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L’impatto del COVID nelle malattie renali: gli effetti su pazienti IRC, dializzati e trapiantati

COVID come causa di problemi renali

Un articolo di revisione pubblicato da ricercatori affiliati all’Università Federale di São Paulo (UNIFESP) in Brasile discute i meccanismi con cui SARS-CoV2 danneggia i reni, fungendo potenzialmente da base per ulteriori ricerche alla ricerca di trattamenti per prevenire gravi problemi renali e persino cronici malattia renale nei pazienti COVID-19. Lo studio mostra che l’interazione con l’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2) non solo consente al virus di infettare e replicarsi nelle cellule umane, ma può causare uno squilibrio significativo nel sistema renina-angiotensina (RAS), che regola la pressione arteriosa, e il sistema callicreina-chinina che è coinvolto nell’infiammazione, nel controllo della pressione sanguigna e in altri processi. Il RAS comprende una serie di reazioni che aiutano a regolare la pressione sanguigna. Quando la pressione sanguigna scende, ad esempio, i reni rilasciano l’enzima renina nel flusso sanguigno, dove produce angiotensina 1, che viene convertita dall’ACE in angiotensina-2, un ormone che induce vasocostrizione agendo sui muscoli della parete delle piccole arterie.

In condizioni normali, un equilibrio armonioso tra ACE e ACE2 mantiene l’omeostasi del sistema renina-angiotensina. Inoltre, il virus può infettare le cellule renali, causando danni diretti, compromettendo il sistema intrarenale renina-angiotensina e contribuendo a malattie acute ea lungo termine. La compromissione delle funzioni biologiche di ACE2 può portare a un calo del flusso sanguigno renale ea una ridotta velocità di filtrazione glomerulare (GFR), alterando la capacità dei reni di eliminare sostanze (metaboliti) tossiche in quantità eccessive. Può anche aumentare la vasocostrizione nei reni, portando al deterioramento della funzione renale. Un’altra parte dello studio, pubblicata su Clinical Sciences, analizzando i dati sull’infezione da SARS-CoV2 nelle donne in gravidanza e il ruolo dell’ACE2 nella placenta, ha mostrato che le donne in gravidanza infettate dal virus corrono un rischio maggiore di sviluppare la preeclampsia, un disturbo caratterizzata da pressione alta persistente che può causare gravi danni alla madre e al bambino.

Il numero di trapianti di rene eseguiti in Brasile è stato in media di poco più di 5.900 all’anno tra il 2017 e il 2019, secondo i dati del Ministero della Salute, ma la lista d’attesa è cresciuta da 28.351 a 29.554 nel periodo. La ricerca di un gruppo internazionale di scienziati pubblicata sul Journal of the American Society of Nephrology, utilizzando dati provenienti dagli Stati Uniti, ha mostrato che sette su 10.000 pazienti COVID-19 lievi o moderati hanno richiesto la dialisi o un trapianto di rene nel periodo da marzo 2020 a Marzo 2021. Tra i pazienti non ospedalizzati, il rischio di danno renale acuto entro sei mesi dall’infezione era del 23% superiore rispetto ai soggetti non infetti. Studi e revisioni sistematiche hanno confermato un’incidenza del 20-40% di danno renale acuto nei pazienti COVID-19. Secondo gli esperti, i dati in corso di pubblicazione mostrano che in alcuni casi il recupero è più lento e in altri si verificano complicazioni che richiedono la dialisi.

