La carenza di vitamina A

Introduzione

La vitamina A è una vitamina liposolubile essenziale per lo sviluppo cellulare, il metabolismo, la competenza immunitaria, la vista e le funzioni riproduttive. La carenza di vitamina A (CAVA) è un problema sanitario molto diffuso associato a morbilità e mortalità sostanziali, che colpisce principalmente i bambini nelle regioni povere di tutto il mondo. L’insufficiente apporto di assorbimento porta alla carenza e alla compromissione dei processi fisiologici essenziali. Le fonti naturali di vitamina A includono verdure a foglia verde scure, verdure di colore arancione, latticini, fegato e pesce. Viene assorbita nel duodeno dopo azione da parte degli enzimi pancreatici e intestinali ed emulsionata con grassi alimentari e acidi biliari. La maggior parte viene quindi immagazzinata nelle cellule stellate epatiche. Quantità significative sono anche immagazzinate nel tessuto adiposo e nel pancreas. La quota dietetica raccomandata (RDA) di vitamina A dall’Istituto di Medicina negli adulti sani è di 700 microgrammi/giorno per le donne e 900 per gli uomini. Per i bambini, le donne in gravidanza e in allattamento, la RDA è rispettivamente di 300-900, 770 e 1300 microgrammi/die.

Il requisito minimo per prevenire la CAVA sintomatica nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni è di circa 200 microgrammi/die. I livelli sierici di retinolo sono un buon indicatore dello stato nutrizionale della vitamina A. La carenza è definita come una concentrazione di retinolo inferiore a 20 microgrammi/dL. È stato dimostrato che i sintomi oculari associati alla carenza di vitamina A si sviluppano a concentrazioni inferiori a 10 microgrammi/dL. La vitamina A nella dieta viene ingerita come carotenoide da frutta e verdura o come retinoide da prodotti animali. I carotenoidi sono una provitamina A, più comunemente beta-carotene, e i retinoidi sono forme attive di vitamina A, come il retinolo e gli esteri del retinile. È stato dimostrato che i retinoidi hanno un assorbimento dal 75% al ​​100%, mentre l’assorbimento dei carotenoidi varia notevolmente a seconda della matrice alimentare e del tipo di carotenoide. Molte popolazioni nei paesi in via di sviluppo ingeriscono raramente carne, latticini o verdure ricche di carotenoidi, il che rende difficile ottenere quantità sufficienti di vitamina A.

Epidemiologia

In tutto il mondo, la maggior parte dei casi di carenza di vitamina A si verifica nei bambini di età inferiore ai 5 anni nei paesi in via di sviluppo. Le stime sulla carenza globale di vitamina A nei bambini piccoli stanno diminuendo, ma sono state approssimate al 30% nei bambini di età inferiore ai 5 anni e rappresentano circa il 2% di tutti i decessi in questa fascia di età. Anche le donne in gravidanza e in allattamento sono a maggior rischio di VAD a causa dell’aumento del fabbisogno giornaliero. La CAVA non sembra avere una predilezione di genere. Nella popolazione generale degli Stati Uniti, la carenza di vitamina A è rara, stimata allo 0,3% nel 2013. In effetti, la prevalenza della tossicità della vitamina A negli Stati Uniti è molto maggiore della carenza. La carenza sintomatica di solito comporta un processo di malassorbimento o una dieta fortemente restrittiva. Il 16% dei bambini con IBD negli Stati Uniti presenta una carenza di vitamina A al momento della diagnosi.

Una maggiore prevalenza si trova nella malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa. I pazienti con cirrosi epatica eleggibili per il trapianto hanno una prevalenza del 70% di carenza di vitamina A, con una correlazione positiva tra la gravità della cirrosi e la prevalenza di CAVA. Il 35% dei pazienti con insufficienza pancreatica esocrina cronica ha CAVA nonostante l’84% di loro sia in terapia sostitutiva con enzimi pancreatici. Il 70% dei pazienti che avevano una diversione bilio-pancreatica aveva sviluppato CAVA a 3 anni dopo la procedura. Alla nascita, il sessantasei percento dei neonati prematuri è carente di vitamina A e, a 36 settimane di età post-mestruale, l’82% presentava una carenza a causa dell’elevato fabbisogno e del basso assorbimento.

