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Dolore cronico: le strade dove si incontra con la depressione e le terapie per affrontarlo

Dolore cronico e patologia psichiatrica

Oltre 20 milioni di americani soffrono di dolori cronici debilitanti. Il dolore regionale cronico è riportato nell’11,1% dei pazienti con dolore cronico, mentre il dolore alla schiena cronico rappresenta il 10,1%, il dolore alle gambe e ai piedi il 7,1%, il dolore alle braccia e alle mani il 4,1% e il mal di testa al 3,5%. Ci sono segnalazioni di dolore diffuso nel 3,6% dei pazienti con dolore cronico. È stato dimostrato che i pazienti anziani ricevono fino al 25% in meno di farmaci antidolorifici rispetto alla popolazione media. La ricerca ha dimostrato la prevalenza una tantum per i pazienti con dolore cronico che tentano il suicidio tra il 5% e il 14%; l’ideazione suicidaria è stata di circa il 20%. Tra i pazienti cronici che si suicidano, il 53,6% è morto per lesioni da arma da fuoco, mentre il 16,2% per overdose da oppioidi. I disturbi psichiatrici possono amplificare la segnalazione del dolore peggiorando i sintomi del dolore. Inoltre, i disturbi psichiatrici concomitanti, come il disturbo depressivo maggiore, possono ritardare significativamente la diagnosi dei disturbi del dolore. Il disturbo depressivo maggiore e il disturbo d’ansia generalizzato sono le più comuni condizioni di comorbilità legate al dolore cronico.

Ci sono il doppio delle prescrizioni di oppioidi prescritte ogni anno a pazienti con dolore sottostante e un disturbo psichiatrico in concomitanza rispetto ai pazienti senza tale comorbilità. Intuitivamente, questo ha senso. Ad esempio, un paziente che soffre di depressione spesso lamenta stanchezza, cambiamenti del sonno, perdita di appetito, diminuzione dell’attività. Questi sintomi possono peggiorare il dolore nel tempo. È anche fondamentale rendersi conto che i pazienti con dolore cronico sono a maggior rischio di suicidio e ideazione suicidaria. Allo stesso tempo, lo screening per la depressione è raccomandato per i pazienti con dolore cronico. La maggior parte dei pazienti che soffrono di dolore cronico lamenta più di un tipo di dolore. Ad esempio, un paziente con mal di schiena cronico può anche avere la fibromialgia. Una percentuale significativa di pazienti soffre di un disturbo d’ansia depressivo e generalizzato maggiore. Oltre il 67% dei pazienti con dolore cronico soffre di un disturbo psichiatrico concomitante.

Esistono molteplici categorie e tipi di dolore, inclusi neuropatico, nocicettivo, muscolo-scheletrico, infiammatorio, psicogeno e meccanico.

Dolore neuropatico

  • Dolore neuropatico periferico come nel caso della nevralgia post-erpetica o della neuropatia diabetica
  • Dolore neuropatico centrale – sequela di incidente vascolare cerebrale

Dolore nocicettivo

  • Dolore dovuto a lesioni ai tessuti reali come ustioni, contusioni o distorsioni

Dolore muscoloscheletrico

  • Mal di schiena
  • Dolore miofasciale

Dolore infiammatorio

  • Disturbi autoimmuni (artrite reumatoide)
  • Infezione

Dolore psicogeno

  • Dolore causato da fattori psicologici come mal di testa o dolore addominale causato da fattori emotivi, psicologici o comportamentali.

Il ruolo della depressione nel dolore cronico

La depressione, la quarta principale causa di disabilità nel mondo, è definita come un problema psicologico caratterizzato da umore negativo e sentimenti di disperazione. Nella maggior parte dei paesi sviluppati, la prevalenza una tantum della depressione maggiore è del 16,2%. Inoltre, si stima che la depressione e le sue malattie correlate diventeranno il principale contributore al carico globale della malattia entro il 2030. Secondo i rapporti, la prevalenza media della depressione maggiore nei pazienti con dolore cronico è di circa il 50% e l’ansia o la depressione maggiore di i pazienti con dolore aumentano di 2,5-10 volte rispetto alla popolazione generale. Questo sorprendente livello di comorbidità suggerisce che potrebbe esserci una relazione bidirezionale tra dolore cronico e depressione. Cioè, il dolore cronico può causare emozioni negative come ansia e depressione e anche le emozioni negative possono portare e accelerare il dolore. L’esistenza del dolore ha un impatto negativo significativo sulla gestione clinica della depressione, rendendo il trattamento della depressione più complicato e la depressione ha un impatto simile sulla gestione clinica del dolore,

