrato una relazione tra PID e batteri anaerobici associati alla vaginosi, ma non è chiaro se lo screening e il trattamento per la questa riducano l’incidenza della PID.

Sintomatologia clinica

La PID è spesso sottodiagnosticata a causa dell’ampia variazione e gravità dei sintomi. I pazienti possono essere asintomatici. Molte donne con infertilità del fattore tubarico hanno evidenza istologica di PID nonostante non abbiano avuto una diagnosi precedente. Il sintomo cardinale della PID è la brusca insorgenza di dolore addominale o pelvico inferiore in una donna sessualmente attiva. I sintomi possono essere lievi con lieve dolore bilaterale inferiore dell’addome che peggiora con il coito, sanguinamento uterino anormale, aumento della frequenza urinaria, disuria o perdite vaginali anormali. Può anche verificarsi febbre, ma non è il sintomo dominante. Il dolore al quadrante superiore destro che peggiora con il movimento e la respirazione è causato dall’infiammazione e dalle aderenze della capsula epatica, come nella periepatite (cioè, sindrome di Fitz-Hugh-Curtis)

Diagnostica medica

L’esame bimanuale deve essere eseguito su tutti i pazienti con sospetta PID per valutare il movimento cervicale, la dolorabilità uterina e / o degli annessi; masse annessiali; o ascesso tubo-ovarico. L’esame dello speculum deve essere eseguito per identificare la secrezione cervicale mucopurulenta. La microscopia salina delle perdite vaginali può rivelare globuli bianchi predominanti, che potrebbero indicare la coesistenza di BV e tricomoniasi. Tutti i pazienti sospettati di avere la PID devono sottoporsi a un test di gravidanza su siero o urine; se positiva, deve essere esclusa una gravidanza ectopica.

I pazienti devono anche essere sottoposti a screening con test di amplificazione degli acidi nucleici  (NAAT) per la clamidia e la gonorrea utilizzando tamponi vaginali auto-raccolti dal paziente o campioni vaginali o endocervicali raccolti dal medico. I test di amplificazione degli acidi nucleici per la gonorrea e la clamidia sono altamente sensibili (dal 90% al 98% e dall’89% al 95%, rispettivamente), specifici (dal 98% al 100% e dal 99 al 100%, rispettivamente) e convenienti. I risultati negativi non escludono le infezioni del tratto riproduttivo superiore, ma un risultato positivo in combinazione con uno dei criteri minimi supporta la diagnosi di PID.

Tube inspessite e riempite di liquido, fluido pelvico libero o ascesso tubo-ovarico all’ecografia transvaginale o alla risonanza magnetica possono essere tutte evenienze osservate nella PID. Gli studi Power Doppler con ecografia transvaginale rivelano iperemia nel contesto della PID. La tomografia computerizzata può mostrare fluidi liberi nel bacino, accumulo di grasso, linfoadenopatia reattiva o tubi ispessiti, nonché un complesso tubo-ovarico o un’infiammazione periepatica. La laparoscopia diagnostica può mostrare salpingite, ascesso tubo-ovarico, peritonite e possibilmente periepatite. La biopsia endometriale può dimostrare l’endometrite all’esame istologico.

Trattamento medico

Il trattamento non deve essere sospeso fino a quando non saranno noti i risultati dei test per una STI. Ritardare il trattamento di due o tre giorni dalla presentazione aumenta il rischio di infertilità e gravidanza extrauterina di quasi tre volte. La selezione degli antibiotici si basa sulla necessità di cure ospedaliere rispetto a quelle ambulatoriali. Non sono state riscontrate differenze nei tassi di gravidanza, tempo alla gravidanza, recidiva di PID, dolore pelvico cronico o gravidanza ectopica nelle donne con PID da lieve a moderata che ricevono un trattamento ambulatoriale. Le indicazioni per il trattamento ospedaliero includono la gravidanza, fallimento o intolleranza alla terapia orale, febbre alta, nausea, vomito, dolore addominale intrattabile o malattia grave, ascesso tubo-ovarico o quando l’emergenza chirurgica non può essere esclusa.

Nelle donne che necessitano di cure ospedaliere, può essere utilizzato uno qualsiasi dei regimi antibiotici parenterali raccomandati correntemente. Se la paziente non vomita, la doxiciclina orale è preferita alla somministrazione parenterale a causa del dolore dovuto all’infusione endovenosa e alla biodisponibilità simile. I pazienti possono passare dalla terapia parenterale a quella orale dopo 24 ore di miglioramento clinico. Dopo ciò, servono almeno 14 giorni di trattamento con farmaci orali. I pazienti trattati in modo specifico con clindamicina e gentamicina devono passare alla doxiciclina orale, 100 mg ogni 12 ore, o alla clindamicina orale, 450 mg ogni sei ore. Se è presente un ascesso tubo-ovarico, oltre al consulto chirurgico, il paziente deve essere trasferito alla doxiciclina orale, 100 mg ogni 12 ore, con clindamicina orale, 450 mg ogni sei ore, o metronidazolo orale (Flagyl), 500 mg ogni 12 ore, per fornire una copertura anaerobica aggiuntiva.

