Home MALATTIE MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO Cosa sono le bronchiectasie?

Cosa sono le bronchiectasie?

Condizione caratterizzata dalla dilatazione deformante delle vie aeree a causa della formazione di tappi di muco.

Introduzione

Inizialmente, la bronchiectasia fu descritta all’inizio del XIX secolo da Laennec. La bronchiectasia è una malattia polmonare cronica caratterizzata da un allargamento persistente e permanente delle vie respiratorie bronchiali e da un indebolimento del meccanismo di trasporto mucociliare a causa di ripetute infezioni che contribuiscono all’invasione batterica e al ristagno di muco attraverso l’albero bronchiale. La bronchiectasia è responsabile della significativa perdita della funzione polmonare e può provocare una notevole morbilità e persino una mortalità precoce.

La bronchiectasia è definita dalla presenza di una dilatazione permanente e anormale dei bronchi. Questo di solito si verifica nel contesto di un’infezione cronica delle vie aeree che causa infiammazione. La principale manifestazione clinica è una tosse produttiva. La bronchiectasia è attualmente quasi sempre diagnosticata utilizzando la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). Le caratteristiche diagnostiche principali sono: 1) il diametro interno di un bronco è più largo della sua arteria polmonare adiacente; 2) mancata assottigliamento dei bronchi; e 3) visualizzazione dei bronchi negli 1–2 cm esterni dei campi polmonari. Questa recensione descriverà la fisiopatologia delle bronchiectasie da fibrosi non cistica (CF).

Con l’ampia disponibilità di HRCT si è capito che le bronchiectasie rimangono una causa comune e importante di malattie respiratorie. È stato stimato che ci sono almeno 110.000 adulti negli Stati Uniti con questa condizione. Inoltre, vi è una sovrapposizione con la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con due studi che riportano un’incidenza di bronchiectasie nella BPCO pari rispettivamente al 29% e al 50%. La bronchiectasia è caratterizzata da un’ostruzione del flusso d’aria da lieve a moderata che tende a peggiorare nel tempo.

Il modello più noto dello sviluppo delle bronchiectasie è l ‘”ipotesi del circolo vizioso” di Cole. In questo modello, Cole ha proposto che un insulto ambientale spesso su uno sfondo di suscettibilità genetica alterasse la clearance mucociliare con conseguente persistenza di microbi nell’albero seno.bronchiale e colonizzazione microbica. L’infezione microbica ha causato un’infiammazione cronica con conseguente danno ai tessuti e ridotta motilità mucociliare. A sua volta questo ha portato a più infezioni con un ciclo di infiammazione progressiva che ha causato danni ai polmoni. L’opinione corrente è che i due fattori necessari per lo sviluppo di questa condizione siano un’infezione persistente e un difetto nella difesa dell’ospite.

Eziologia

Storicamente, si pensava che la causa più comune di bronchiectasie fosse un’infezione respiratoria antecedente, spesso durante l’infanzia. Le cause sono idiopatiche, acquisite o correlate a infezioni.

Infezioni batteriche

  • Mycobacterium: tuberculosis e atipici
  • Haemophilus influenzae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus

Infezione virale

  • Virus respiratorio sinciziale e morbillo

Infezioni fungine

Ostruzione bronchiale

  • Tumori polmonari o mediastinici
  • Linfoadenopatia ilare (sindrome del lobo medio destro)

Polmonite postinfiammatoria

  • Disturbo cronico da aspirazione / reflusso gastroesofageo
  • Sinusite cronica

Cause congenite / genetiche

  • Fibrosi cistica
  • Sindrome di Young
  • Sindrome di Kartenger
  • Ipogammaglobulinemia
  • Carenza di alfa1-antitripsina (AAT)
  • Sindrome di Mounier-Kuhn

Malattie infiammatorie

  • Colite ulcerosa
  • Artrite reumatoide
  • Sindrome di Sjögren

Malattie polmonari

  • Asma bronchiale cronica
  • Broncopneumopatia cronico-ostruttiva (COPD) (segnalata fino al 50% dei pazienti con BPCO da moderata a grave)
  • Panbronchiolite diffusa
  • Fibrosi polmonare idiopatica (bronchiectasie da trazione)

Risposta immunitaria alterata

  • Aspergillosi broncopolmonare allergica
  • Polmonite da ipersensibilità

Epidemiologia

La predominanza delle bronchiectasie non è chiaramente compresa. Le statistiche globali suggeriscono che l’incidenza delle bronchiectasie è aumentata negli ultimi anni. Può esistere in qualsiasi fascia di età. Tuttavia, si è verificato generalmente durante l’infanzia durante il periodo pre-antibiotico. Prove recenti mostrano che le bronchiectasie colpiscono in modo sproporzionato le donne e gli anziani e possono contribuire a un aumento del carico sanitario.

