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Endometriosi: gli aggiornamenti clinici 2017-2020

Genetica ed endometriosi

L’eziopatogenesi dell’endometriosi è ancora indefinita e dibattuta. Per comprendere meglio il meccanismo che porta allo sviluppo dell’endometriosi come malattia disabilitante invece della risoluzione spontanea degli impianti peritoneali, gli studi genetici offrono un approccio di fondamentale importanza. L’evidenza di un contributo genetico allo sviluppo dell’endometriosi proviene da studi epidemiologici che hanno riportato l’aggregazione familiare della malattia nell’uomo e nei primati. Sia gli studi ospedalieri che quelli di popolazione hanno riportato tassi più elevati di endometriosi tra i parenti delle donne affette rispetto ai controlli sani. Uno studio basato su fratelli, gemelli e familiari di donne affette ha riportato un rischio di recidiva relativo più elevato di 2,3 volte rispetto al rischio nella popolazione generale, sebbene sia difficile eseguire una stima accurata perché la prevalenza nella popolazione generale è sconosciuta e c’è un bias nella diagnosi chirurgica di endometriosi nei fratelli e nelle figlie dei pazienti con endometriosi.

Un background genetico per l’endometriosi è stato ulteriormente supportato da prove che provengono da studi più ampi su gemelli e nella popolazione islandese. I gemelli monozigoti mostrano una maggiore concordanza per l’endometriosi rispetto ai gemelli dizigoti, con tassi di correlazione intra-coppia di 0,52 contro 0,19. Questi dati suggeriscono che i fattori genetici influenzano circa la metà del rischio di sviluppo dell’endometriosi e stimano un’ereditabilità del 51%. Ulteriori prove provengono da studi sul modello animale di macaco rhesus, che hanno riportato un’aggregazione familiare di endometriosi spontanea con un coefficiente di rischio di ricorrenza significativamente più alto per i fratelli pieni (0,75) rispetto ai fratellastri materni (0,26) e paterni (0,18).

Sebbene l’aggregazione familiare di fattori di rischio confondenti, come l’età al menarca, abbia messo in dubbio il ruolo reale del background genetico nel rischio di endometriosi, le prove attuali supportano il contributo genetico allo sviluppo dell’endometriosi e gli approcci genetici possono essere utilizzati per identificare i geni che hanno un ruolo nell’endometriosi rischio, consentendo una migliore definizione delle vie eziopatogenetiche. Inoltre, l’identificazione di marcatori genetici può consentire lo sviluppo di predittori di rischio più informativi rispetto alla storia familiare, una migliore comprensione della patogenesi che fornisce nuove opportunità per la scoperta di farmaci, e i profili genetici consentono l’identificazione della comorbilità, che può migliorare la diagnosi e trattamenti.

Studi su geni candidati

Un approccio generale per indagare il ruolo dei geni nell’eziopatogenesi delle malattie è lo studio di geni candidati specifici scelti sulla base dei meccanismi biologici noti come contributori della malattia. Tuttavia, per l’endometriosi, la definizione di geni candidati è problematica a causa della scarsa conoscenza dei meccanismi eziopatogenetici che possono coinvolgere molte vie genetiche e molti geni. Gli studi hanno studiato i geni coinvolti nelle vie degli steroidi sessuali, nelle vie di disintossicazione, nelle vie di segnalazione delle citochine, nell’adesione e nelle molecole di regolazione del ciclo cellulare e negli enzimi dell’ECM. Sulla base della natura estrogeno-dipendente dell’endometriosi, sono stati studiati i geni delle vie di segnalazione degli ormoni sessuali e della biosintesi. Queste indagini hanno fornito prove limitate a sostegno dell’associazione tra i recettori degli ormoni sessuali (PR o ERα) e l’endometriosi, sebbene un ulteriore ampio studio familiare non sia riuscito a dimostrare alcuna associazione tra endometriosi e PR.

