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Congiuntivite allergica: come si gestisce la qualità di vita arrivando alla corretta diagnosi

Generalità

La malattia allergica dell’occhio è comune, colpisce circa il 40% della popolazione nordamericana e la sua prevalenza è in aumento. La maggior parte dei pazienti soffre di rinite allergica concomitante, sebbene il 6% presenti sintomi oculari isolati. Fino al 44% dei bambini e il 20% degli adulti con asma hanno sintomi suggestivi di congiuntivite allergica (ALC). Esistono anche collegamenti stabiliti tra la rinocongiuntivite allergica e altre condizioni atopiche tra cui asma, eczema, allergia alimentare ed esofagite eosinofila. Ciò evidenzia l’importanza di ottenere una storia oculare mirata durante la valutazione del paziente per valutare in modo appropriato il coinvolgimento oculare. Tradizionalmente, è stata prestata meno attenzione a questa entità rispetto ad altre malattie allergiche come la rinite allergica. A causa della mancanza di consapevolezza da parte sia dei pazienti che degli operatori sanitari, molti continuano a essere sottodiagnosticati e sottotrattati. I pazienti spesso si automedicano e/o non cercano aiuto per i loro sintomi oculari, portando a uno scarso controllo dei sintomi e a una riduzione della qualità della vita e della produttività.

Fisiopatologia

La mucosa oculare ha un’ampia superficie. È quindi uno dei siti più accessibili che consente la deposizione diretta dell’antigene, portando all’inizio della cascata allergica. L’ALC è l’unica malattia oculare a coinvolgere esclusivamente una reazione allergica di tipo I. Negli individui sensibilizzati, le cellule Th2 rilasciano citochine pro-infiammatorie (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13) che stimolano la produzione di immunoglobuline E (IgE) da parte delle cellule B. Le IgE si legano alla membrana dei mastociti e la successiva reticolazione da parte dei rispettivi allergeni innesca la degranulazione dei mastociti e il rilascio di mediatori preformati (istamina, triptasi) e di nuova formazione (leucotrieni, prostaglandine). La fase iniziale della cascata allergica inizia da pochi secondi a minuti dopo l’esposizione e dura clinicamente 20-30 minuti. Durante la fase iniziale, il rilascio dei mediatori dei mastociti causa sintomi come prurito, lacrimazione, arrossamento, iniezione congiuntivale, chemosi e una reazione papillare. La fase tardiva inizia poche ore dopo ed è caratterizzata dall’infiltrazione epiteliale di cellule infiammatorie come neutrofili, linfociti, basofili ed eosinofili, che portano a un’infiammazione continua, sintomi persistenti e una maggiore probabilità di danni ai tessuti. Con il progredire della reazione, l’ipersecrezione delle lacrime aumenta il drenaggio attraverso i dotti lacrimali che trasportano gli allergeni direttamente nel passaggio nasale.

Tipi di congiuntivite allergica e altre malattie oculari allergiche

L’ALC è ulteriormente classificato come stagionale e perenne, essendo il primo più comune. La differenza tra le due condizioni è semplicemente la periodicità o cronicità dei sintomi, che è dettata dal tipo di allergene a cui i pazienti sono sensibilizzati. I sintomi stagionali sono innescati da allergeni transitori come i pollini degli alberi o delle graminacee. I sintomi perenni sono causati da allergeni indoor come acari della polvere domestica, peli di animali, spore di muffe, scarafaggi o roditori. Gli allergeni più piccoli hanno il potenziale per causare di più sintomi, poiché possono diventare più facilmente volatili. Ad esempio, il pelo di gatto, cane e roditore è più piccolo e tende a causare più sintomi agli occhi rispetto agli acari della polvere domestica o all’antigene degli scarafaggi, che non possono rimanere nell’aria per più di pochi minuti dopo il disturbo. Molti pazienti sono polisensibilizzati e manifestano sintomi perenni con esacerbazioni stagionali. L’ALC perenne e stagionale non sono solo le più comuni, ma sono anche le forme più lievi di malattia allergica oculare. La cheratocongiuntivite atopica (AKC) e la cheratocongiuntivite primaverile (VKC) portano al rimodellamento dell’epitelio e, in rari casi, alla perdita della vista.

Importanza di un’adeguata assistenza professionale

A causa della sua natura non pericolosa per la vita, l’ALC riceve in genere meno attenzione rispetto ad altre condizioni croniche con maggiore morbilità o tasso di mortalità più elevato. Nonostante la prevalenza della malattia, fino a un terzo dei pazienti con la malattia continua ad essere sottodiagnosticato e i pazienti sottotrattati spesso si automedicano con farmaci da banco acquistati e non riescono a cercare aiuto anche quando tali terapie sono inefficaci. In uno studio, il 56% dei pazienti con diagnosi di ALC ha iniziato con misure di autotrattamento come prima azione. Lavare gli occhi con acqua o soluzione salina erano le terapie più comunemente scelte. Molti farmaci da banco hanno un’efficacia limitata per l’ALC (es. vasocostrittori topici) e possono portare a effetti collaterali indesiderati (es. vasodilatazione di rimbalzo da vasocostrittori topici; secchezza delle mucose o sonnolenza da antistaminici orali). Inoltre, l’uso e l’abuso di prodotti OTC può portare a effetti negativi in ​​vari problemi oculari.

