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Osteoartrite della spalla: una breve rassegna sull’essenziale da sapere

Introduzione

L’osteoartrite (OA) è la malattia articolare più comune al mondo e colpisce oltre 25 milioni di persone solo negli Stati Uniti e 5 milioni in Italia. La malattia comporta un profondo carico sociale, economico e psicologico, in particolare alla luce dell’invecchiamento della popolazione della nazione. L’articolazione gleno-omerale è la terza grande articolazione più comune ad essere colpita dopo il ginocchio e l’anca. Mentre la vera prevalenza dell’OA gleno-omerale è difficile da accertare, studi basati sulla popolazione hanno dimostrato che il 16-20% degli adulti di età superiore ai 65 anni ha evidenza radiografica di OA gleno-omerale. Altri fattori di rischio consolidati per l’OA gleno-omerale includono il sesso femminile, la razza caucasica e l’obesità. Le cause secondarie di OA gleno-omerale includono necrosi avascolare, artropatia infettiva o cristallina, traumi pregressi come lussazione e interventi chirurgici precedenti.

Per quanto riguarda l’OA post-traumatica, la revisione più ampia fino ad oggi ha valutato 570 pazienti con una storia di instabilità e ha rilevato che il 19,7% aveva evidenza radiografica di OA gleno-omerale a un follow-up medio di 12 anni. I fattori artrogeni includono l’età al momento della lussazione, la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori e la presenza di difetti ossei della glenoide o dell’omero. Al contrario, l’artrite reumatoide è caratterizzata da un’insorgenza precoce della malattia, una progressione più rapida e un’osteopenia più grave rispetto all’OA primaria o post-traumatica e colpisce la spalla in oltre il 90% dei pazienti con malattia reumatoide da più di 5 anni. L’OA gleno-omerale deve essere differenziata dall’artropatia della cuffia dei rotatori, che ha una causa precipitante identificabile e un trattamento distinto.

Fattori di rischio

Tradizionalmente l’OA è stata classificata in forme primarie (nessuna causa nota) e secondarie (risultanti da una causa identificabile), ma questa divisione dualistica è stata criticata. La patogenesi del danno articolare, visto come parte di un processo patologico comune, è influenzata da molteplici fattori. Questi possono essere suddivisi in fattori non specifici e specifici, nonché in fattori sistemici e locali. Il danno articolare si sviluppa dall’interazione tra questi fattori, dove possono dominare fattori locali o sistemici, o fattori aspecifici o specifici. Tuttavia, la progressione della malattia è tipicamente influenzata da una combinazione di fattori genetici, comportamentali e ambientali. I lavori di costruzione pesanti e gli sport sopra la testa sono fattori di rischio identificati per OA della spalla con giocatori di tennis d’élite che mostrano cambiamenti nelle loro spalle dominanti. Altri atleti a rischio di sviluppare il problema  includono sollevatori di pesi e atleti di lancio (baseball).

Le cause infiammatorie autoimmuni mediate comprendono l’artrite reumatoide, psoriasica e idiopatica giovanile, nonché le spondiloartropatie e il lupus eritematoso sistemico (LES). Di questi, l’artrite reumatoide (AR) è la più comune, con più della metà dei pazienti che mostra il coinvolgimento dell’articolazione gleno-omerale. I pazienti più colpiti hanno tipicamente una malattia bilaterale e modelli di usura della glenoide centrale, ma il dolore associato può essere più correlato alla sinovite infiammatoria che alla distruzione articolare stessa. Le artropatie cristalline, comprese la gotta e la pseudogotta, causate rispettivamente dai cristalli di urato di sodio e di pirofosfato di calcio nel liquido sinoviale, portano anche alla distruzione infiammatoria delle articolazioni.