COVID nei pazienti con malattia renale cronica e trapianto renale

La malattia renale cronica (IRC) e l’immunosoppressione, come nel trapianto renale (TRA), rappresentano uno dei potenziali fattori di rischio stabiliti per il COVID-19 grave. I tassi di morbilità e mortalità per qualsiasi tipo di infezione sono sempre stati molto più elevati nei pazienti con IRC, emodialisi (DIA) e TRA rispetto alla popolazione generale. Attualmente, si sa poco sul rischio, sulla presentazione e sugli esiti di COVID-19 in questi pazienti. Ci sono alcuni casi clinici pubblicati o serie di casi con numeri piccoli per pazienti con IRC, dialisi o TRA con COVID-19. L’eterogeneità in questi articoli era troppo grande per consentire di raggiungere una conclusione definitiva, poiché i pazienti presentavano solitamente sintomi atipici e avevano un alto tasso di mortalità rispetto alla popolazione generale. In uno studio pubblicato nel dicembre 2020, il confronto tra pazienti ospedalizzati COVID-19 con vari gruppi di malattie renali (Stadi 3-5 IRC, DIA e TRA), ha dimostrato che la mortalità era significativamente più alta nei pazienti renali rispetto ai pazienti senza malattia renale.

Il più alto tasso di mortalità è stato osservato nel gruppo IRC piuttosto che nei pazienti DIA o TRA. Risultati simili persistono nell’esito combinato (mortalità o ricovero in terapia intensiva). Il tasso di mortalità nei pazienti TRA (11,1%) è stato inferiore rispetto agli studi precedentemente riportati. La mortalità aggiustata e gli esiti combinati nel gruppo TRA non differivano dal gruppo di controllo, mentre la mortalità dei gruppi DIA e IRC era simile in termini di entrambi gli esiti. Un’altra osservazione notevole in questo studio è che i pazienti con IRC avevano una mortalità più elevata rispetto ai pazienti con dialisi o trapianto. Questo era già stato notato in uno studio su un campione italiano più piccolo di Cremona, in cui il tasso di mortalità era del 35,3% nei pazienti con funzione renale normale, dell’88,2% nel gruppo IRC stadi 3-5, del 30% nel gruppo DIA e del 36,4 nel gruppo TRA. L’uremia è uno stato di attivazione immunitaria cronica e di soppressione immunitaria cronica e i pazienti uremici hanno un aumentato rischio di infezione per un’immunità naturale e adattativa disordinate.

L’aumento della produzione e la diminuzione della clearance delle citochine infiammatorie possono portare a infiammazione e squilibri nel volume extracellulare e svolgere un ruolo nell’elevata mortalità in questi pazienti. Il tasso di mortalità in questo gruppo di emodialisi (16,2%) è stato più favorevole rispetto ai rapporti precedentemente pubblicati in Italia (23%), Spagna (28%) e da New York (31%), che hanno coinvolto meno pazienti rispetto alla presente serie. I clinici hanno scoperto che il tasso di mortalità in ospedale aggiustato era due volte più alto nei pazienti in dialisi, rispetto al gruppo di controllo. Sebbene i pazienti in dialisi presentassero alti tassi di comorbilità e uso di antipertensivi, presentavano anche una presentazione clinica più grave, valori di laboratorio iniziali e ospedalieri peggiori e parametri infiammatori aumentati. Il tasso di mortalità significativamente più alto nei pazienti con dialisi rispetto ai pazienti trapiantati con COVID-19 è una preoccupazione molto importante; e i pazienti dializzati hanno un alto rischio di trasmissione virale correlata al centro di dialisi.

Un altro studio pubblicato l’anno scorso e basato sul database ERACODE ha raccolto dati su 1073 pazienti con malattie renali registrati in quel periodo. Di questi, 305 avevano subìto trapianto renale e 768 erano dializzati. La maggior parte dei pazienti soffriva di una o più comorbilità, in particolare ipertensione, diabete mellito e malattia coronarica. Il 93% dei pazienti trapiantati e il 96% dei pazienti in dialisi ha avuto un risultato positivo al test PCR SARS-CoV-2. La probabilità di morte entro 28 giorni è stata del 21,3% nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e del 25,0% nei pazienti in dialisi. Nei pazienti ricoverati per trapianto e dialisi, le probabilità di morte a 28 giorni erano rispettivamente del 23,6% e del 33,5%. I tassi di mortalità nei pazienti che hanno richiesto il ricovero in terapia intensiva erano ancora più alti (45% e 53%), rispettivamente. La probabilità di morte a 28 giorni nei pazienti che necessitavano di ventilazione meccanica era rispettivamente del 53% e del 59% nei pazienti sottoposti a trapianto e dialisi.