Fisiopatologia della condizione

La vitamina A ha un ruolo nella rigenerazione del pigmento visivo, nel mantenimento delle membrane mucose e nella funzione immunitaria. La carenza può portare alla cecità notturna a causa della scarsa rigenerazione del pigmento visivo nei bastoncelli retinici. Se si lascia che la carenza persista, i bastoncelli degenereranno e si svilupperà xeroftalmia, portando alla vera cecità. La xerosi (secchezza) e la rottura della membrana mucosa intestinale e polmonare, insieme alla disfunzione immunitaria, portano a frequenti infezioni e anemia da infiammazione cronica.

Eziologia della condizione

Nelle regioni del mondo povere di risorse, un’alimentazione insufficiente complicata da infiammazioni croniche dovute a regolari infezioni gastrointestinali (GI) porta a frequenti carenze di micronutrienti ed è l’eziologia più comune della carenza di vitamina A in tutto il mondo. Un’adeguata assunzione di vitamina A nei bambini in queste regioni è spesso ulteriormente complicata da una concomitante carenza di zinco, necessaria per l’assorbimento della vitamina A e la sintesi della proteina legante il retinolo (RBP), la proteina di trasporto intravascolare. Il morbillo è endemico anche in molte di queste regioni ed è stato dimostrato che causa precipitose cadute dei livelli sierici di retinolo di oltre il 30%. Riduce la sintesi di RBP e si traduce in elevate quantità di escrezione di vitamina A nelle urine. La richiesta fisiologica è anche maggiore nell’infezione da morbillo a causa del danno ai tessuti epiteliali gastrointestinali.

La concentrazione di vitamina A nel latte materno varia in base allo stato di nutrizione materna. In ambienti poveri di risorse, la concentrazione media di vitamina A nel latte materno soddisfa solo il fabbisogno giornaliero minimo del bambino. Ciò non consente l’accumulo di riserve epatiche, determinando livelli elevati di carenza di vitamina A poco dopo lo svezzamento. Al contrario, il VAD è straordinariamente raro nel mondo sviluppato a causa dell’abbondanza di alimenti ricchi di vitamina A, migliori condizioni igienico-sanitarie, acqua e assistenza sanitaria. I casi di carenza di vitamina A nel mondo sviluppato sono tipicamente dovuti a varie patologie di malassorbimento intestinale primarie e secondarie. Nel mondo sviluppato, le patologie pancreatiche, epatiche e intestinali sono le principali cause di VAD. Simile alle frequenti infezioni gastrointestinali osservate nei paesi in via di sviluppo, la malattia infiammatoria intestinale (IBD) provoca infiammazione cronica della mucosa intestinale e, se combinata con una ridotta assunzione orale, può portare a carenza di vitamina A.

Malattie epatiche croniche di qualsiasi tipo sono state associate a carenza di vitamina A. Il meccanismo con cui si sviluppa la carenza non è del tutto noto: i meccanismi proposti includono una ridotta produzione di acidi biliari necessari per l’assorbimento e modelli di stoccaggio alterati. L’insufficienza pancreatica può provocare VAD a causa della scarsa funzione esocrina e della produzione insufficiente delle idrolasi necessarie per l’assorbimento. Gli interventi chirurgici bariatrici, progettati per prevenire l’assorbimento dei grassi bypassando il duodeno, causano di conseguenza un assorbimento insufficiente delle vitamine liposolubili necessarie, inclusa la vitamina A. I neonati prematuri sono a rischio di carenza di vitamina A, a causa di un tratto gastrointestinale immaturo senza un assorbimento efficiente della vitamina A, minimo riserve di vitamina A e fabbisogni aumentati in un periodo di rapido sviluppo.