Fattori causali

È stato descritto un gran numero di fattori che sono stati descritti come responsabili delle bronchiectasie. Un problema nell’assegnare questi fattori come causali è che i soggetti hanno di solito la loro malattia polmonare da molto tempo (spesso più di 10 anni) e l’attribuzione può fare affidamento su un richiamo retrospettivo a lungo termine. Potrebbe forse essere più appropriato considerarli come fattori di rischio piuttosto che come causa definitiva. I fattori eziologici che sono stati descritti generalmente hanno tutti un qualche ruolo nel compromettere la difesa dell’ospite contro l’infezione.

Cause post-infettive

La causa più comune di bronchiectasie è che la letteratura è postinfettiva. Questa non è un’entità ben definita, ma il contesto abituale sembra essere un episodio infettivo acuto che si ritiene provochi bronchiectasie. Per quanto ne sa l’autore, lo sviluppo di bronchiectasie dopo un episodio infettivo non è stato definitivamente dimostrato in una coorte di pazienti. Ad un certo punto tutti i pazienti con bronchiectasie vengono colonizzati da batteri, ma questo sembra essere leggermente diverso dal processo acuto nell’entità postinfettiva descritta in letteratura. Un possibile meccanismo per la bronchiectasia postinfettiva è un’infezione significativa nella prima infanzia, che causa danni strutturali allo sviluppo del polmone.

Problemi di clearance mucociliare

La clearance mucociliare è un meccanismo di difesa chiave contro l’infezione polmonare. Il suo compromesso è importante nello sviluppo del circolo vizioso delle bronchiectasie come proposto da Cole. La fibrosi cistica è la condizione principale associata a una clearance muco-ciliare difettosa, seguita da discinesia ciliare primaria (sindrome di Kartagener) che combina infezione del tratto respiratorio superiore e inferiore, infertilità maschile e in circa il 50%, situs inversus.

Condizioni reumatologiche / infiammatorie

Esiste un’associazione ben descritta tra bronchiectasie e artrite reumatoide. Nell’artrite reumatoide è stato descritto che l’incidenza delle bronchiectasie è dell’1–3%. Recenti studi su pazienti con artrite reumatoide hanno descritto la prevalenza di bronchiectasie alla HRCT in questi pazienti fino al 30%. La bronchiectasia è descritta come precedente e che si verifica dopo lo sviluppo dell’artrite reumatoide. La bronchiectasia può anche verificarsi in associazione con la sindrome di Sjogren e la sindrome di Churg-Strauss. È possibile che la soppressione immunitaria possa predisporre all’infezione cronica delle vie aeree. La bronchiectasia si verifica anche nei soggetti con malattia infiammatoria intestinale.

Infezioni attive

Haemophilus influenzae è l’isolato più comune ed è quasi sempre la forma non tipizzabile. P. aeruginosa è associata a più espettorato, bronchiectasie più estese, più ricoveri e peggiore qualità della vita. L’infezione da micobatteri non tubercolari può essere importante nelle bronchiectasie, ma gli studi hanno riportato una prevalenza variabile dal 2% al 10%. Il ruolo dell’infezione virale nelle bronchiectasie non è ben definito. Becroft ha identificato l’adenovirus come un fattore di rischio per lo sviluppo di bronchiectasie nei bambini piccoli. Le infezioni virali hanno un ruolo nelle esacerbazioni della BPCO, ma questo non è stato risolto per le bronchiectasie.

Fisiopatologia

I tre meccanismi più importanti che contribuiscono alla patogenesi delle bronchiectasie sono le infezioni ricorrenti, l’ostruzione delle vie aeree e la fibrosi peribronchiale. I neutrofili dominano l’infiammazione delle vie aeree nelle bronchiectasie, guidati da alte concentrazioni di chemiotattici neutrofili come l’interleuchina-8 (CXCL-8) e il leucotriene B4. La colonizzazione batterica delle vie aeree si verifica a causa della ridotta clearance mucociliare e del fallimento dei neutrofili a inglobare batteri ed ucciderli. Altri meccanismi di disfunzione immunitaria includono l’incapacità di eliminare le cellule apoptotiche e l’invasione dei linfociti T, con recenti rapporti che portano le cellule Th17 a svolgere un ruolo significativo. I cambiamenti istologici nelle bronchiectasie comprendono la distruzione e la fibrosi della cartilagine, l’iperplasia delle mucose e delle ghiandole mucose, l’infiltrazione delle cellule infiammatorie e l’aumento di muco ed essudato.

