Che cosa sono le apnee notturne
La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota anche come OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), è una condizione caratterizzata da pause nella respirazione durante il sonno, dovute all’ostruzione parziale o totale delle prime vie aeree. Nel primo caso si determina ipopnea, cioè ridotto passaggio del flusso dell’aria nelle vie aeree, nel secondo l’apnea, cioè la sospensione temporanea dei movimenti respiratori associata all’interruzione completa del flusso aereo, per un tempo superiore ai 15 secondi.
Questa condizione determina:
- riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue
- variazioni della frequenza cardiaca
- aumento dei valori della pressione arteriosa
- frammentazione del sonno che è la causa di eccessiva sonnolenza durante il giorno.
Le persone affette da sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in genere sono forti russatori. Il rumore del russamento è provocato dall’aria che cerca di passare attraverso le vie aeree parzialmente ostruite e può diventare sempre più forte, finché l’ostruzione diventa completa e l’individuo smette di respirare per alcuni secondi per poi riprendere di nuovo con un rumore improvviso. Oltre a questo tipico sintomo, le persone affette da OSAS possono presentare:
- eccessiva sonnolenza diurna (che si manifesta ad esempio sul lavoro, mentre si legge o si guarda la televisione, mentre si guida)
- difficoltà di attenzione e concentrazione
- difficoltà a memorizzare
- colpi di sonno alla guida
- sudorazioni notturne
- risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento
- nicturia (necessità di minzione notturna)
- cefalea e sensazione di bocca asciutta al risveglio.
Prevalenza e fattori di rischio
L’OSAS è una malattia estremamente frequente nella popolazione mondiale con rilevanti conseguenze sanitarie, sociali ed economiche. Ha inoltre legami con altre patologie, delle quali costituisce un fattore di rischio. Per la popolazione italiana non esistono dati di prevalenza basati sugli attuali criteri diagnostici clinico-strumentali. I più recenti dati epidemiologici ottenuti con polisonnografia nella popolazione generale tra i 40 e gli 85 anni, indicano una prevalenza del 49,7% nel sesso maschile e del 23,4% in quello femminile.
Anche se negli ultimi 20 anni si è osservato che l’incremento della prevalenza dell’OSAS è associato all’incremento della prevalenza dell’obesità tale patologia è significativamente presente anche nelle persone normopeso. Nelle donne la prevalenza della malattia aumenta dopo la menopausa. Ha valori stimati tra il 14% e il 45% in una condizione fisiologica quale è la fase più avanzata della gravidanza. Nonostante la OSAS sia estremamente frequente nella popolazione è stimato che il 75-80% di tali soggetti non siano identificati come pazienti OSAS.
Le condizioni che possono causare e favorire l’insorgenza della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno sono:
- alterazioni anatomo-funzionali delle prime vie aeree respiratorie (es. deviazione del setto nasale, tonsille o adenoidi ipertrofiche, lingua grossa, ugola grande, mandibola piccola)
- obesità
- abuso di bevande alcoliche prima di andare a dormire
- assunzione di sonniferi.
Le complicanze della sindrome delle apnee nel sonno possono coinvolgere:
- l’apparato respiratorio (insufficienza respiratoria)
- l’apparato cardio-circolatorio (ipertensione che compare dapprima durante la notte e poi durante il giorno e particolarmente resistente alla terapia, aritmie cardiache, malattia coronarica, patologie cerebrovascolari)
- il sistema neurologico (disturbi cognitivi e dell’umore, ansia, instabilità emotiva, sindrome depressiva, che possono condizionare la vita di relazione).
Inoltre la sindrome può rappresentare un fattore di rischio importante per lo sviluppo di numerose malattie croniche non trasmissibili (insufficienza renale, alcune neoplasie, obesità e diabete tipo 2).
La Tabella 1 riassume l’indicazione di prevalenza dell’OSAS in popolazioni di entrambi i sessi e omogenee per patologia diversa dall’OSAS. Tali dati, in alcuni casi più elevati che nella popolazione generale, identificano popolazioni ad elevato rischio per OSAS.
| Patologia | Prevalenza (%) |
|---|---|
| ipertensione arteriosa sistemica | 23 – 30 |
| ipertensione arteriosa sistemica farmaco resistente | 65 – 83 |
| malattia coronarica | 30 – 38 |
| scompenso cardiaco | 12 – 26 |
| fibrillazione atriale | 32 – 49 |
| stroke | 58 – 72 |
| diabete mellito tipo II | 86 |
| insufficienza renale | 31 – 44 |
| broncopneumopatia cronica ostruttiva | 9 – 52 |
Aggiornamenti sulla patogenesi
Dati sempre più convincenti indicano che l’OSAS è una condizione infiammatoria: diversi indagine cliniche sommarizzate in metanalisi indicano che coloro che sono affetti dalla condizione, hanno biomarkers infiammatori più alti nel sangue (inerleuchina-6, TNF-alfa, proteina C-reattiva, adiponectina, ecc.), nonchè di stress ossidativo (carbonili proteici, MDA e lipoperossidi) con minore disponibilità di difese antiossidanti. Questa meccanica di fondo funge da ponte fra l’OSAS e condizioni come l’ipertensione grave, la sindrome metabolica ed il diabete mellito. Sono invero ormai numerosi gli studi sperimentali su modelli di laboratorio che indicano come il miglioramento dell’insulino-resistenza o dell’infiammazione cronica di fondo o la somministrazione di alcune molecole antiossidanti, possa condurre ad un significativo miglioramento dell’OSAS negli animali da esperimento. Esiste qualche prova condotta anche su soggetti umani e del potenziale beneficio conferito dalla vitamina C.