Anamnesi ed esame obiettivo

Una storia ben eseguita di un paziente può far sorgere il sospetto di carenza di vitamina A. La presenza di un processo di malassorbimento, come IBD, infezione gastrointestinale cronica, cirrosi, insufficienza pancreatica, prematurità, infezione da rubeola (morbillo), una storia di vita in un paese povero di risorse o gravidanza o allattamento in corso in un contesto di cattiva alimentazione dovrebbe destare preoccupazione per la carenza di vitamina A. La progressione naturale della VAD cronica si presenta più comunemente con il graduale sviluppo della cecità notturna, l’aumento della frequenza di infezioni gastrointestinali, polmonari e urinarie e lo sviluppo di xeroderma e frinoderma (ipercheratosi spesso riscontrata su centrobraccia, dietro le ginocchia, spalle e glutei). Man mano che la gravità della carenza peggiora, si sviluppano segni di xeroftalmia con macchie di Bitot (lesioni congiuntivali, triangolari o ovali, schiumose) e xerosi congiuntivale (compare come rughe congiuntivali). Se la VAD continua a persistere, le sue fasi successive si presentano come xerosi (secchezza) ed ulcerazione corneale e infine cheratomalacia (rammollimento) mentre le ulcere corneali guariscono, provocando cicatrici corneali e cecità. Nel contesto di un’infezione, in particolare il morbillo, i pazienti con una carenza acuta possono presentare xerosi corneale e ulcerazione senza precedenti cecità notturna o macchie di Bitot.

Diagnostica medica

Una diagnosi clinica di carenza di vitamina A può essere effettuata con i classici risultati degli esami e con i test di laboratorio di conferma. La presenza di xeroftalmia è quasi patognomonica per la carenza di vitamina A. Il fornitore può ordinare il test del retinolo sierico per i pazienti con un’anamnesi e un esame fisico meno chiari, con un deficit definito come inferiore a 20 microgrammi/dL. Tuttavia, la concentrazione sierica di retinolo può essere normale, anche se le riserve corporee totali sono basse, a causa del mantenimento dei livelli di retinolo circolante da parte delle riserve epatiche. Il gold standard per valutare la vitamina A totale del corpo è quantificare la concentrazione di retinolo nel fegato sulla biopsia. Dati i rischi associati alle biopsie epatiche, non vengono utilizzate di routine per valutare i livelli di vitamina A al di fuori dell’ambito della ricerca.

intervento medico e gestione

Il trattamento della carenza di vitamina A è l’integrazione di vitamina A (VAS). Una moltitudine di studi ha concluso che la VAS nelle popolazioni carenti di vitamina A riduce la morbilità e la mortalità infantile. La VAS fa una differenza clinica definitiva nei pazienti con concentrazioni sieriche di retinolo inferiori a 20 microgrammi/dL. Qualsiasi paziente con una concentrazione superiore a 30 microgrammi/dL non trarrà beneficio dall’integrazione e dovrebbe seguire l’indennità dietetica raccomandata. Nelle regioni con un’alta prevalenza di CAVA, l’OMS raccomanda la VAS universale di popolazioni selezionate con una dose una tantum di 100.000 UI nei bambini di età compresa tra 6 e 11 mesi, seguita da dosi di 200.000 UI ogni 4-6 mesi fino a 5 anni di età. Le donne in gravidanza a rischio dovrebbero ricevere un’integrazione a dosi più basse a causa della preoccupazione per la fetotossicità; il dosaggio raccomandato è 10.000 UI al giorno o 25.000 UI alla settimana per 12 settimane. L’OMS non raccomanda più l’integrazione universale per i bambini di età inferiore ai 6 mesi o per le donne dopo il parto.