Allo stesso modo, sono stati riportati risultati contrastanti per l’associazione tra l’espressione genica del citocromo P450 e l’endometriosi. Le vie di disintossicazione sono state studiate sulla base del presunto ruolo degli estrogeni ambientali nell’eziopatogenesi dell’endometriosi, riportando prove discutibili. Gli enzimi glutatione S-transferasi sono coinvolti nella disintossicazione di diversi composti tossici e cancerogeni. Diversi studi hanno esaminato i polimorfismi genetici e riportato prove di un aumento del rischio di endometriosi in presenza di varianti enzimatiche specifiche. Tuttavia, una significativa eterogeneità tra studi e bias di pubblicazione suggerisce cautela. Allo stesso modo, una meta-analisi di studi che hanno esaminato l’associazione tra polimorfismi nell’enzima di disintossicazione N-acetiltransferasi 2 e l’endometriosi non ha riportato alcuna associazione.

In generale, molti fattori hanno contribuito al fallimento degli studi sui geni candidati nel fornire nuove informazioni sulla patogenesi dell’endometriosi. Alcune delle associazioni riportate sono state studiate in un campione indipendente, come suggerito prima di accettare l’associazione con una malattia, e la maggior parte delle repliche non è riuscita a confermare i risultati precedenti. Il potere dello studio è un altro motivo di preoccupazione sia per gli studi iniziali che per quelli di replica. In malattie complesse come l’endometriosi, molti geni, così come fattori ambientali, possono contribuire all’eziopatogenesi. Su questa base, sono necessarie grandi dimensioni del campione e la maggior parte degli studi sui geni candidati ha esaminato piccoli campioni con una potenza inadeguata per rilevare il piccolo contributo di tutti i geni che contribuiscono al rischio di endometriosi. Inoltre, molte varianti geniche con piccoli effetti possono essere considerate associate ad un aumentato rischio di endometriosi.

Studi di associazioni e linkage

Gli studi di collegamento vengono eseguiti in famiglie con più casi e la ricerca di regioni genomiche condivise più frequentemente del previsto tra i parenti affetti dalla malattia. Queste regioni probabilmente portano varianti genetiche che aumentano il rischio di sviluppare la malattia. Questi studi hanno fornito risultati importanti nella malattia correlata a mutazioni di un singolo gene con segregazione mendeliana. A causa dell’elevata prevalenza di endometriosi, della bassa recidiva nei familiari e delle difficoltà nell’accertare i soggetti sani, il miglior disegno è stato quello di analizzare le coppie di sorelle entrambe affette.

È stata eseguita un’analisi del genoma di campioni di DNA di 1176 coppie di sorelle con endometriosi confermata per via laparoscopica e familiari provenienti da Australia e Regno Unito. Lo studio è stato progettato con una potenza dell’80% per rilevare una regione con un rischio di ricorrenza per le sorelle di 1,35. L’analisi ha identificato un collegamento significativo sul cromosoma 10 e sul cromosoma 20, sebbene l’evidenza del collegamento sia stato confermato solo nel cromosoma 10 per le famiglie australiane e britanniche. Uno studio di linkage separato è stato condotto in famiglie con tre o più donne affette e ha identificato un picco di linkage significativo sul cromosoma 7p. Ciò suggerisce che nelle famiglie ad alto rischio, un locus con alta penetranza per il rischio di endometriosi può essere localizzato in questa regione.

Tuttavia, gli studi di linkage sono limitati dalla capacità di identificare una regione genomica di interesse ma non un locus genico specifico. Pertanto, sono necessari studi di associazione per identificare varianti geniche specifiche. Studi di associazione, con o senza modelli basati sulla famiglia, confrontano la frequenza delle varianti geniche nelle donne con endometriosi rispetto ai controlli sani. Poiché la maggior parte delle varianti del genoma umano sono differenze a base singola, i metodi per genotipizzare un gran numero di polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) sono ora utilizzati sia per gli studi di linkage che di associazione. Di interesse, gli SNP comuni che si trovano vicini tra loro non sono ereditati in modo indipendente. Pertanto, un SNP può fungere da marker per altri, consentendo l’identificazione della variazione comune in una particolare regione digitando un numero limitato di SNP.

Con questa tecnica, studi di associazione hanno studiato le regioni di collegamento dei cromosomi sette e 10 identificando diversi geni implicati nell’endometriosi e nel cancro dell’endometrio come PTEN, proteina homeobox EMX2 e il gene del recettore 2 FGF (FGFR2). EMX2 è un fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo del tratto riproduttivo e nella ciclicità dell’endometrio eutopico. PTEN regola la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule ed è inattivato nei primi eventi di sviluppo dell’iperplasia endometriale e patogenesi del cancro dell’ovaio e dell’endometrio. FGFR2 è stato associato allo sviluppo del cancro dell’endometrio e della mammella. Tuttavia, gli studi SNP, indagando varianti comuni e varianti correlate al cancro dell’endometrio o al seno di questi tre geni, hanno suggerito che il segnale di collegamento non è correlato a queste varianti comuni, dimostrando alcuna prova di alcuna associazione con l’endometriosi.

