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Screening per il tumore del collo dell’utero

I test impiegati nello screening per il tumore del collo dell’utero sono il Pap-test, offerto ogni 3 anni alle donne di età compresa tra i 25 e i 30 anni e il test per Papilloma virus (HPV-DNA test) offerto ogni 5 anni alle donne tra i 30 e i 64 anni

Introduzione

Il tumore del collo dell’utero (o della cervice uterina) è al secondo posto nel mondo, dopo quello della mammella, tra i tumori che colpiscono le donne Nel 2018, l’OMS ha chiesto un’azione globale coordinata per eliminare il cancro del collo dell’utero, garantendo che tutte le ragazze siano vaccinate contro il papillomavirus umano (HPV) e che ogni donna di età superiore ai 30 anni sia sottoposta a screening e cura per le lesioni precancerose. Un recente studio ha mostrato che un’ampia copertura sia della vaccinazione HPV che dello screening del cancro cervicale dal 2020 in poi potrebbe prevenire 12-13 milioni di nuovi casi di cancro cervicale entro il 2070 e potrebbe raggiungere quasi l’eliminazione del cancro cervicale nella maggior parte dei paesi entro la fine del secolo. Va sottolineato che la prevenzione primaria e la prevenzione secondaria sono componenti ugualmente importanti delle strategie di eliminazione perché agiscono in modo additivo intervenendo in diversi punti della storia naturale del cancro del collo dell’utero e implicano azioni in donne di età diverse.

Cause riconosciute

Il carcinoma uterino è causato da un’infezione persistente da papillomavirus umano (HPV), che si trasmette per via sessuale ed è molto frequente soprattutto nelle persone giovani. La maggior parte delle infezioni regredisce spontaneamente, quando invece l’infezione persiste nel tempo si formano lesioni nel tessuto del collo dell’utero che possono evolvere in cancro. Esistono molti tipi diversi di virus HPV e il rischio di cancro dipende fortemente da alcuni tipi ben identificati: ad esempio i virus HPV 16 e HPV 18 sono considerati tra i più pericolosi. L’acquisizione dell’infezione è necessaria per sviluppare il tumore, tuttavia vi sono anche altri fattori che contribuiscono all’insorgenza del cancro, come il fumo di sigaretta, le abitudini sessuali, la presenza in famiglia di parenti stretti con questo tumore, una dieta povera di frutta e verdura, l’obesità. Il lasso di tempo tra infezione e sviluppo del tumore è lungo ed è possibile intercettare e trattare le lesioni prima che degenerino.

L’esame di screening

Lo screening citologico è stato per decenni una pietra miliare della prevenzione del cancro cervicale. Tuttavia, richiede la manutenzione di infrastrutture complesse e personale altamente qualificato e sono necessari intervalli di screening relativamente brevi per mantenere la precisione. Sebbene la specificità della citologia sia generalmente molto elevata, la sensibilità per il rilevamento di lesioni intraepiteliali cervicali di grado 2 o superiore (CIN2+) è sostanzialmente inferiore rispetto al test HPV e varia considerevolmente tra gli studi, dal 18,6% al 76,7%. A seguito di ampie prove che lo screening basato sull’HPV fornisce una protezione di gran lunga maggiore e più lunga contro i carcinomi invasivi rispetto allo screening basato sulla citologia, nel 2015 sono stati sviluppati e pubblicati supplementi alle linee guida europee per la garanzia della qualità nello screening del cancro della cervice uterina.

Dato che sia le infezioni che le lesioni possono non dare alcun segno clinico ed essere quindi inapparenti, è necessario eseguire alcuni esami specifici per identificarle. Gli screening sono programmi di sanità pubblica offerti alla popolazione generale che offrono la possibilità di effettuare esami specifici per identificare precocemente lesioni pre-cancerose in modo da trattarle e risolverle. Il test impiegato finora nello screening per il cancro del collo dell’utero è il Pap-test  ma recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che sopra i 30 anni è più costo-efficace il test per il Papilloma virus (HPV-DNA test) effettuato ogni 5 anni. Il sistema sanitario italiano, attraverso le Regioni, è impegnato a modificare il programma di screening, compito che dovrebbe essere concluso a fine 2020.

Il nuovo test di screening si basa sulla ricerca dell’infezione dell’HPV ad alto rischio. Il prelievo è simile a quello del Pap-test.

