HomeMALATTIETUMORIMedulloblastoma pediatrico: i progressi della radioterapia a vantaggio della qualità di vita

Medulloblastoma pediatrico: i progressi della radioterapia a vantaggio della qualità di vita

Medulloblastoma e approccio radioterapico

Il medulloblastoma è un cancro al cervello infantile raro ma devastante. È un tumore cerebrale maligno che si sviluppa nel cervelletto, la parte posteriore inferiore del cervello che è importante per coordinare il movimento, la parola e l’equilibrio. Questo cancro può diffondersi attraverso il fluido spinale e depositarsi altrove nel cervello o nella colonna vertebrale. La radioterapia a tutto il cervello e alla colonna vertebrale, seguita da una dose extra di radiazioni nella parte posteriore del cervello, previene questa diffusione ed è stata lo standard di cura. Tuttavia, le radiazioni utilizzate per trattare tali tumori hanno un impatto sul cervello, danneggiando la funzione cognitiva, specialmente nei pazienti più giovani il cui cervello sta appena iniziando a svilupparsi. I bambini con medulloblastoma a rischio medio in genere vengono sottoposti a un intervento chirurgico per rimuovere quanto più tumore possibile. Ricevono anche chemioterapia e radioterapia per prevenire la diffusione del tumore ad altre parti del cervello e della colonna vertebrale. Uno studio nazionale condotto dalla Washington University School of Medicine di St. Louis e dal St. Jude Children’s Research Hospital suggerisce che i bambini con quello che viene chiamato “medulloblastoma a rischio medio” possono ricevere una “spinta” di radiazioni a un volume più piccolo del cervello alla fine di un ciclo di sei settimane di radioterapia e mantengono ancora lo stesso controllo della malattia di quelli che ricevono radiazioni in un’area più ampia.

Ma i ricercatori hanno anche scoperto che la dose dei trattamenti radioterapici preventivi somministrati a tutto il cervello e alla colonna vertebrale durante il regime di sei settimane non può essere ridotta senza ridurre la sopravvivenza. Inoltre, i ricercatori hanno dimostrato che i tumori dei pazienti hanno risposto in modo diverso alla terapia a seconda della biologia dei tumori, ponendo le basi per futuri studi clinici di trattamenti più mirati. I bambini con medulloblastoma a rischio medio hanno tassi di sopravvivenza a 5 anni dal 75 al 90%. Al contrario, i bambini con quello che viene chiamato “medulloblastoma ad alto rischio” hanno tassi di sopravvivenza a cinque anni dal 50 al 75%. Altri fattori, come l’età del bambino e se il tumore si è diffuso, aiutano a determinare la categoria di rischio. Per questo studio, i ricercatori si sono concentrati su pazienti con medulloblastoma a rischio medio. Anche il trattamento con radiazioni per questo tumore può essere impegnativo, specialmente nei bambini più piccoli il cui cervello si sta sviluppando attivamente in queste aree. C’è un equilibrio tra trattare efficacemente il tumore senza danneggiare le capacità dei bambini di muoversi, pensare e imparare. Collaborando con ospedali pediatrici negli Stati Uniti e a livello internazionale, i ricercatori hanno valutato 464 pazienti trattati per medulloblastoma a rischio medio diagnosticato tra i 3 e i 21 anni.

Aggiustamento dei protocolli “radio”