Tuttavia, un ruolo per altre varianti sconosciute di questi geni nello sviluppo dell’endometriosi non può essere completamente escluso. Inoltre, l’ipotesi che famiglie diverse possano avere mutazioni diverse dello stesso gene riduce la probabilità di identificare queste varianti specifiche. Si suggerisce che i risultati degli studi di linkage possano essere causati da più varianti differenti dello stesso gene; la variante è la stessa in una monofamiliare ma è rara nella popolazione generale. Al contrario, gli studi di associazione richiedono che le varianti studiate siano comuni nella popolazione generale.

Studi di associazione genomica ampia (GWAS)

L’eziopatogenesi complessa e multifattoriale dell’endometriosi contribuisce al fallimento degli studi sul gene candidato, l’associazione e il collegamento. La Genome-wide association (GWA) ha fornito un nuovo strumento per identificare varianti genetiche correlate a malattie umane complesse, con l’uso di marcatori genetici che includono la maggior parte delle varianti geniche comuni (fino a 1 milione di SNP) e possono essere schermati in una singola analisi. Tuttavia, il disegno dello studio, in particolare la definizione delle caratteristiche, i tratti della malattia studiata e la scelta dei controlli della popolazione, rimane di fondamentale importanza. Inoltre, i casi ei controlli devono essere ben abbinati per l’etnia per ridurre il tasso di falsi positivi e sono necessarie procedure standard, rigorose e di controllo della qualità per ridurre i pregiudizi. I risultati dell’associazione sono riportati come significativi per ogni SNP che mostra un’associazione significativa come punti al di sopra di una soglia rigorosa che determina la probabilità di trovare un falso positivo.

Una volta identificata un’associazione genetica, la replicazione fornisce un’importante salvaguardia contro i risultati falsi positivi e fornisce una stima migliore e indipendente della dimensione dell’effetto. La regione identificata può essere successivamente esaminata per individuare i geni relativi ai segnali di associazione e analizzare il pattern di variazione perché gli SNP statisticamente associati alla malattia non sono probabilmente le varianti causali, che di solito sono assenti sul chip genetico utilizzato per il rilevamento SNP, ma sono correlate con le varianti comuni genotipizzate sul chip. Le varianti causali probabilmente si trovano vicino alle regioni degli SNP statisticamente associati alla malattia per la LD. Da notare, i segnali potrebbero identificare sia le aree del genoma con i geni che le regioni intrageniche che identificano le regioni regolatrici dell’espressione genica.

Studi GWA caso-controllo sull’endometriosi ben potenziati hanno identificato diversi geni come possibili candidati nella patogenesi dell’endometriosi. Un piccolo studio giapponese GWA ha riportato un’associazione significativa con i blocchi LD vicino alla pro-IL-1 alfa. In particolare, è stato dimostrato che l’IL-1α è elevata sia nel liquido peritoneale che nel siero delle donne infertili con endometriosi rispetto ai controlli sani. In uno studio GWA negli Stati Uniti, l’associazione SNP con l’endometriosi è stata riportata con blocchi LD vicini al gene 2-like 3 derivato dal fattore nucleare, tipicamente espresso nella placenta, e ai geni HOXA10 e HOXA11, due geni candidati della famiglia dei fattori di trascrizione homeobox A. HOXA10 e HOXA11 hanno ruoli chiave nell’embriogenesi uterina e sono espressi ad alti livelli durante la fase luteale. Di interesse, gli studi hanno riportato che i livelli di HOXA10 non sono aumentati nelle donne affette da endometriosi che porta alla sterilità.