Patogenesi

Esistono numerosi processi biomeccanici e biochimici coinvolti nello sviluppo e nella progressione dell’OA gleno-omerale. La progressione della malattia degenerativa delle articolazioni dovrebbe essere contrastata con il naturale processo di invecchiamento. Con l’età, il contenuto di collagene della cartilagine rimane invariato e il collagene diventa meno idratato e più permeabile. In OA, l’aumento delle attività della collagenasi e delle metalloproteinasi della matrice sono associate a un aumento del contenuto di acqua, alla disorganizzazione della struttura del collagene e alla scomposizione del contenuto di proteoglicani proteici. La patologia dell’OA a livello molecolare è oggetto di un’intensa attività di ricerca e rimane non completamente compresa. Il fattore nucleare kappa B (NFκB) promuove l’espressione di citochine infiammatorie come l’interleuchina-1β e TNF-α, che possono entrambe uccidere i condrociti. Ciò può avvenire indipendentemente o in combinazione con la formazione di radicali liberi citotossici creati dallo stress meccanico.

L’articolazione gleno-omerale è un’articolazione diartrodiale che dipende fortemente dai tessuti molli circostanti per la stabilità. Tuttavia, la congruenza articolare è un fattore importante per quanto riguarda la stabilità articolare. La cartilagine ialina della testa dell’omero è più spessa al centro, mentre la glenoide ha una cartilagine più spessa alla sua periferia, in particolare all’aspetto antero-inferiore. Queste differenze nello spessore della cartilagine, così come il labbro glenoideo, producono un’articolazione congruente. Tuttavia, le aree più sottili sono più suscettibili alle lesioni della cartilagine e alla degenerazione, con conseguente esposizione dell’osso subcondrale. Nel contesto dell’OA, si verifica un progressivo aumento dello spessore della placca ossea subcondrale, una modifica dell’architettura dell’osso trabecolare subcondrale e la formazione di osteofiti ai margini articolari. Nell’articolazione gleno-omerale, la glenoide posteriore e l’aspetto centrale della testa dell’omero sono tipicamente le prime aree a essere colpite.

L’incongruenza articolare provoca un carico anormale della cartilagine articolare, esacerbando la degenerazione dei condrociti. I difetti della cartilagine hanno una capacità di guarigione gravemente limitata, poiché la cartilagine articolare è scarsamente vascolarizzata e poche popolazioni cellulari indifferenziate sono presenti vicino alla superficie articolare. Nel contesto di OA gleno-omerale, l’ispessimento e la contrazione capsulare possono provocare un pronunciato deficit di rotazione interna, favorendo l’erosione eccentrica della glenoide posteriore.

Clinica e sintomatologia

La velocità di progressione dell’OA gleno-omerale primaria è impossibile da prevedere, con la perdita di cartilagine che si verifica da mesi ad anni. È importante notare che la perdita di cartilagine, se visualizzata radiograficamente o artroscopicamente, non è necessariamente correlata ai sintomi del paziente. Nessuno studio fino ad oggi ha valutato la progressione dei cambiamenti artritici nella spalla in pazienti asintomatici o sintomatici. Uno studio di coorte di 15 anni a seguito della progressione dell’OA radiografica del ginocchio ha rilevato un tasso annuo di progressione della malattia del 2,8%. Non è chiaro se la spalla mostri un andamento simile. Sfortunatamente, non sono noti interventi che possano invertire o rallentare in modo dimostrabile la storia naturale della prima OA.

Nel tempo, l’OA si tradurrà in un peggioramento del dolore e della rigidità, con limitazioni funzionali e una diminuzione della qualità della vita. Queste limitazioni sono tipicamente più evidenti con le attività generali e nella rotazione esterna. I pazienti spesso lamentano difficoltà ad addormentarsi o svegliarsi spesso a causa del dolore notturno. L’impatto di questi fattori sulla qualità della vita e sulla salute psicologica è ben descritto; Cho et al. hanno riportato tassi di depressione e ansia del 15,2% e del 19,5% in una coorte di pazienti con OA gleno-omerale. Le revisioni sistematiche hanno chiaramente dimostrato miglioramenti nella qualità della vita correlata alla salute dopo il trattamento.