Attraverso analisi univariate e multivariate, l’età è stata identificata come il più importante fattore di rischio per la mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, e l’età e la fragilità nei pazienti in dialisi. Una potenziale spiegazione per la mortalità relativamente alta nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, è l’elevata prevalenza di funzionalità renale compromessa, che è stata dimostrata essere un forte fattore di rischio per la mortalità nei pazienti con COVID-19. Nei pazienti in dialisi deceduti in questo studio, solo una minoranza è stata ricoverata in terapia intensiva, suggerendo la presenza di una pianificazione avanzata delle cure in questa popolazione. Nei pazienti in dialisi, il punteggio di fragilità clinica alla presentazione era il più forte predittore di mortalità. In sintesi, il tasso di mortalità per COVID a 28 giorni è stato elevato nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e in dialisi, specialmente in quelli ricoverati in ospedale. Ciò rende questa categoria di pazienti necessitanti protezioni e priorità particolari.

Effetto dei vaccini nei pazienti IRC e dializzati

Negli studi clinici, l’efficacia della vaccinazione è stata valutata nelle diverse fasi della CKD. Glenn et al. riassunti i risultati degli studi clinici in corso sui vaccini COVID-19 che coinvolgono pazienti con CKD. Tra gli attuali studi di fase III, solo il 39,4% degli iscritti aveva una CKD da lieve a moderata. Per quanto riguarda gli agenti immunosoppressivi, il 93,5% degli studi di fase III ha escluso i partecipanti agli agenti immunosoppressivi. Pertanto, potrebbe essere difficile valutare l’efficacia del vaccino sulla base di diverse fasi. Attualmente sono in corso studi di fase III su BNT162b2 (Pfizer), mRNA-1273 (Moderna), AD26.COV.2 (Johnson & Johnson), Novavax e ChAdOx1 (AstraZeneca). Nei pazienti con CKD di stadio 3-5, le eziologie primarie della CKD potrebbero influenzare l’efficacia del vaccino per COVID-19 perché gli agenti immunosoppressivi potrebbero a loro volta influenzare l’immunità adattativa e quindi influenzare il titolo di IgG dopo la vaccinazione.

L’efficacia della vaccinazione COVID-19 per i pazienti in emodialisi è stata determinata da Grupper et al. Il vaccino applicato in questo studio era il vaccino Pfizer BNT162b2. Lo studio ha misurato le IgG dopo il completamento di due iniezioni. Nei pazienti in dialisi, la risposta umorale era inferiore a quella del gruppo di controllo. Il novantasei percento dei pazienti in dialisi ha avuto una risposta umorale. Tuttavia, il titolo anticorpale era inferiore nel gruppo in dialisi. L’età avanzata e la relativa linfopenia erano associate a una risposta umorale inferiore. L’efficacia del COVID-19 per la dialisi peritoneale è stata studiata da Rodríguez-Espinosa et al. Il vaccino applicato in questo studio era Moderna mRNA-1273. Il titolo di IgG per la proteina S-spike di SARS-CoV-2 è aumentato dopo la prima e la seconda dose del vaccino.

Per quanto riguarda l’efficacia dei vaccini COVID-19 che utilizzano un vettore mRNA, Lesny et al. osservato una risposta IgG dopo la prima dose di ChAdOx1 nCoV-19/Oxford o BNT162b in un centro dialisi. I soggetti target includevano pazienti in dialisi, personale all’interno dell’unità di dialisi e pazienti con MH con una precedente storia di infezione da SARS-CoV-2. L’effetto della prima dose del vaccino sulla risposta delle IgG è stato basso rispetto a quello indotto dalla precedente infezione. Labriona et al. hanno dimostrato la variazione delle IgG contro SARS-CoV2 dopo 3 mesi di infezione in una struttura per la dialisi. Il livello delle IgG si è svezzato gradualmente entro 3 mesi e tali cambiamenti sierologici potrebbero prevedere una minore efficacia della vaccinazione Tali prove indicano che una dose di richiamo programmata dovrebbe essere obbligatoria per i pazienti con stadi finali di IRC.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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