Patogenesi della condizione

Lo studio più definitivo della patologia delle bronchiectasie è stato eseguito da Whitwell (1952), che ha studiato 200 campioni polmonari operativi consecutivi. Questo studio ha dimostrato una marcata infiammazione della parete bronchiale, principalmente nelle vie aeree più piccole. La dilatazione bronchiale era caratterizzata da deficit / perdita di elastina e malattia più avanzata per distruzione di muscoli e cartilagine. Il meccanismo specifico di come questa perdita di tessuto porti alla dilatazione bronchiale non è noto. C’era variabile fibrosi della parete bronchiale, atelettasia e alterazione polmonare peribronchiale. Whitwell ha classificato le bronchiectasie in tre diversi tipi: follicolare, sacculare e atelettatico.

La bronchiectasia follicolare era la forma dominante e questa corrispondeva alla bronchiectasia tubulare (la forma principale comunemente osservata). La bronchiectasia follicolare era caratterizzata dalla presenza di follicoli linfoidi nella parete bronchiale. Il processo infiammatorio è iniziato nelle piccole vie aeree. Questa piccola infiammazione delle vie aeree ha causato il rilascio di mediatori come le proteasi che hanno danneggiato le grandi vie aeree provocando la perdita di elastina e di altri componenti come muscoli e cartilagine che ha provocato la dilatazione bronchiale. Con la progressione della malattia, i follicoli linfoidi si sono ingranditi e hanno causato un’ostruzione del flusso d’aria alle piccole vie aeree.

I tipi cellulari dominanti coinvolti nel processo infiammatorio nelle bronchiectasie sono i neutrofili, i linfociti ei macrofagi. I neutrofili sono il tipo di cellula più prominente nel lume bronchiale e mediatori di rilascio, in particolare proteasi / elastasi che causano dilatazione bronchiale (cioè bronchiectasie). L’infltrato nella parete cellulare è prevalentemente composto da macrofagi e linfociti. Gli studi hanno riportato che il linfocita principale è la cellula T e queste sono cellule che possono produrre i follicoli linfoidi descritti da Whitwell.

Anamnesi e clinica

La storia di una tosse di lunga data con purulenza è tipica delle bronchiectasie. I pazienti possono segnalare infezioni polmonari ripetitive che richiedono antibiotici per diversi anni. I pazienti possono anche presentare dispnea progressiva, respiro sibilante intermittente, emottisi, dolore toracico pleurico e affaticamento e perdita di peso associati. L’emottisi è lieve e si manifesta con macchie di sangue nell’usuale espettorato purulento del paziente, che a volte è pericoloso per la vita. Spesso i pazienti vengono diagnosticati dopo molti anni di sintomi quando una tosse cronica o un’emottisi diventa debilitante. Queste sono le percentuali medie di presentazione dei sintomi: tosse: 98%, espettorato: 78% (tipicamente mucoide e relativamente inodore), dispnea: 62%, emottisi: dal 56% al 92% e dolore toracico pleurico: 20% (secondario a tosse cronica).

I riscontri generali possono includere dita a bachetta di tamburo (dal 2% al 3%), cianosi, pletora, deperimento e perdita di peso.

  • Esame toracico locale: più comunemente crepitii e sibili durante l’auscultazione.
  • Crepitio: 75%, solitamente bi-basale.
  • Respiro sibilante: 22% (dovuto all’ostruzione del flusso d’aria dalle secrezioni)

Caratteristiche cliniche della condizione causativa associata:

  • Malattie del tessuto connettivo: sindrome da artrite sicca
  • ABPA: respiro sibilante prominente
  • Ostruzione bronchiale: respiro sibilante localizzato
  • Sindrome di Young: malattia del seno ricorrente, infertilità
  • Caratteristiche di esacerbazione acuta di bronchiectasie: alterazione della produzione di espettorato, aumento della dispnea, aumento della tosse, febbre, aumento del respiro sibilante e ridotta funzione polmonare.