La cartilagine articolare è relativamente insensibile, ma i tessuti periarticolari come la sinovia e l’osso subcondrale sono riccamente innervati e sono le probabili fonti di stimoli nocicettivi. L’aumento della pressione intraossea nell’osso subcondrale a causa di biomeccanica alterata o danni alla cartilagine potrebbe anche spiegare sintomi come dolore notturno e a riposo. Oltre ai fattori anatomici locali all’interno e intorno all’articolazione, la sensazione di dolore di un individuo viene modificata da percorsi dolorosi locali e centrali, nonché da fattori psicosociali e finanziari contestuali. Fattori contestuali come depressione, ansia, meccanismi di coping e il livello di istruzione del paziente, possono spiegare alcune delle discordanze comunemente osservate tra sintomi soggettivi e reperti radiologici oggettivi di danno articolare, come a volte si vede nei casi di risarcimento dei lavoratori, dove le richieste di risarcimento sono comunemente correlato a risultati più scarsi.

Iter diagnostico

Nel 1974, Neer descrisse l’OA gleno-omerale primaria come una limitazione del movimento della spalla, la perdita di spazio articolare, la presenza di osteofiti della testa dell’omero e l’assenza di rottura della cuffia dei rotatori. Rimane di fondamentale importanza per la diversa OA dall’artropatia della cuffia dei rotatori. L’anamnesi del paziente spesso fornisce indizi vitali. Il dolore da OA è spesso localizzato posteriormente e in profondità all’interno dell’articolazione. È tipicamente associato a dolore notturno, rigidità e limitazioni funzionali. I pazienti con una storia di trauma alla spalla o malattia infiammatoria sistemica possono avere un esordio precoce della malattia.

L’esame obiettivo dovrebbe escludere l’eziologia del dolore al di fuori della spalla e tentare di identificare altre patologie all’interno della spalla, come tendinosi e borsite. Dolore al collo, dolore che si irradia lungo il braccio e dolore con manovre provocatorie come il test di Spurling suggeriscono una fonte di dolore cervicale. È sempre necessario eseguire un esame approfondito del collo e neurovascolare. Dolore alla maggiore tuberosità, debolezza o segni di ritardo suggeriscono una malattia della cuffia dei rotatori. Impingement e OA non sono diagnosi che si escludono a vicenda, ma è comunque necessario identificare il conflitto. Deve essere valutato e confrontato il range di movimento attivo e passivo della spalla. Manovre come il segno di conflitto di Neer e il segno di Hawkins-Kennedy dovrebbero essere incluse in un esame fisico.

Le radiografie sono la chiave di volta per la diagnosi e la stadiazione dell’OA gleno-omerale. Come già descritto, il restringimento dello spazio articolare e l’usura della glenoide posteriore sono risultati comuni. Nonostante la radiazione associata e la limitazione intrinseca nell’imaging dei tessuti molli, la tomografia computerizzata (TC) ha acquisito un ruolo sempre più significativo attraverso l’uso del mezzo di contrasto intra-articolare. Questi studi di artrografia TC, che sono più veloci e più ampiamente disponibili, hanno mostrato risultati paragonabili alla risonanza magnetica (MRI) nell’identificazione delle patologie della cuffia dei rotatori, della cartilagine labrale e della cartilagine glenoidea.

L’utilizzo della ricostruzione di immagini 3D li rende superiori alla risonanza magnetica nella valutazione della morfologia della glenoide, del patrimonio osseo e della centricità articolare, il che rende la TC la modalità di imaging di scelta ogni volta che si considera l’artroplastica della spalla. La condizione dei muscoli della cuffia dei rotatori può essere valutata utilizzando la classificazione Goutallier, originariamente utilizzata per quantificare l’infiltrazione di grasso nelle scansioni TC. La risonanza magnetica, d’altra parte, è superiore alla TC nell’imaging dei tessuti molli che circondano l’articolazione gleno-omerale e in particolare nel rilevare i primi cambiamenti, come versamento articolare, proliferazione sinoviale o sottili alterazioni condrali. Tuttavia, questi ultimi sono tipicamente sottostimati rispetto ai reperti artroscopici.