Una meta-analisi che incorpora i dati disponibili sull’associazione SNP ha riportato diversi SNP nel gene di interesse tra discendenti europei e giapponesi, probabilmente riflettendo i diversi background genetici delle popolazioni studiate. Tuttavia, WNT4 è stato confermato come gene candidato per l’endometriosi, con un segnale che si sovrappone completamente a un segnale di associazione per il cancro ovarico, suggerendo alcune vie molecolari comuni. WNT4 è un candidato interessante coinvolto nell’embriogenesi del tratto riproduttivo femminile, nello sviluppo del follicolo ovarico e nella steroidogenesi. È stato segnalato che WNT4 è coinvolto in numerose anomalie del tratto genitale femminile. Inoltre, è stato segnalato che la via di segnalazione dei geni WNT e WNT / β-catenina è associata nel controllo di diversi tipi di cellule staminali e nella resistenza all’apoptosi dall’interazione cellula-cellula mediata dalle caderine.

Endometriosi ed infertilità: i tratti biochimici e cellulari

Il legame tra infertilità ed endometriosi è complesso e comprenderlo implica svelare molteplici e intricate vie. Da un punto di vista biochimico, lo stress ossidativo rappresenta uno dei fattori più ricercati legati alla sterilità indotta dall’endometrio. L’aumento aberrante dei livelli di specie reattive dell’ossigeno (ROS) derivato dal metabolismo dell’ossigeno ha un impatto sulle cellule endometriali danneggiando non solo le proteine ​​e i lipidi ma anche la struttura del DNA, alterando così il ciclo cellulare e la funzione. Uno studio si è concentrato sulla valutazione degli squilibri biochimici per le donne sottoposte a intervento chirurgico per problemi ginecologici, ha rilevato un aumento dei livelli sierici di tali marcatori, inclusi i prodotti proteici di ossidazione avanzata e i nitrati / nitriti, specialmente nei pazienti affetti da stadi avanzati di malattia endometriale.

Come con qualsiasi altra malattia infiammatoria cronica, diversi studi hanno dimostrato che l’endometriosi è caratterizzata da un panorama complesso di livelli aumentati di molecole infiammatorie come citochine, prostaglandine e metalloproteasi, aiutando così lo sviluppo e il progresso della malattia. Si ritiene che alcune citochine e chemochine riscontrate in livelli aumentati nel siero di pazienti affetti da endometriosi partecipino alla generazione dello stato infiammatorio, di cui interleuchina-1β, interleuchina-6, fattore di necrosi tumorale (TNF), proteina chemoattrattiva monocita 1, e RANTES, rappresentano alcune delle molecole più studiate. Come fase finale di qualsiasi processo infiammatorio, la fibrosi, una caratteristica principale dell’endometriosi, è fortemente influenzata dall’interazione delle molecole infiammatorie.

Dalla generazione del tessuto di granulazione alla differenziazione miofibroblastica, sono state identificate diverse molecole che prendono parte alla progressione della malattia, di cui l’actina del muscolo liscio alfa (α-SMA) rappresenta un marker altamente studiato. Sebbene molto interesse sia stato concentrato su questo argomento a causa della sua rilevanza clinica, i meccanismi con cui la fibrosi è iniziata non sono ancora chiari. Diversi studi sull’ambiente infiammatorio hanno anche portato alla luce che diverse molecole come le molecole di adesione, VCAM-1 e ICAM-1 e le metalloproteasi MMP-2, MMP-3, MMP-7 e MMP-9, presentavano livelli aumentati in il siero di pazienti affetti da endometriosi.

Per quanto riguarda la teoria della disfunzione immunologica, diversi studi di ricerca si sono concentrati sul ruolo dell’immunità umorale e cellulare nella generazione e nella progressione della malattia, hanno scoperto che le risposte aberranti sono presenti in un’ampia gamma di cellule, inclusi non solo neutrofili, macrofagi e natural killer, ma anche linfociti T e B. Si ritiene che le cellule endometriali ectopiche reflusso nel compartimento peritoneale durante le mestruazioni retrograde non possano indurre l’attivazione immunologica che porta alla loro distruzione. Uno studio che ha indagato le implicazioni dei neutrofili ha scoperto che un tasso di apoptosi inferiore era una delle caratteristiche di queste cellule nei tessuti endometriotici, suggerendo la presenza di fattori anti-apoptotici nel plasma delle donne affette dalla malattia.