Il ruolo dei neurotrasmettitori tra depressione dolore cronico

I neurotrasmettitori monoaminici, tra cui serotonina (5-HT), dopamina (DA) e norepinefrina (NE), sono stati studiati nei meccanismi molecolari coinvolti nel dolore cronico e nella depressione. L’ipotesi classica della monoamina propone che la depressione possa verificarsi a causa della ridotta disponibilità di neurotrasmettitori monoaminici come 5-HT e NE nel sistema nervoso centrale (SNC), il che è supportato da forti prove di molti studi. Le monoammine sono anche vitali per l’insorgenza e lo sviluppo del dolore. Inoltre, la stimolazione elettrica nel grigio periacqueduttale o nel midollo ventrolaterale rostrale può aumentare i livelli di NE nel liquido cerebrospinale e quindi ottenere un effetto analgesico. Nell’esplorare i comuni cambiamenti di neuroplasticità del dolore cronico e della depressione, si dovrebbe prestare attenzione anche al sistema dopaminergico del mesencefalo perché esercita un ruolo indispensabile nel controllo delle funzioni del proencefalo. In effetti, il dolore cronico ha dimostrato di avere il potenziale per danneggiare in modo significativo l’attività DA nell’area del mesencefalo limbico secondo un ampio corpo di prove.

Il ruolo del glutammato

Il glutammato funziona come uno dei principali neurotrasmettitori eccitatori nel SNC ed esiste nelle sinapsi in tutto il cervello. Inoltre, è stato scoperto che il glutammato ei suoi sottotipi recettoriali, recettore NMDA e recettore AMPA, sono coinvolti nell’insorgenza e nello sviluppo di dolore cronico e depressione. Nel midollo spinale, è noto che sia l’aumento dell’attività del sistema eccitatorio che il conseguente ridotto sistema inibitorio contribuiscono all’iperalgesia centrale e alla fine portano alla progressione del dolore patologico. Allo stesso modo, il glutammato e i suoi recettori hanno un’importante funzione nel dolore e anche nella sua cronificazione. Una maggiore sensibilità al dolore può essere dovuta all’assenza di una regione GABAergica nel midollo spinale, specialmente nel corno dorsale. Non a caso, le benzodiazepine sono usate nei protocolli farmacologici del dolore cronico psicogeno o da depressione cronica.

Il ruolo del fattore BDNF

Come proteina precursore, il fattore pro-BDNF può essere trasformato in fattore di crescita BDNF maturo attraverso proteasi intracellulari e / o extracellulari. Il BDNF appartiene alla famiglia dei fattori neurotrofici e non è solo coinvolto nelle vie di segnalazione della corteccia cerebrale e del giro dentato dell’ippocampo insieme al suo recettore TrkB, ma è anche importante nella regolazione della neuroplasticità. Oltre a diminuire l’espressione e la funzione di BDNF nella corteccia prefrontale, nell’ippocampo e in altre strutture correlate alla depressione, è stato scoperto che la depressione riduce i livelli di BDNF nel sangue nei pazienti affetti. La funzione cruciale del BNDF nell’insorgenza e nello sviluppo del dolore è stata confermata anche da ampi studi. In particolare, si sa che il BDNF rilasciato dal midollo spinale può formare vie di segnalazione legandosi a TrkB, attivando così l’espressione della proteina chinasi C (PKC) nei neuroni spinali, che può regolare l’ipersensibilità e influenzare ulteriormente la progressione del dolore neuropatico.