A causa della resistenza emergente, l’uso di routine dei chinoloni non è più raccomandato come trattamento PID nel fornire una copertura empirica per la gonorrea. L’uso di un chinolone può essere preso in considerazione se la prevalenza comunitaria e il rischio individuale di gonorrea sono bassi, è probabile che il paziente segua il trattamento dopo il trattamento e una coltura per la gonorrea può essere ottenuta prima di iniziare il trattamento. Se l’isolato di coltura risulta essere resistente ai chinoloni e il paziente ha un’allergia alle cefalosporine, si consiglia di consultare un infettivologo oppure si può ricorrere a un trattamento ospedaliero con clindamicina o gentamicina.

Complicanze

Il trattamento ritardato della PID ha una forte associazione con esiti peggiorati e complicazioni a lungo termine. Tuttavia, anche con un trattamento tempestivo, possono verificarsi complicazioni a lungo termine. Uno studio ha stimato che per le donne con PID di età compresa tra 20 e 24 anni, il 18% alla fine svilupperebbe dolore cronico, l’8,5% svilupperebbe gravidanze ectopiche e il 16,8% avrebbe lottato con l’infertilità.

Meccanismi responsabili dell’infertilità

Sebbene la causa dell’infertilità tra i pazienti con BV non sia chiara, sono stati proposti diversi meccanismi. Una possibilità è l’associazione tra microbiota BV e successiva infiammazione, che può portare a una ridotta fertilità. È stato dimostrato che i batteri BV-correlati inducono l’attivazione immunitaria attraverso la maturazione delle cellule dendritiche e aumentano i livelli di citochine proinfiammatorie, con conseguente infiammazione della mucosa del tratto genitale. Livelli più elevati di citochine di IL-1b, IL-6 e IL-8 nella cervice sono stati riportati nelle donne con infertilità e BV. Il ripristino del normale microbiota vaginale con l’uso di una compressa vaginale probiotica contenente lattobacilli ha dimostrato di ridurre i livelli di citochine proinfiammatorie, supportando l’ipotesi che i batteri associati alla vaginosi possano aumentare l’infiammazione. Le specie di Lactobacillus più utilizzate nella compressa vaginale sono L. brevis, L. salivarius subsp. salicinius e L. plantarum, non i più tipici L. crispatus, L. gasseri e L. jensenii visti in un ambiente vaginale ottimale.

Un altro meccanismo correlato alla BV che può contribuire alla sterilità è l’effetto della sialidasi e di altre mucinasi sull’integrità del muco cervicale. Per superare la barriera del muco, i microrganismi possono produrre una serie di enzimi idrolizzanti, comprese le mucinasi, che sono in grado di degradare le mucine. Questi enzimi possono anche lavorare per migliorare l’adesione batterica e la successiva colonizzazione nel tratto riproduttivo superiore generando siti di attacco sulle superfici mucose e producendo nutrimento per i batteri dai prodotti di degradazione della mucina, favorendo la colonizzazione con ulteriore propensione alle malattie del tratto riproduttivo superiore, inclusa l’infertilità.

Precauzioni per il partner

Ai pazienti che hanno avuto contatti sessuali entro 60 giorni con una donna affetta da Immunodeficienza Primitiva dovrebbero essere offerti test e trattamento per le malattie sessualmente trasmissibili. Per quei partner senza assistenza sanitaria, dovrebbe essere offerta la terapia del partner fornita dal paziente o la terapia accelerata del partner, fornendo farmaci ai partner sessuali che non sono pazienti stabiliti senza un esame. Gli studi hanno dimostrato una riduzione di circa il 20% della prevalenza della clamidia e una riduzione del 50% della gonorrea al follow-up, se utilizzata. Il trattamento standard del partner per la clamidia e il trichomonas è indicato per i contatti sessuali del paziente. Il trattamento della gonorrea è limitato alle opzioni orali e il trattamento in questo contesto è cefixima, dose singola da 400 mg e azitromicina (Zitromax), dose singola da 1 g.

Prevenzione

Non esiste alcuna raccomandazione specifica per lo screening per PID; tuttavia, è stato dimostrato che i test per la clamidia e la gonorrea riducono l’incidenza di PID nelle popolazioni ad alto rischio. In particolare, lo screening annuale per la clamidia e la gonorrea è raccomandato per tutte le donne sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni e per le donne a maggior rischio. Inoltre, tutte le donne in gravidanza ad alto rischio di malattie sessualmente trasmissibili dovrebbero essere nuovamente controllate nel terzo trimestre.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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