Esiste preoccupazione per i conservanti presenti nei colliri da banco, che possono aumentare la tossicità oculare ed esacerbare i sintomi della superficie oculare. Ad esempio, il benzalconio cloruro, un conservante comune presente nel 70% dei colliri da banco, è noto per causare danni alle cellule epiteliali corneali in individui predisposti o per esposizione prolungata. Alcune considerazioni e trattamenti diagnostici richiedono cure e follow-up specifici da parte di un optometrista o di un oftalmologo. Un’anamnesi dettagliata e un esame fisico diretto dell’occhio e degli annessi, compresa la valutazione mediante biomicroscopia con lampada a fessura, sono fondamentali nella valutazione dell’ALC moderata e grave, sia per confermare la diagnosi sia per escludere altre malattie oculari che potrebbero richiedere considerazioni terapeutiche diverse. Le gocce oftalmiche di steroidi sono efficaci per il trattamento dell’ALC, sebbene la terapia prolungata con steroidi richieda un’attenta supervisione e frequenti esami oculistici da parte di un optometrista o di un oftalmologo a causa dell’aumento del rischio di glaucoma e sviluppo di cataratta.

Sintomatologia clinica

La caratteristica più comune dell’ALC è il prurito, che può variare da lieve a gravemente debilitante. Raramente, può essere descritto come doloroso. Altri sintomi includono lacrimazione, arrossamento, sensazione di corpo estraneo, secrezione di muco e gonfiore delle palpebre. I sintomi sono tipicamente bilaterali e associati alla rinite. Visione offuscata e fotofobia possono verificarsi nei casi più gravi. Altri sintomi tra cui arrossamento a chiazze e falsificazione della pelle delle palpebre e intolleranza alle lenti a contatto sono utili. Il paziente potrebbe non essere sintomatico al momento della visita, quindi è importante sondare il periodo dell’anno in cui i sintomi sono più gravi. Questi sintomi non sono specifici dell’ALC e potrebbero essere il risultato di varie condizioni non allergiche, da qui l’importanza di ottenere un’anamnesi accurata del paziente.

I pazienti con malattie oculari allergiche soffrono frequentemente di altre comorbidità allergiche. È importante informarsi sui sintomi ei segni di altri comuni processi allergici durante la valutazione del paziente per ottenere un quadro più completo della sua malattia. La valutazione della storia familiare di comorbidità atopiche come rinite allergica, dermatite atopica o asma aumenta la probabilità di un disturbo allergico. L’esposizione a elementi altamente allergenici nell’ambiente (ad esempio animali domestici, parassiti, muffe, pollini) con una sequenza temporale di esacerbazioni dei sintomi aiuta a determinare i fattori scatenanti. Dovrebbe essere esplorata l’esposizione ad altri fattori scatenanti oculari, ad esempio il fumo, le esposizioni professionali, l’eventuale utilizzo di dispositivi di protezione individuale o l’uso a lungo termine di lenti a contatto.

Gestione della condizione

Prevenzione degli allergeni

La prevenzione degli allergeni fa parte delle raccomandazioni di routine; tuttavia, non solo il beneficio clinico non è chiaro, ma anche il vero evitamento può essere difficile da ottenere. Le seguenti raccomandazioni possono essere utili per ridurre l’esposizione agli allergeni. L’esposizione a pollini e muffe all’aperto può essere ridotta tenendo le finestre chiuse, utilizzando filtri sullo schermo, utilizzando un condizionatore d’aria e aumentando la consapevolezza del paziente sul monitoraggio della conta pollinica locale al fine di evitare contatti non necessari. Le strategie per ridurre l’esposizione agli animali pelosi includono la rimozione dell’animale da casa, sebbene questa raccomandazione sia comprensibilmente difficile da seguire per la maggior parte delle famiglie.

È utile limitare l’accesso degli animali alle aree in cui si desidera una minore esposizione agli allergeni (ad esempio la camera da letto), così come lavare gli animali settimanalmente. Si consiglia inoltre di rimuovere i serbatoi, come i tappeti. Le misure di controllo degli acari della polvere domestica includono il mantenimento dell’umidità tra il 35 e il 50%, l’uso di coperture a prova di allergeni degli acari per la biancheria da letto, il lavaggio settimanale della biancheria da letto e l’aspirazione regolare con sistemi che utilizzano filtri HEPA (ad alta efficienza) o con un’aspirapolvere centralizzato con adeguata filtrazione o che sfoghi verso l’esterno. C’è polemica riguardo alla temperatura alla quale la lettiera dovrebbe essere lavata per una rimozione ottimale degli antigeni, poiché gli acari vengono probabilmente rimossi attraverso una combinazione di annegamento e riscaldamento di almeno 60 °C per uccidere le uova di acaro.