I macrofagi sono stati al centro di diversi studi che hanno dimostrato la progressione della malattia stimolando l’angiogenesi attraverso una maggiore produzione di VEGF, IL-8 e TNF alfa. Recenti studi hanno anche riportato che IL-6 potrebbe alterare la citotossicità delle cellule NK, contribuendo così alla disfunzione immunologica. È stato dimostrato che diverse altre citochine e chemochine sono presenti in livelli sierici aumentati in pazienti affetti da endometriosi, di cui alcune delle molecole più ricercate sono CCL5, CCL2, CXCL1, CXCL8, CXCL5, CXCL12 e IL-1, IL-6, IL-8, IL-12. In relazione alle alterazioni immunologiche cellulo-mediate, gli studi si sono concentrati soprattutto sul ruolo dei linfociti T helper, dei linfociti T citotossici e dei linfociti B.

Numerosi documenti di ricerca hanno documentato che le cellule T citotossiche presentano una bassa risposta proliferativa, mentre le cellule T helper mostrano una maggiore attività nei confronti delle cellule endometriali ectopiche. L’attivazione delle cellule B si è rivelata anormale, suggerita non solo dall’aumento dei livelli di IgG e IgA, ma anche dall’aumentata produzione di diversi anticorpi come anticorpi anti-nucleari, anticorpi anti-DNA e anticorpi anti-fosfolipidi, suggerendo questo modo in cui l’endometriosi potrebbe anche essere una malattia autoimmune

L’interdisciplinarietà diagnostica

La diagnosi dell’endometriosi richiede una vasta gamma di strumenti relativi non solo alla valutazione clinica ma anche a indizi biologici e tecniche di imaging, non invasive come l’ecografia o metodi chirurgici per la visualizzazione diretta. La valutazione della presenza dei sintomi e l’esecuzione di un esame obiettivo rappresentano i primi passi nella diagnosi dell’endometriosi. Come accennato, i sintomi dell’endometriosi sono correlati con il sito di coinvolgimento anatomico, quindi le donne lamentano più frequentemente dolore pelvico ciclico sotto forma di dismenorrea, dolore intermestruale e dispareunia.

L’esame obiettivo, durante l’esecuzione della manovra pelvica bimanuale, punta a diagnosticare l’endometriosi quando vengono soddisfatti diversi criteri come la nodularità palpabile e l’anatomia pelvica anormale, specialmente quando si trova nella vagina e nello spazio rettovaginale, la sacca di Douglas, il retto-sigmoide, nonché la parete posteriore della vescica urinaria. Altri segni come la tenerezza, la mobilità ridotta e un utero retroverso, evidenziato durante la palpazione, potrebbero anche indicare segni di endometriosi. Durante l’ispezione dello speculum, l’endometriosi potrebbe essere presente sotto forma di noduli ipertrofici ed emorragici rossi o blu, di solito nel fornice posteriore. Tuttavia, un normale esame clinico non elimina la diagnosi di endometriosi, essendo necessarie ulteriori indagini come tecniche di laboratorio e di imaging per valutare l’entità e l’impatto della malattia.

Per quanto riguarda i risultati di laboratorio, sono state fatte ricerche faticose per identificare i marcatori sierici che possono essere utilizzati come test di screening per l’endometriosi, ma attualmente nessuna delle scoperte può essere considerata uno strumento efficace a causa di indici di specificità e sensibilità inadeguati. Ad oggi, sono stati studiati diversi potenziali biomarcatori e la loro relazione con l’endometriosi, tra cui citochine infiammatorie, fattori di crescita, marcatori di angiogenesi, marcatori di cellule staminali, steroidi e ormoni, metalloproteinasi della matrice tissutale e molecole di adesione, tuttavia, nessuno di loro si è dimostrato affidabile strumento diagnostico.

Particolare interesse è stato mostrato verso CA-125, un antigene glicoproteico ad alto peso molecolare espresso in alcuni derivati ​​dell’epitelio celomico, utilizzato come marker per il cancro ovarico delle cellule epiteliali. È stato segnalato che il CA-125 era presente in livelli sierici elevati in pazienti con forme avanzate di endometriosi. Numerosi studi sono stati condotti per dimostrare la sostenibilità dell’utilizzo di questo marker biologico per l’endometriosi, grazie alla sua buona specificità (93%) a valori ≥ 30 unità / mL anche se la sensibilità si è dimostrata bassa (53%).