Trattamento

Trattamento non operatorio

La prima fase della gestione dell’OA gleno-omerale primaria è, con pochissime eccezioni, il trattamento non operatorio. Il paracetamolo in dosi di 3-4 grammi al giorno si è dimostrato sicuro ed efficace. Sebbene nessuno studio controllato randomizzato abbia dimostrato un beneficio significativo dell’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei per il trattamento del dolore alla spalla, il 50-67% dei pazienti può aspettarsi un miglioramento del dolore. Altri studi hanno mostrato un miglioramento con l’uso del prednisolone orale. Gli inibitori della COX-2 non hanno dimostrato di essere più efficaci. Come sempre, il profilo degli effetti collaterali di questi farmaci deve essere preso in considerazione. In particolare, i pazienti con una storia di emorragia gastrointestinale o malattia renale dovrebbero discutere l’uso con i loro medici di base o specialisti.

Il trattamento con corticosteroidi orali non è raccomandato dall’American College of Rheumatology. Le formulazioni topiche di questi farmaci non sono state ben studiate. La capsaicina topica, un antagonista transitorio del recettore vanilloide-1, è stata valutata nel trattamento dell’OA del ginocchio e della mano e si è rivelata più efficace del placebo con pochi effetti collaterali.35 Il suo ruolo nella gestione dell’OA gleno-omerale non è stato studiato. Le iniezioni intra-articolari rimangono uno dei trattamenti non chirurgici più comunemente utilizzati per l’OA. Di particolare interesse sono i ruoli dei corticosteroidi (tipicamente metilprednisolone) e dell’acido ialuronico, per i quali esistono molteplici formulazioni. Da notare, mentre l’uso di acido ialuronico nella spalla è stato approvato dall’Agenzia europea per i medicinali dal 2007, la FDA ha approvato il suo uso solo nelle artrosi alle ginocchia.

Queste iniezioni non sono prive di rischi o effetti collaterali. Nei pazienti con diabete mellito, l’iperglicemia e l’aumento della pressione oftalmologica sono state ben documentate. Numerosi studi hanno chiarito la difficoltà di somministrare accuratamente le iniezioni intra-articolari all’articolazione gleno-omerale. La terapia fisica è spesso incorporata in un piano di trattamento non operatorio multidisciplinare. Non ci sono modelli di trattamento concordati per quanto riguarda l’intensità o la durata della terapia. È stato suggerito un approccio cognitivo con attività fisica supervisionata. Nessuno studio ha valutato l’efficacia della terapia fisica come trattamento isolato. Come parte di un piano di trattamento multimodale, sono stati osservati miglioramenti sostenuti nel dolore e nella funzione in un follow-up di 3 anni in uno studio su 129 pazienti di età pari o superiore a 65 anni. I chirurghi devono tenere conto della salute fisiologica e psicologica del paziente quando creano un piano di trattamento per l’OA.

Gestione operativa

Tecniche non artroplastiche

Il trattamento chirurgico dell’OA gleno-omerale è riservato ai pazienti che hanno fallito i suddetti trattamenti conservativi. Nei pazienti anziani o a bassa richiesta, l’artroplastica totale della spalla (TSA) è una procedura affidabile e di grande successo. Tuttavia, le preoccupazioni riguardanti la longevità dell’impianto e la diminuzione dei livelli di attività hanno portato i chirurghi a perseguire procedure di conservazione delle articolazioni in pazienti più giovani e più attivi. Mitchell et al hanno riportato buoni risultati iniziali con la loro tecnica di gestione artroscopica completa. Una revisione di 107 spalle a un follow-up di 2 anni ha dimostrato che mentre il 15,8% di questi pazienti è stato sottoposto a TSA entro 2 anni, il resto ha riportato un’elevata soddisfazione. Sfortunatamente, un successo simile non è stato riportato da tutti i gruppi.