Farmaci dedicati alla depressione indotta dal dolore cronico

Inibitori della monoamino ossidasi

La monoamino ossidasi (MAO) è un enzima importante nel percorso di degradazione delle ammine biogene. MAO può essere classificato in due tipi: il tipo A MAO degrada NE e 5-HT e il tipo B MAO degrada feniletilammina e benzidamina; tuttavia, l’evidenza suggerisce che il tipo A MAO è più spesso implicato nei disturbi mentali, incluso il disturbo depressivo maggiore. Poiché la depressione clinica è associata a un sistema ridotto di contenuto di NE e / o 5-HT in alcune regioni del SNC, l’effetto antidepressivo del classico inibitore della monoamino ossidasi (IMAO) potrebbe essere correlato alla sua capacità di aumentare il NE e / o Livelli 5-HT di questi siti. Tuttavia, alcuni classici IMAO stessi hanno epatotossicità, quindi al momento non sono più utilizzati clinicamente per il trattamento della depressione. Negli ultimi anni, il MAOI è stato rappresentato dalla moclobemide, che inibisce selettivamente reversibilmente il tipo A MAO e ha attirato nuovamente l’attenzione per i suoi effetti collaterali. Questo farmaco può aumentare i livelli di NE, 5-HT e DA nei tessuti, il che è stato confermato da test in vitro e in vivo. Il suo effetto antidepressivo sugli anziani è stato verificato anche da studi clinici. L’effetto di tali farmaci sul trattamento del dolore è stato confermato anche in altri studi clinici.

Farmaci antidepressivi triciclici

I farmaci antidepressivi triciclici sono farmaci antidepressivi tradizionali, comunemente inclusi amitriptilina, imipramina, nortriptilina e desipramina. Il meccanismo d’azione dei farmaci antidepressivi triciclici può essere quello di inibire prima la ricaptazione di 5-HT e NE nel sito della sinapsi e quindi aumentare l’inibizione del dolore endogeno del SNC. Sono utili per alleviare molti dolori cronici, in particolare il dolore neuropatico. Poiché simili cambiamenti di neuroplasticità si verificano durante l’esperienza del dolore e della depressione nel sistema dei neurotrasmettitori delle monoamine, negli ultimi anni sono emersi incessantemente studi incentrati sull’applicazione di farmaci antidepressivi triciclici nella gestione del dolore.

Inibitori del reuptake neuronale

I meccanismi farmacologici antidepressivi degli SSRI e degli SNRI devono agire selettivamente su alcuni sottotipi di recettori 5-HT e / o NE e bloccarne la ricaptazione per aumentare 5-HT e / o NE che sono disponibili per usi biologici nella fessura sinaptica delle cellule nervose, quindi migliorare ulteriormente la neurotrasmissione delle monoamine e avere un effetto antidepressivo. Numerosi studi hanno confermato l’efficacia degli antidepressivi inibitori della ricaptazione 5-HT e NE nei pazienti con dolore neuropatico cronico. Inoltre, il sollievo medio dal dolore (registrato tramite un diario) e la massima intensità del dolore (valutazione retrospettiva tramite un programma per computer) nei pazienti con dolore neuropatico cronico, sono risultati significativamente inferiori con un antidepressivo come la venlafaxina, un SNRI serotoninergico, rispetto al placebo.

Antidepressivi gutamatergici

In quanto antagonista non competitivo del recettore NMDA, la ketamina è stata utilizzata per l’anestetizzazione dagli anni ’60 ed è stato segnalato nel 2000 che migliorava rapidamente i sintomi depressivi, inclusa la depressione refrattaria entro diverse ore. È diventato un nuovo tipo di farmaco antidepressivo per il targeting del sistema glutamatergico. Ancora più importante, gli studi hanno scoperto che la ketamina non solo ha aumentato il numero di connessioni sinaptiche nella corteccia prefrontale, ma ha rapidamente migliorato i deficit causati dallo stress cronico. Inoltre, antagonizzando il recettore NMDA glutamatergico, si è scoperto che la ketamina accelera il rilascio di glutammato presinaptico, migliorando così l’attività regionale della rete eccitatoria e portando infine a un cambiamento significativo nella plasticità sinaptica.

I meccanismi che controllano le relazioni fra depressione dolore cronico o come uno conduca all’altro sono ancora sotto indagine poiché, dato l’alto impatto clinico-sociale dei due fenomeni, necessitano di evoluzioni farmacologiche più mirate.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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