Terapia farmacologica dual-acting

Rispetto agli antistaminici o agli stabilizzatori dei mastociti, gli agenti topici a doppia attività sono generalmente clinicamente superiori sia per il sollievo dei sintomi/segni che per la tollerabilità. Questi sono ora considerati il ​​trattamento di prima linea nell’ALC e sono gli agenti oftalmici più comuni prescritti da allergologi e oculisti. Questi agenti forniscono i benefici di due classi di farmaci: il sollievo immediato degli antistaminici con il beneficio profilattico degli stabilizzatori dei mastociti, e inoltre alcuni hanno dimostrato di avere altre azioni tra cui l’inibizione della migrazione degli eosinofili e altri mediatori dell’infammazione (ad es. IL-5, PAF, LTB4). Questi sono usati per migliorare i sintomi ma possono essere aumentati da altri trattamenti (ad esempio steroidi) quando anche i segni sono significativi o se la presentazione è più che lieve.

Gli agenti a doppia attività sono stati ben studiati e sono supportati da una vasta esperienza clinica. Esempi di agenti topici a doppia attività includono ketotifene 0,025% (Zaditor®), olopatadina 0,1% (Patanol®), 0,2% (Pataday®) e 0,7% (Pazeo®), nonché bepotastina besilato 1,5% (Bepreve®). L’olopatadina è stata rilasciata per la prima volta alla fine degli anni ’90 ed è stata riproposta in varie forme da allora. Rispetto al placebo, è stato scoperto che l’olopatadina riduce il prurito e il rossore, oltre a diminuire il livello di istamina lacrimale. È stato anche dimostrato che l’olopatadina riduce la chemosi, l’edema palpebrale e migliora significativamente la qualità della vita.

Steroidi: topici oftalmici e nasali

Gli steroidi trattano l’ALC riducendo la produzione di citochine infiammatorie, la proliferazione dei mastociti e le risposte immunitarie cellulo-mediate. Sebbene molto efficaci, gli steroidi sono comunemente usati per il trattamento a breve termine solo a causa del rischio di sviluppo di cataratta e aumento della pressione intraoculare (IOP). Gli steroidi oftalmici sono spesso prescritti insieme ad agenti a doppia attività nella situazione clinica in cui ci sono sia sintomi che segni evidenti, o quando la presentazione è significativa. Possono anche essere utilizzati a breve termine per gestire le riacutizzazioni o anticipare periodi in cui si prevede un aumento dell’esposizione agli allergeni. Lo steroide a base di estere, loteprednol etabonate (0,2% Alrex®, 0,5% Lotemax® sospensione, gel), è l’agente preferito per l’ALC. Questo steroide viene metabolizzato in modo più efficiente, riducendo quindi il rischio di effetti collaterali negativi. La concentrazione dello 0,2% di loteprednol etabonato è indicata per il trattamento della congiuntivite stagionale.

Solo l’1% dei pazienti ha mostrato un aumento significativo della IOP di ≥10 mmHg con questa concentrazione e il suo uso a lungo termine non è correlato allo sviluppo della cataratta. Potenti steroidi topici a base di chetoni come prednisolone acetato 1% (Pred Forte®, Allergan), prednisolone fosfato 1% e desametasone 0,1% possono essere prescritti per i casi gravi di AC. Tuttavia, questi steroidi più potenti comportano un rischio maggiore di effetti avversi oculari e generalmente non sono necessari. Anche gli steroidi intranasali utilizzati per la rinite allergica, inclusi futicasone furoato e mometasone furoato, hanno dimostrato di avere effetti positivi sui sintomi allergici oculari rispetto al placebo. Gli steroidi nasali in aggiunta ai trattamenti topici possono essere presi in considerazione quando l’uso di antistaminici orali provoca l’esacerbazione della concomitante malattia dell’occhio secco a causa dell’eccessiva secchezza della superficie oculare.

Impatto sulla qualità della vita

Dovrebbero essere esplorate le interferenze con le attività e gli effetti sulla qualità complessiva della vita. I sintomi delle allergie hanno un impatto sostanziale sulla qualità della vita, soprattutto quando sono al loro apice. In un ampio sondaggio sulla popolazione, gli occhi rossi e pruriginosi sono risultati essere il secondo sintomo più fastidioso delle allergie, dopo la congestione nasale. Tuttavia, non vi era alcuna differenza statistica tra il disagio causato dai sintomi nasali e oculari. I risultati di emozioni negative (irritabilità, frustrazione, rabbia e per quanto poco credibile anche imbarazzo), diminuzione della produttività, diminuzione della concentrazione, affaticamento e assenteismo dal lavoro sono coerenti. Anche il peso economico della malattia è sempre più riconosciuto. Ciò include i costi diretti come i farmaci e le visite agli operatori sanitari, nonché i costi indiretti come i giorni di lavoro persi e la diminuzione della produttività durante il lavoro.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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