Valutazione di laboratorio

Le raccomandazioni della British Thoracic Society (BTS) suggeriscono di controllare i fattori sottostanti che coinvolgono i test delle immunoglobuline (IgA, IgM, IgG e IgE) e test per escludere l’ABPA (IgE specifiche per Aspergillus, IgG per Aspergillus e conta degli eosinofili). Si suggeriscono anche la coltura dell’espettorato per escludere i micobatteri non tubercolari (NTM) e la valutazione degli autoanticorpi. Il test per la fibrosi cistica (CF) (test del sudore e / o screening per mutazioni comuni della FC) è raccomandato per i pazienti di età inferiore ai 40 anni o con isolamento ricorrente di Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, o malattia predominante del lobo superiore indipendentemente dall’età. Se indicato si può indagare sui livelli di alfa-1 antitripsina.

Diagnostica per imaging

Radiografia del torace

Di solito è lo studio iniziale eseguito in sospette bronchiectasie. I segni sulla radiografia del torace includono l’identificazione di densità lineari parallele, opacità dei binari del tram o ombre circolari che riflettono pareti bronchiali ispessite e anormalmente dilatate. Si osservano anche segni di complicanze / esacerbazioni, come densità irregolari dovute all’occlusione mucoide (il muco può diventare ad alta densità a causa dell’ispirazione cronica) e consolidamento, perdita di volume secondaria a ostruzione bronchiale mucoide o cicatrizzazione cronica. Rispetto alla radiografia del torace, la TC è più sensibile e fornisce informazioni più specifiche. Oltre a fare la diagnosi, il pattern della malattia su HRCT può consentire di limitare il differenziale a una / poche entità causali specifiche.

Reperti della TC toracica

  • Segno del binario del tram: vie aeree dilatate viste in un orientamento orizzontale.
  • Anello con sigillo: le vie aeree dilatate si trovano adiacenti a un ramo dell’arteria polmonare dando l’aspetto di un anello (diametro bronchiale interno maggiore di quello dell’arteria polmonare adiacente).
  • Varicosità: implica una dilatazione bronchiale non uniforme. I bronchi assomigliano a vene varicose. La dilatazione luminale è caratterizzata dall’alternanza di aree di dilatazione e costrizione luminale, che creano un aspetto di perline e l’ispessimento della parete è irregolare. Questa bronchiectasia varicosa funge da passaggio intermedio prima dello sviluppo delle vie aeree cistiche grossolanamente dilatate.
  • Cisti o saccularità: un gruppo di spazi cistici a pareti sottili.
  • Attenuazione polmonare a mosaico: la terminologia viene utilizzata per caratterizzare la densità polmonare eterogenea nei segmenti polmonari danneggiati a causa dell’intrappolamento dell’aria e quindi ha una distribuzione geografica. Alla scadenza, questo risultato può essere prodotto o esagerato.
  • Arterie bronchiali dilatate: queste sono le migliori dimostrazioni dopo la somministrazione di mezzo di contrasto endovenoso. Questi vasi tortuosi si estendono lungo le vie aeree centrali verso l’ilo. Sono questi vasi che sono spesso responsabili dell’emottisi.

Gestione generale

  1. Identificazione e trattamento della causa sottostante

Immunoglobuline sostitutive, steroidi e antimicotici per ABPA, trattamento per NTM e FC rappresentano tutti opportunità per trattare specificamente la causa sottostante e nelle linee guida di consenso si raccomanda di testare sistematicamente tutti i pazienti.

  1. Migliorare la clearance tracheobronchiale

La maggior parte dei medici raccomanda l’eliminazione del muco come pilastro della terapia nelle bronchiectasie. Il drenaggio posturale consiste nell’adottare una posizione in cui viene drenato il lobo superiore e deve essere eseguito per un minimo di 5-10 minuti due volte al giorno. Effettuato in modo efficiente, questo è di grande valore sia per ridurre la quantità di tosse ed espettorato sia per prevenire episodi ricorrenti di infezione broncopolmonare. La respirazione profonda seguita da manovre espiratorie forzate (la tecnica del “ciclo attivo di respirazione”) aiuta a far gravitare le secrezioni nei bronchi dilatati verso la trachea, da cui una tosse vigorosa può eliminarle. La “percussione” della parete toracica con le mani a coppa può aiutare a rimuovere l’espettorato e sono disponibili numerosi dispositivi meccanici che fanno oscillare la parete toracica, ottenendo così lo stesso effetto.