Le linee guida internazionali non delineano chiaramente il dosaggio della VAS per la carenza asintomatica di vitamina A nelle regioni ricche di risorse. Invece, il dosaggio di VAS si basa sulla gravità della carenza e sulla discrezione del fornitore. L’OMS raccomanda il trattamento della xeroftalmia con VAS di 50.000 UI per i bambini di età inferiore a 6 mesi, 100.000 UI per i bambini di età compresa tra 6 e 12 mesi e 200.000 UI per i bambini di età superiore a 12 mesi al giorno per 2 giorni seguiti da una dose aggiuntiva dopo 2 settimane. Per qualsiasi paziente con un caso grave di morbillo, l’OMS raccomanda il suddetto dosaggio una volta al giorno per 2 giorni, indipendentemente dal fatto che il paziente sia noto per essere carente di vitamina A o meno. Per quanto riguarda le strategie VAS specifiche, i pazienti carenti di zinco hanno una scarsa risposta alla VAS e dovrebbero essere sottoposti a una concomitante integrazione di zinco. Se la carenza del paziente deriva da malassorbimento, si dovrebbero prendere in considerazione le formulazioni intramuscolari.

Nei paesi ricchi di risorse, i pazienti post-bariatrici e i neonati hanno raccomandazioni di dosaggio particolari. Si raccomanda ai pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica di assumere 10.000 UI di VAS al giorno e aggiustare secondo necessità in base al monitoraggio regolare dei livelli sierici di retinolo. È noto che alcuni pazienti bariatrici necessitano di fino a 100.000 UI di VAS al giorno. Per i neonati prematuri, non esistono ancora linee guida per la VAS. Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che la VAS di 10.000 UI a giorni alterni in neonati con peso alla nascita molto basso per 4 settimane ha risultati significativi, diminuendo la mortalità per tutte le cause del 56% e diminuendo i tassi di fabbisogno di ossigeno, sepsi e degenza ospedaliera. L’integrazione di 1.500 UI al giorno in neonati estremamente prematuri ha avuto una diminuzione significativa della retinopatia del prematuro (1,6% contro 6,9%) e una diminuzione di quasi il 50% della displasia broncopolmonare. La CAVA associata ad altri processi di malassorbimento viene trattata caso per caso.

Diagnosi differenziale

Quando si valuta la carenza di vitamina A, è importante non trascurare altre cause di segni e sintomi simili. La cecità notturna è il primo sintomo di presentazione della retinite pigmentosa e di alcune rare distrofie retiniche. Inoltre, la mancanza di niacina (vitamina B3), la cataratta e la miopia sono malattie oftalmologiche degenerative che possono presentarsi con cecità notturna.

Potenziali complicanze e prognosi

Una grave carenza di vitamina A può portare a perdita permanente della vista o cecità, aumento della suscettibilità alle infezioni e compromissione della funzione immunitaria, portando a un’elevata mortalità. La prognosi della carenza di vitamina A dipende dalla gravità della malattia all’inizio del trattamento. Se trattati prontamente, i pazienti con CAVA subclinico hanno una prognosi molto buona senza sequele a lungo termine. Il trattamento in qualsiasi fase di gravità può mostrare un miglioramento entro una settimana. I primi segni oftalmologici, come cecità notturna, xerosi congiuntivale e macchie di Bitot, si risolvono completamente entro circa 2 mesi dall’integrazione, mentre la xerosi e l’ulcerazione della cornea provocano cicatrici che possono portare alla perdita permanente della vista nonostante il trattamento. All’inizio delle manifestazioni visive, i pazienti sviluppano una maggiore suscettibilità alle infezioni. Nei bambini in età prescolare con CAVA, la presenza di segni oftalmologici indica un aumento della mortalità complessiva da infezioni gastrointestinali e polmonari. La mortalità nei bambini con cecità notturna è il triplo della mortalità riscontrata nei bambini con carenza subclinica. Invece, i bambini con macchie di Bitot e cecità notturna hanno una mortalità 9 volte superiore a quella dei bambini con carenza subclinica.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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