In una coorte di 33 pazienti, Skelley et al hanno scoperto che il sollievo dal dolore e l’ampiezza di movimento non erano sostenuti al follow-up di 1 anno e il 42,4% della loro coorte era stato sottoposto ad artroprotesi entro 9 mesi. Le lesioni cartilaginee isolate nella spalla sono rare ed è improbabile che siano una fonte predominante di dolore. Quando sono presenti, tuttavia, possono essere trattati in modo simile alle lesioni della cartilagine in altre parti del corpo. Il cosiddetto trattamento palliativo – lavaggio o debridement – è riservato alle lesioni identificate casualmente al momento della gestione artroscopica di altre condizioni della spalla. In generale, la dimensione della lesione determina il trattamento. Piccoli difetti osteocondrali superficiali possono essere trattati con microfratture e debridement.

Emiartroplastica e TSA

La moderna protesi totale della spalla è stata sviluppata da Neer nel 1974 e i modelli attuali continuano a utilizzare una componente glenoidea completamente in polietilene cementata. Numerosi autori hanno documentato l’efficacia della TSA anatomica. È una delle procedure in più rapida crescita negli Stati Uniti, con un aumento di oltre quattro volte delle revisioni e un aumento di cinque volte delle primarie dal 2001 al 2010. Una volta controversa, è stato dimostrato che l’emiartroplastica (uso di una componente omerale con stelo senza una componente glenoidea) essere inferiore alla TSA per quanto riguarda sia il dolore che la funzione. TSA consente un migliore fulcro per il movimento, una migliore forza e una diminuzione del dolore.

La riparazione del sottoscapolare è di fondamentale importanza per prevenire l’instabilità anteriore. Terrier et al hanno dimostrato che un sottoscapolare defciente induce una migrazione verso l’alto della testa dell’omero, un modello di contatto eccentrico e uno stress maggiore all’interno del cemento.89 Numerosi studi biomeccanici hanno valutato le tecniche di riparazione; non sono state identificate differenze significative nella forza tra tenotomia sottoscapolare o peeling sottoscapolare. Sebbene l’osteotomia della tuberosità minore mostri una maggiore forza biomeccanica, non è stato dimostrato che ciò abbia migliorato i risultati clinici.

TSA inversa

Nei pazienti con grave deficit della cuffia dei rotatori, lacrimazione a spessore intero o gonfiore adiposo, la TSA anatomica potrebbe non essere un’opzione di trattamento praticabile. I rapporti di riparazione primaria del sovraspinato al momento dell’artroplastica hanno avuto buoni risultati con la funzione e il dolore, sebbene questi pazienti debbano essere selezionati con cura. L’uso della TSA inversa è rapidamente aumentato in seguito allo sviluppo della protesi inversa di Grammont e del suo centro di rotazione medializzato. L’artropatia della cuffia dei rotatori è un’entità distinta che deve essere differenziata dall’OA gleno-omerale primaria. Le protesi inverse sono state utilizzate nella gestione dell’OA gleno-omerale, in particolare nei pazienti anziani con glenoidi biconcave o grave perdita di osso glenoideo.

Complicazioni

L’artroplastica della spalla si è dimostrata una procedura sicura ed altamente efficace, con tassi di complicanze simili o inferiori a quelli dell’artroprotesi dell’anca e del ginocchio. Le principali complicanze dell’artroprotesi della spalla comprendono frattura periprotesica, infezioni, instabilità, lesioni della cuffia dei rotatori, allentamento della componente glenoidea e lesioni neurologiche. Il tasso di fratture periprotesiche è compreso tra l’1,6% e il 2,3% e sono spesso associate ad assottigliamento corticale dovuto a osteolisi e osteopenia. I tassi di infezione variano in letteratura, ma sono stati riportati fino al 4%. Le infezioni alle articolazioni protesiche della spalla sono gestite in modo molto simile alle altre artroprotesi, spesso richiedono il posizionamento di uno spaziatore antibiotico e una revisione in due fasi. L’instabilità anteriore si verifica nello 0,9-1,8% dei casi, tipicamente a causa del fallimento della riparazione del sottoscapolare.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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