Le tecniche di imaging hanno un ruolo importante nell’aiutare la diagnostica dell’endometriosi, sia di natura non invasiva che invasiva, grazie al loro potere di indicare l’esatta posizione delle lesioni e valutare l’estensione della malattia. A questo proposito, possono essere utilizzati numerosi strumenti di imaging non invasivi, tra cui l’ecografia e la risonanza magnetica. L’ecografia rappresenta uno degli strumenti di imaging più economici, altamente disponibili e non invasivi per la valutazione dell’endometriosi, mediante approccio transaddominale, transvaginale o transrettale, essendo frequentemente utilizzato come test di screening incipiente per l’endometriosi, nonché uno strumento preoperatorio per la stima della durata delle manovre chirurgiche.

Questa tecnica di imaging è più utilizzata nella valutazione delle cisti endometriosiche che di solito presentano uno spettro sonografico vario che va dalle cisti anecoiche, alle cisti con echi diffusi di basso livello a masse che appaiono solide, che occasionalmente presentano setti, pareti ispessite e nodularità della parete, con pericistica flusso sanguigno. A causa dell’elevata variazione delle caratteristiche sonografiche, le lesioni dell’endometriosi potrebbero essere simili nell’aspetto ad altri disturbi come cisti dermoidi, cisti emorragiche, neoplasie, ascessi ovarici e gravidanze ectopiche, quindi è necessaria una diagnosi differenziale approfondita per escludere la possibilità di diagnosi errate.

Ad oggi, l’ecografia transvaginale rappresenta la tecnica di imaging standard per l’identificazione degli endometriomi ovarici grazie ai suoi elevati valori di sensibilità (93%) e specificità (97%) quando eseguita da un operatore esperto. Tuttavia, l’imaging transvaginale ha percentuali di successo inferiori nella visualizzazione di aderenze o impianti peritoneali superficiali, quindi un approccio transaddominale o l’uso della risonanza magnetica può essere più utile. L’ecografia transrettale è stata utile anche per aiutare la diagnosi dell’endometriosi, specialmente quando si valuta l’entità dell’infiltrazione delle pareti vescicali rettali e posteriori.

Sono stati fatti numerosi tentativi per standardizzare il metodo ecografico al fine di garantire una valutazione completa delle lesioni e nel 2016 un gruppo di consenso internazionale ha implementato un approccio sistematico in quattro fasi che comprende rispettivamente quattro fasi: nella prima fase una valutazione di routine dell’utero e gli annessi vengono condotti, concentrandosi sulle caratteristiche ecografiche dell’adenomiosi e dell’endometrioma; nella seconda fase si valuta la tenerezza e la mobilità ovarica; la terza fase prevede la valutazione del sacchetto di Douglas utilizzando il “segno scorrevole”; la quarta fase si concentra sull’esplorazione del compartimento anteriore e posteriore, valutando i noduli di endometriosi infiltrativa profonda. Nonostante tutti gli sforzi, la sfida principale dell’endometriosi per immagini rimane l’individuazione di lesioni infiltrative profonde nelle strutture pelviche e di casi non ovarici, per i quali la valutazione MRI è più adatta.

La risonanza magnetica (MRI) è sempre più utilizzata nella valutazione di pazienti con endometriosi, come metodo complementare all’ecografia transvaginale, in particolare quando il medico mette in dubbio la possibile presenza di lesioni infiltrative profonde. Altre situazioni in cui la risonanza magnetica è utile, includono i casi in cui le caratteristiche ecografiche sono elusive o quando è programmato un intervento chirurgico, poiché fornisce una maggiore risoluzione di contrasto e un campo visivo più ampio rispetto agli ultrasuoni. Lo spettro delle lesioni endometriosiche che possono essere osservate durante un esame MRI è variato, alcuni dei principali tipi di lesioni sono rappresentati da impianti peritoneali superficiali, aderenze, cisti ovariche endometriali ed endometriosi infiltrante profonda che coinvolge legamenti rotondi, regione retro cervicale, vescica o parete rettale. I protocolli di imaging standard per l’acquisizione di immagini sono le sequenze spin-echo veloci T2 pesate (T1W) e T1 pesate (T2W), utili non solo per rilevare piccole lesioni (inferiori a 1 cm) ma anche per differenziare il contenuto del lesioni cistiche se associate a protocolli di saturazione del grasso e soppressione del grasso.