I pazienti più giovani, di età compresa tra 3 e 7 anni (un momento chiave per lo sviluppo del cervello) sono stati assegnati in modo casuale a ricevere radiazioni a dose standard (23,4 grigi) o a basse dosi (18 grigie) alla regione della testa e della colonna vertebrale in ciascuno dei 30 trattamenti somministrati in sei settimane. I pazienti più anziani hanno ricevuto tutti la dose standard, poiché il loro sviluppo cerebrale è meno vulnerabile alle radiazioni. Inoltre, tutti i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere due diverse dimensioni di un “boost” di radiazioni alla fine delle sei settimane di terapia. Per la spinta, tutti i pazienti hanno ricevuto una dose cumulativa di radiazioni di 54 grigie per l’intera regione del cervello chiamata fossa posteriore, che include il cervelletto, o per una regione più piccola del cervello che include il profilo originale del tumore più un margine aggiuntivo fino a circa due centimetri oltre il confine del tumore originale. I pazienti che hanno ricevuto il boost più piccolo hanno fatto altrettanto bene come quelli che hanno ricevuto l’intero boost della fossa posteriore. Per i pazienti che hanno ricevuto il volume di boost più piccolo, l’82,5% è sopravvissuto a cinque anni senza peggioramento del cancro. E per coloro che hanno ricevuto il volume di spinta maggiore all’intera fossa posteriore, l’80,5% è sopravvissuto a cinque anni senza peggioramento della malattia. Questi numeri non erano statisticamente differenti. In un sottogruppo di tumori con mutazioni in un gene chiamato SHH, i pazienti hanno effettivamente mostrato una sopravvivenza migliore con il volume di boost più piccolo.

L’influenza del substrato genetico

Ma per i bambini più piccoli, la dose più bassa di radiazioni nell’arco di sei settimane non ha portato a numeri di sopravvivenza simili. Di quelli che hanno ricevuto la dose standard di radiazioni craniospinali, circa l’83% è sopravvissuto a cinque anni senza peggioramento del cancro. Di quelli che hanno ricevuto la dose più bassa, circa il 71% è sopravvissuto a cinque anni senza peggioramento del cancro. Questa differenza nella sopravvivenza era statisticamente significativa. Il team di ricerca ha riscontrato tassi più elevati di recidiva e diffusione del tumore nei pazienti più giovani che ricevevano la dose più bassa di radiazioni craniospinali. In generale, non è sicuro ridurre la dose di radiazioni nei bambini con medulloblastoma anche se la dose più bassa potrebbe risparmiare la loro funzione cognitiva. Tuttavia, un sottogruppo specifico di pazienti (quelli con mutazioni in un gene chiamato WNT) ha ottenuto buoni risultati con la dose più bassa. I tumori sono stati classificati in quattro sottogruppi molecolari in base alla loro espressione genica e alla biologia prevista. I tumori del primo gruppo hanno mutazioni nelle vie di segnalazione del WNT; i secondi hanno mutazioni nel gene SHH; e i tumori del terzo e del quarto gruppo hanno ciascuno modelli più complessi di mutazioni genetiche. I ricercatori hanno trovato differenze nelle risposte dei tumori al trattamento basate sulla biologia del tumore che possono guidare la progettazione di futuri studi clinici.

Jeff M. Michalski, MD, Distinguished Professor of Radiation Oncology presso la Washington University, ha spiegato: “Volevamo indagare se potevamo ridurre in sicurezza la quantità di radiazioni che questi pazienti ricevono (risparmiando le parti normali del cervello e riducendo gli effetti collaterali per i bambini con questo tipo di cancro al cervello) pur mantenendo un trattamento efficace. Abbiamo scoperto che la riduzione della dose di radiazioni ricevuta nel corso di sei settimane di trattamento ha avuto un impatto negativo sulla sopravvivenza. Ma abbiamo anche scoperto che potevamo ridurre in sicurezza la dimensione del volume di il cervello che riceve una spinta di radiazioni alla fine del regime di trattamento. Ci auguriamo che tali misure possano aiutare a ridurre gli effetti collaterali di questo trattamento, specialmente nei pazienti più giovani. Negli ultimi 15 anni abbiamo fatto grandi passi avanti nell’apprezzare la diversità molecolare di medulloblastoma. Abbiamo eseguito il sequenziamento dell’intero esoma e il profilo di metilazione del DNA per assegnare i pazienti a sottogruppi molecolari. Questo è stato un passaggio fondamentale nel contesto di inserire questo studio basato sulla biologia più recente; e ci ha mostrato alcune importanti differenze nel modo in cui i bambini rispondono alla terapia che altrimenti non sarebbero state chiare. I risultati di questo studio giocheranno un ruolo vitale nella progettazione della prossima generazione di studi clinici per i bambini con medulloblastoma”.