  1. Controllare le infezioni

La scelta dell’antibiotico dovrebbe essere basata principalmente sui risultati della coltura e della sensibilità. Quando non viene identificato alcun agente patogeno specifico e il paziente non è gravemente malato, è sufficiente un agente orale come amoxicillina, co-amoxiclav o macrolidi per 2 settimane. Utilizzare una dose maggiore di amoxicillina orale 1 g due volte al giorno per 2 settimane, soprattutto se colonizzato da H. influenzae. Se colonizzato da pseudomonas, è ragionevole un ciclo di 2 settimane di ciprofloxacina 750 mg due volte al giorno (con un uso prudente negli anziani). Per i pazienti con sintomi da moderati a gravi, possono essere indicati antibiotici per via parenterale, come un aminoglicoside (gentamicina, tobramicina) e penicillina sintetica anti-Pseudomonas, una cefalosporina di terza generazione o un fluorochinolone. Il trattamento per Pseudomonas richiede 2 settimane di antibiotici per via endovenosa (IV), colistina nebulizzata per 3 mesi o colistina nebulizzata per 3 mesi con altre 4 settimane di ciprofloxacina orale. La terapia di mantenimento con antibiotici intermittenti non viene utilizzata di routine nei pazienti con bronchiectasie non FC e la decisione di utilizzare antibiotici a lungo termine deve essere personalizzata. Gli aminoglicosidi per via inalatoria possono essere di beneficio nelle bronchiectasie croniche non FC; tuttavia, il trattamento deve essere di lunga durata.

  1. Controllare l’ostruzione del flusso d’aria

Nei pazienti con ostruzione del flusso aereo, devono essere utilizzati broncodilatatori inalatori e corticosteroidi per migliorare la pervietà delle vie aeree.

  1. Modifiche allo stile di vita

Come con altre malattie respiratorie, i pazienti con bronchiectasie dovrebbero essere incoraggiati a smettere di fumare. Si raccomanda anche la vaccinazione contro l’influenza e le malattie pneumococciche.

6. L’importanza della riabilitazione respiratoria

Esistono due tipi distinti di specifici interventi terapeutici riabilitativi per le bronchiectasie, vale a dire l’allenamento della forza muscolare respiratoria (resistivo / soglia) (RMST) e l’allenamento della resistenza muscolare respiratoria (iperpnea) (RMET), che sono stati stabiliti per migliorare le prestazioni di resistenza di individui sani. Sono stati descritti vari metodi di interventi terapeutici RMT. In primo luogo, RMST eseguito respirando contro un carico inspiratorio e / o espiratorio esterno. Questo carico è costituito da una resistenza dipendente dal flusso o da una soglia di pressione che deve essere superata e sostenuta per generare flusso. Quando un paziente respira contro un carico espiratorio esterno, questi dispositivi sono noti come trainer a pressione espiratoria positiva (PEP).

In secondo luogo, i pazienti eseguono un allenamento muscolare inspiratorio ed espiratorio (CRMT) simultaneo. In terzo luogo, i pazienti puliscono i bronchi mediante dispositivi di allenamento PEP oscillatori o temporanei. Infine, l’allenamento dei muscoli respiratori a flusso target e pressione target è il luogo in cui i pazienti vengono addestrati a generare una velocità di flusso respiratoria target attraverso una resistenza fissa. Studi precedenti hanno supportato, con un grado di raccomandazione B, l’offerta di utilizzare l’IMT (allenamento muscolare inspiratorio) in combinazione con PR convenzionale per migliorare il mantenimento dell’effetto dell’allenamento. L’IMT fornisce l’allenamento respiratorio insieme al carico di resistenza prodotto da una valvola ed era considerato un misto di allenamento per la forza e la resistenza.

Due studi più piccoli hanno prodotto risultati coerenti che supportano l’uso di esercizi di respirazione con carico di soglia della pressione inspiratoria o espiratoria per migliorare la forza dei muscoli polmonari nelle persone con BC. Tuttavia, ci sono diversi problemi senza risposta riguardanti intensità, frequenza e durata dell’allenamento, così come la strategia ottimale per il mantenimento del beneficio per i pazienti con BC. C’è ancora scarsa letteratura riguardo ai benefici dell’allenamento fisico e agli effetti a lungo termine nella BC. Pertanto, è necessario stabilire le strategie di gestione più efficaci possibili nella prima fase.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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