Le caratteristiche della risonanza magnetica delle lesioni endometriosiche consistono in punti di segnale ad alta intensità sulle immagini T2W che sono correlate alle ghiandole endometriosiche o punti di segnale ad alta intensità sulle immagini T1W, correlati a focolai emorragici nelle lesioni fibromuscolari. Sono stati compiuti notevoli sforzi per standardizzare i punteggi dei sistemi utilizzati per valutare l’estensione della malattia da un gruppo di consenso incentrato sulla medicina riproduttiva che si è materializzato sotto forma di un sistema di classificazione. Questo sistema assegna valori corrispondenti alle lesioni endometriosiche per quanto riguarda l’entità delle lesioni e la presenza di materiale di aderenza riscontrato sulle strutture ginecologiche. È suddiviso in quattro fasi relative alla gravità. Nonostante i suoi alti punteggi di sensibilità e specificità nel rilevamento dell’endometriosi, la risonanza magnetica presenta alcune limitazioni per quanto riguarda le sue prestazioni, principalmente nei casi di endometriosi infiltrante intestinale profonda da peristalsi intestinale ridotta, nei casi di variazioni anatomiche di strutture come il setto rettovaginale o nella situazione di un utero retroflesso.

L’esplorazione chirurgica rappresenta una tecnica di visualizzazione invasiva utilizzata appositamente per acquisire dati di valutazione qualitativa sulla reale estensione delle lesioni endometriosiche. Nonostante tutte le tecniche di imaging disponibili, l’ispezione laparoscopica insieme alla conferma istologica, rimane il gold standard per la diagnosi di conferma dell’endometriosi. La laparoscopia consente la visualizzazione diretta non solo degli impianti e degli endometriomi più superficiali, ma anche del pattern di adesione nonché delle lesioni infiltrative profonde dell’intestino o del sistema urinario. L’aspetto classico dell’impianto peritoneale è di una lesione blu-nera “da polvere” o “fucile da caccia” (derivante da depositi di emosiderina dovuti a detriti mestruali intrappolati), lesione rossa o bianca, mentre gli endometriomi possono presentarsi come pareti lisce, scure, cisti brunastre, entrambe le lesioni sono fortemente associate alla presenza di aderenze peri-annessiali.

L’entità dell’endometriosi infiltrante profonda è difficile da valutare durante la sola laparoscopia diagnostica e può essere molto apprezzata durante la laparoscopia operativa. Negli ultimi decenni sono emerse tecniche di imaging laparoscopiche avanzate, che mostrano un miglioramento nel rilevamento e nella differenziazione di tessuti specifici con l’aiuto dell’imaging a banda stretta (NBI), dell’autofluorescenza (AFI) o della fluorescenza indotta dall’acido 5-aminolevulinico (5-ALA). Anche se la laparoscopia diagnostica rappresenta la procedura standard fino ad oggi per la conferma della diagnosi dell’endometriosi, comporta comunque un rischio stimato di morte a 0,1 / 1000, a causa della possibilità di danneggiare le strutture addominali come l’intestino, l’uretere oi vasi sanguigni principali. In questo caso, è necessaria la conversione alla laparotomia, sommando purtroppo al carico medico del paziente e ai costi totali della procedura.

L’impatto della condizione sulla sessualità di coppia

L’endometriosi sembra colpire le donne, i loro partner e l’unità di relazione. Le donne con endometriosi riferiscono un effetto significativo della malattia sulla funzione sessuale e sulla relazione. La mancanza di comunicazione sulla sessualità, i problemi o la disfunzione sessuale e l’evitamento del rapporto sessuale sono alcuni degli aspetti indicati come possibili cause di problemi nella relazione e persino rottura del rapporto. La dispareunia, sebbene sia un disturbo frequente, non è l’unico determinante della funzione sessuale nei pazienti con endometriosi. Le donne che vivono con questa condizione riferiscono anche più dolore catastrofico e più depressione e sintomi di ansia che, indirettamente, possono avere un impatto sulla funzione sessuale e sulla relazione. I partner maschi sono generalmente visti come una fonte di supporto per il paziente con endometriosi.