Implicazioni per la qualità di vita

I sopravvissuti ai tumori del SNC in generale sperimentano effetti tardivi derivanti dall’impatto del tumore stesso e delle successive terapie, tra cui neurochirurgia, radioterapia e chemioterapia. La suscettibilità allo sviluppo di lesioni cerebrali richiede una sorveglianza a lungo termine dopo il trattamento. Sebbene ci siano stati importanti progressi nella gestione del medulloblastoma in termini di chirurgia, radioterapia, chemioterapia e cure di supporto, la tossicità a lungo termine di questi trattamenti rimane una sfida significativa e, con l’aumento della sopravvivenza, questi effetti tardivi stanno diventando un problema importante tra sopravvissuti a lungo termine.32 Le principali conseguenze a lungo termine includono il rischio di compromissione neurocognitiva, che include disfunzione della memoria, problemi di apprendimento, velocità di elaborazione lenta, disfunzione psicologica ed emotiva. Le visite di follow-up regolari sono essenziali e dovrebbero essere enfatizzate. Ad ogni visita dovrebbe essere eseguito un esame fisico approfondito per valutare le morbilità della chemioterapia e delle radiazioni. Questi includono il monitoraggio antropometrico e l’indice metabolico basale (BMI), l’esame della pelle nei campi di radiazioni, la ricerca di noduli tiroidei, segni di disfunzione cerebellare, eventuali difetti del campo visivo, problemi di udito e neuropatie periferiche.

Un importante punto di preoccupazione durante le visite di follow-up è la salute mentale del paziente che è un effetto combinato di radiazioni e chemioterapia. I cambiamenti comportamentali possono essere dovuti a prolungata assenza da scuola, ospedalizzazione prolungata, disabilità fisiche (bassa statura, obesità, alopecia, endocrinopatie), difficoltà di apprendimento e psicosociali. Il medico dovrebbe informarsi in merito all’istruzione, all’istruzione e al comportamento con un tempestivo riferimento al team di psicologia e assistenza sociale, se necessario. È probabile che questi sopravvissuti trarranno beneficio dalla consulenza familiare, psicologica e psichiatrica. Un punto importante da considerare è che la maggior parte di questi problemi di qualità della vita sono strettamente correlati alla gestione del tumore stesso. Un’adeguata stratificazione del rischio del tumore per identificare i pazienti che richiedono radiazioni e chemioterapia ad alte dosi da quelli che possono essere trattati con un trattamento meno aggressivo sulla base di un’adeguata stadiazione e test molecolari può aiutare a migliorare gli effetti tardivi della gestione.

Occorre tenere presente la complessità della gestione di questa condizione e la necessità di avere una perfetta e tempestiva interazione tra i diversi membri del team. Quando un paziente viene inizialmente visto in un’unità neurochirurgica senza un programma di neuro-oncologia pediatrica multidisciplinare, i primi rinvii sono fondamentali. E una revisione paritaria di ogni singolo paziente con un approccio multidisciplinare avvantaggerà i clinici non solo nel mantenere un registro del paziente, ma anche adattare le linee guida basate sull’evidenza alla risposta della terapia.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Michalski JM et al. J Clinical Oncol 2021 Jun 10.

Li Z, Langhans SA. Front Oncol. 2021 Apr 1; 11:620831.

Dietzsch S et al. Strahlenther Onkol. 2020 Nov 23.

Riaz Q et al. Childs Nerv Syst 2019; 35:2347-53.

Schwalbe EC et al. Lancet Oncol. 2017; 18(7):958.

Thompson EM et al. Lancet Oncol 2016; 17:484-95.

Boman MM et al. J Neurooncol 2013; 112:99-106.

Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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