L’esame deve essere effettuato non prima dei 30 anni ed essere ripetuto con intervalli non inferiori ai 5 anni. Se il test HPV risulta positivo la donna dovrà sottoporsi a un Pap-test che quindi diventa un esame di completamento, (chiamato anche test di triage), perché seleziona le donne che hanno modificazioni cellulari e che devono fare la colposcopia, se invece la citologia non presenta alterazioni importanti la donna ripeterà il test HPV dopo un anno. Dai 25 a 30 anni l’esame di riferimento rimane il Pap test da eseguirsi ogni tre anni. Questa scelta è dovuta al fatto che in giovane età la probabilità di avere una infezione da HPV è molto alta senza che questa assuma una importanza clinica

Gli esami di approfondimento

Nei casi in cui l’analisi al microscopio mostra la presenza di cellule con caratteristiche pre-tumorali o tumorali, il protocollo dello screening per il cancro del collo dell’utero prevede l’esecuzione di esami di approfondimento. In primo luogo la donna è invitata a eseguire una colposcopia. Si tratta di un esame che, attraverso l’utilizzo di un apposito strumento (il colposcopio) permette la visione ingrandita della cervice uterina. In tal modo il medico è in grado di confermare la presenza di lesioni sospette o tumorali e valutarne l’estensione. Alla colposcopia può far seguito una biopsia, cioè un prelievo di una piccola porzione di tessuto anomalo da sottoporre a un’analisi che confermi definitivamente le caratteristiche esatte della sospetta lesione.

Trattamento e gestione tramite screening

L’adesione puntuale ai programmi di screening (in particolare il rispetto degli intervalli prefissati) aumenta notevolmente le probabilità di individuare lesioni a uno stadio di sviluppo molto precoce. Ciò consente il più delle volte di interrompere il cammino della lesione verso il tumore avanzato, con un piccolo intervento chirurgico. L’incidenza dei tumori della cervice uterina in Italia, negli ultimi dieci anni è diminuita di quasi il 25%, proprio grazie agli effetti positivi dello screening e del trattamento precoce. Tuttavia, l’approccio terapeutico, che all’interno dei programmi di screening è rigidamente codificato nel rispetto delle prove di efficacia, è diverso a seconda della natura della lesione identificata.

In particolare, la lesione viene considerata tanto più grave quanto più si è estesa in profondità nella parete del collo dell’utero. In genere, nel caso di lesioni che hanno alte probabilità di regredire spontaneamente si preferisce attendere e valutare nuovamente la situazione dopo un nuovo ciclo di screening. Nel caso di lesioni di gravità intermedia le lesioni vengono rimosse con piccoli interventi chirurgici, eseguiti in ambulatorio e in anestesia locale. Nel caso di lesioni gravi, che sono comunque molto rare e più frequenti nelle persone che non hanno mai eseguito esami di screening, la donna deve seguire un iter terapeutico più complesso a seconda dell’esatta natura e dell’estensione della lesione.

I programmi di screening prevedono l’invito attivo della donna alla scadenza dei periodi stabiliti. Pertanto, a seconda delle modalità previste dal programma locale, la donna potrà ricevere una lettera di invito o una telefonata dalla ASL di appartenenza per concordare le modalità e la data di esecuzione del test. Il Pap-test effettuato nell’ambito dei programmi di screening organizzati è soggetto a controlli di qualità che lo rendono altamente affidabile. Sebbene sia generalmente accettato che lo screening basato sull’HPV al di sotto dei 30 anni non sia auspicabile, l’età per interrompere lo screening rimane sfuggente a causa dell’insufficienza di prove empiriche.

Un recente studio di modellizzazione ha stimato il rischio residuo nel corso della vita di cancro della cervice uterina a diverse età di uscita e con diversi test di screening di uscita. Lo studio ha mostrato che il cancro della cervice uterina in età avanzata potrebbe essere prevenuto con lo screening citologico fino all’età di 75 anni, ma si prevedeva che le donne con un risultato dello schermo HPV-negativo dopo i 55 anni fossero a basso rischio di cancro della cervice per il resto della loro vita. La preoccupazione più importante sono le donne che non partecipano mai o in modo irregolare allo screening.

Il piano italiano

Il Piano Nazionale di Prevenzione (2014-2018) ha fissato l’obiettivo di trasformare lo screening citologico in screening HPV, ha innalzato l’età di partenza da 25 a 30 anni e ha prolungato l’intervallo di screening da 3 a 5 anni. Cinque regioni hanno avviato lo screening basato sull’HPV nel 2015/2016, con citologia o triage di genotipizzazione dell’HPV16/18, utilizzando test HPV diversi ma tutti clinicamente convalidati. I dati di quasi 73.000 donne all’interno di dieci programmi di screening regionali organizzati hanno mostrato un tasso di positività all’HPV del 5,9% nelle donne di 35 anni o più; il tasso di rinvio cumulativo da entrambi i turni (invio immediato o posticipato) è stato del 3,6% e 4,2 donne su 1000 hanno rilevato la presenza di lesioni CIN2 positive.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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