I ginecologi che lavorano con questi pazienti dovrebbero sempre informarsi sulla salute sessuale della coppia, poiché la dispareunia è una lamentela del 32-70% delle donne con questa malattia che colpisce più domini della funzione sessuale. Il cerchio di perpetrazione della disfunzione sessuale nelle donne con endometriosi inizia comunemente con la presenza di dispareunia ricorrente, e la conseguente paura e anticipazione del dolore. La paura e l’anticipazione del dolore sono due potenti inibitori del ciclo della risposta sessuale e i principali fattori che contribuiscono allo scarso desiderio e alla lubrificazione. Ridurre il dolore alla penetrazione è quindi il primo passo nel trattamento delle donne con disfunzioni sessuali associate all’endometriosi. Ciò può essere ottenuto con una combinazione di terapia medica e chirurgica, l’uso di un lubrificante vaginale (riducendo l’attrito causato dalla penetrazione), la modifica della tecnica sessuale (aumentando i preliminari, ritardando la penetrazione, cercando posizioni sessuali alternative).

Considerando che anche le dimensioni psicologiche e i meccanismi relazionali giocano un ruolo importante nella funzione sessuale, la terapia sessuale può essere molto utile quando i problemi sessuali causano disagio e quindi migliorano l’intimità fisica. Pochi studi si sono concentrati sulla prospettiva del partner sull’impatto della malattia sulla qualità della vita, sulla funzione sessuale e sulla relazione. La maggior parte degli studi suggerisce che l’impatto sui partner può essere profondo. I partner di donne con endometriosi riferiscono che la malattia ha colpito molti domini della vita, inclusi il sesso e l’intimità e la loro relazione nel suo insieme. Tuttavia, anche se la frequenza dei rapporti sessuali e tutte le altre attività sessuali in coppia sono inferiori, il desiderio non sembra essere influenzato.

La malattia è risultata avere un impatto sulla pianificazione per avere figli, sulla vita lavorativa e sul reddito familiare e sono stati identificati sentimenti di impotenza, frustrazione, preoccupazione e rabbia, che possono essere intensificati dall’assenza di riconoscimento dell’impatto dell’endometriosi sui partner maschili e dalla mancanza di supporto a disposizione dell’uomo. Quindi, qualsiasi intervento terapeutico odierno o rivoluzionario venga dedicato all’endometriosi, ci si rende conto che a parte il miglioramento clinico delle pazienti, si andrà ad influenzare positivamente anche la loro vita di coppia e benessere psicologico.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD; specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Lee D, Kim SK et al. Clin Exp Reprod Med. 2020; 47:1–11. 

Norihno P et al. Facts View Vis Obgin 2020; 12(3):197-205.

Filip L, Duica F et al. Medicina (Kaunas). 2020 Sep; 56(9):460.

Koninckx PR, Ussia A et al. Fertil Steril. 2019; 111:327–340.

Hemmert R et al. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2019; 33:19–25.

Cozzolino M et al. Sex Reproductive Healthcare. 2018;16: 6-9.

Lin YH, Chen YH, Chang HY et al. Int J Mol Sci. 2018; 19:2385.

Hammerli S, Schwartz A et al. J Sex Med. 2018; 15:853-65.

Dai Y, Li X, Shi J, Leng J. Reproduction Health. 2018; 15:82.

Facchin F, Saita E et al. J Health Psychol. 2018; 23:538-49.

Parasar P, Ozcan P et al. Curr Obstet Gyn Rep. 2017; 6:34–41.

Fung JN et al. J Endometr Pelvic Pain Disord. 2017; 9:69–76.

Parazzini F et al. Eur J Obstet Gyn Reprod Biol. 2017; 209:3–7.

Johnson NP, Hummelshoj L et al. Hum Reprod. 2017; 32:315–24.

Guerriero S et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47:281–289

De Graaf A, Van Lankveld J et al. Hum Reprod. 2016; 31:2577-86.

Sousa A., Capek S et al. Clin Anat. (NY.) 2015; 28:1029–1038.

Guerriero S et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46:534–545.

Dunselman GA., Vermeulen N et al. Hum Reprod. 2014; 29:400.

Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Brit Med J. 2014; 348:g1752.

Porpora M et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2013; 40:565–567.

Buck Louis GM, Peterson CM et al. Fertil Steril. 2013; 100:162.

Vimercati A et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:592–603.

Saccardi C et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40:464–469.

Opoien HK, Fedorcsak P et al. Fertil Steril. 2012; 97:912–918.

Saba L, Guerriero S et al. J Magn Reson Imaging 2012; 35: 352.

Gauche Cazalis C et al.  Gynecol Obstet Fertil 2012; 40:634–641.

Vimercati A et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 592–603.

May KE, Villar J et al. Hum Reprod Update. 2011; 17:637–653.

de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Lancet 2010; 376:730–38.

Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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