Diagnosi clinica
La valutazione del paziente con possibile disturbo respiratorio del sonno non può prescindere dall’ anamnesi (che coinvolga anche i familiari in grado di accorgersi se la persona presenta disturbi respiratori durante il sonno) e da un accurato esame obiettivo per la valutazione clinica dei principali fattori di rischio.
I fattori di rischio per lo sviluppo dell’OSAS sono legati ad alterazioni anatomo-funzionali che producono o contribuiscono al restringimento delle vie aeree superiori. Per fare diagnosi di OSAS nell’adulto è indispensabile l’esecuzione di esami strumentali quali il monitoraggio cardio respiratorio notturno o la polisonnografia. Devono essere soddisfatti i seguenti requisiti:
- registrazione alla polisonnografia di almeno 5 apnee o ipopnee per ora di sonno in presenza di sintomi (esempio eccessiva sonnolenza) o di altre malattie associate (comorbilità)
- registrazione alla polisonnografia di un numero di apnee o di ipopnee uguale o superiore ad almeno 15 eventi per ora di sonno indipendentemente dalla presenza di altri sintomi o comorbilità
Terapia medica ed interventi
Il trattamento dell’OSAS è finalizzato all’eliminazione o alla riduzione delle cause che determinano l’ostruzione. Per ottenere questo risultato le linee guida internazionali segnalano i seguenti approcci terapeutici:
- terapia comportamentale: riduzione del peso, se necessario, attraverso una sana alimentazione ed un’attività fisica adeguata. L’effetto compressivo del grasso addominale o toraco-addominale su diaframma e le vie aeree è dimostrato.
- terapia posizionale: in caso di disturbi che si manifestano esclusivamente in posizione supina può essere indicata l’adozione di un dissuasore di posizione in grado di evitare che il paziente assuma il decubito supino durante il sonno.
- terapia protesico-ortodontica: utilizzo nelle ore notturne di apparecchi ortodontici di avanzamento mandibolare atti ad aumentare lo spazio retro-faringeo e ridurre così l’ostruzione. Se la causa è una disodontiasi (“denti storti” o malocclusione), il ricorso al dentista può rivelarsi decisivo.
- terapia chirurgica: interventi chirurgici sulle prime vie aeree ove richiesti
- terapia protesico-ventilatoria: utilizzo nelle ore notturne di un dispositivo in grado di generare una pressione positiva che viene applicata alle vie aeree del paziente attraverso l’utilizzo di una maschera da porre sul viso. La pressione positiva può essere applicata in modalità continua (Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) o intermittente (BILEVEL Positive Airway Pressure – Bilevel).
Le più recenti linee guida raccomandano l’utilizzo della ventilazione meccanica a pressione positiva (PAP) come trattamento di prima scelta. Non bisogna tralasciare il fatto che studi recenti indicano che la OSAS è associata anche ad altre patologie croniche quali: principalmente aritmie cardiache diverse dalla fibrillazione atriale, disturbi cognitivi e dell’umore, sindrome depressiva, insonnia, asma bronchiale e fibrosi epatica. Un controllo medico per evitare di avere a monte queste condizioni varrebbe la pena condurlo.
Perchè è importante il fattore prevenzione?
La OSAS incide negativamente sulla qualità della vita e sullo stato sociale non solo del paziente, ma anche dei suoi familiari. Questo è maggiore nel caso dei grandi obesi giovani, ovvero nella fascia 25-45. Ciò accade già negli anni che precedono la diagnosi e peggiora con la naturale progressione di malattia. Nella valutazione del rischio per mancata o tardiva diagnosi e per la mancata aderenza al trattamento, il contesto sociale, lavorativo e familiare devono essere presi in considerazione.
Per la prevenzione dell’OSAS sono raccomandati accertamenti specialistici, prescritti dal proprio medico curante, ogni qual volta si riscontrino ostacoli anatomici a livello delle prime vie aeree o una sintomatologia riconducibile; ciò al fine di porre precocemente diagnosi. Importante inoltre la promozione di uno stile di vita che attraverso un’alimentazione sana ed equilibrata e la pratica costante di attività fisica sia in grado di prevenire l’eccesso ponderale e l’obesità, che contribuiscono sicuramente allo sviluppo della condizione.
- a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
Pubblicazioni scientifiche
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Dott. Gianfrancesco Cormaci
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