L’artrite reumatoide è una malattia autoimmune che colpisce più di 5 milioni di persone in tutto il mondo. È caratterizzata da infiammazione articolare, che può portare a progressiva erosione ossea, danni articolari e disabilità. Le terapie disponibili per la RA includono corticosteroidi, farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD come MTX o clorochina), terapia biologica anti-TNF o non-TNF, DMARD sintetici mirati e biosimilari. Un biosimilare è un agente biologico che contiene una versione simile del principio attivo di un agente biologico originale già approvato (prodotto di riferimento) e deve essere utilizzato allo stesso modo del prodotto di riferimento. Le attuali linee guida raccomandano un trattamento precoce per i pazienti con AR, con l’obiettivo della remissione. Studi molto recenti hanno determinato che i pazienti con artrite reumatoide precoce possono vedere meno attività della malattia e tassi di remissione più elevati, dopo la terapia biologica più il metotrexato (MTX) rispetto ai trattamenti da soli.

Diversi DMARD biosimilari (bsDMARD) sulla base di adalimumab, etanercept, infliximab e rituximab sono stati approvati per l’uso in pazienti con malattie reumatiche, e molti altri bsDMARD sono sotto studio prima dell’approvazione definitiva. L’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) e la Food and Drug Administration (FDA) americana richiedono che un biosimilare abbia caratteristiche di qualità e attività biologica molto simili al prodotto di riferimento, senza differenze di sicurezza o efficacia clinicamente significative. I biosimilari etanercept SB4 (Benepali), infliximab SB2 (Flixabi) e infliximab CT-P13 (Inflectra) sono stati i primi biosimilari ant-TNF-alfa a entrati nel mercato europeo prima del 2017. Raccomandazioni della EULAR (Lega Europea per l’Artrite Reumatoide) hanno anche affrontato aspetti economici della salute ed espresso una preferenza per terapie a basso costo, quando c’è efficacia e sicurezza simili.

In effetti, il costo degli agenti biologici ha spesso un costo talmente elevato, che sembra paradossale come non porti ad uno sbilanciamento irreversibile tra spese di produzione e costi del sistema sanitario. Ciò migliorerà l’uso della medicina razionale, definito come l’uso della medicina più appropriata, dose e durata del trattamento per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti al minor costo possibile per i pazienti e le loro comunità. In questo momento, i farmaci biologici sono generalmente prescritti dopo il fallimento dei DMARDs (di solito MTX). Tuttavia, l’ultima revisione sistematica della ricerca suggerisce che la terapia combinata può effettivamente fornire ai pazienti un colpo maggiore alla remissione senza effetti collaterali aggiuntivi. La terapia di combinazione con biologico+MTX non ha portato a tassi più elevati di eventi avversi gravi o all’interruzione del trattamento a causa di effetti collaterali rispetto alla monoterapia con MTX o un biologico.

Inoltre, la terapia di combinazione con anticorpi monoclonali anti-TNF o per altre citochine+MTX ha migliorato il controllo della malattia, la remissione e la funzione quotidiana rispetto alla monoterapia con MTX o un biologico. Le informazioni offrono supporto all’uso della terapia di associazione precoce in pazienti con malattia da moderata a grave che non hanno una risposta precoce o robusta alla monoterapia con DMARDs.  In alcuni casi, come nei pazienti con la malattia più aggressiva, si potrebbe prendere in considerazione un trattamento iniziale con una combinazione di MTX e un biologico. Un’ultima metanalisi pubblicata quest’anno, ha riportato i dati 4 studi randomizzati con un totale di 1200 pazienti e 4 diversi biosimilari su pazienti che non avevano risposto al MTX. Fra i biosimilari testati, quello denominato LBEC0101 è stato quello che ha incontrato i favori maggior in termini di efficacia, accettazione e minore rischio di effetti secondari, seguito da SB4 ed HD203, mentre l’originale biologico etanercept era il meno sicuro.

In studi futuri, ci sarà necessità di includere i pazienti nelle diverse fasi dell’attività della malattia e periodi di trattamento più lunghi e follow-up, per capire come iniziare con un biologico migliora la prognosi a lungo termine dell’artrite reumatoide. Inoltre ci sonondelle questioni legate alla natura intrinseca di questi prodotti. L’immunogenicità rimane una questione centrale al riguardo. I biosimilari possono evocare una risposta immunitaria in coloro che ricevono una terapia similarmente ai biologici di riferimento originali. L’immunogenicità ai biosimilari può ulteriormente influenzarne l’efficacia e la sicurezza e ostacolare ulteriormente la valutazione della loro comparabilità con i farmaci biologici, ritardando così lo sviluppo dei biosimilari stessi. L’insorgenza della formazione di anticorpi anti-farmaco neutralizzanti o non neutralizzanti è spesso intesa come il meccanismo sottostante che dimostra la ridotta efficacia o il fallimento del trattamento di alcuni farmaci biologici. Sebbene la presenza di questi anticorpi anti-farmaco non renda esplicitamente conseguenze clinicamente significative in termini di sicurezza o efficacia, l’immunogenicità indesiderata può rivelarsi una vera barriera nello sviluppo di futuri biosimilari.

• A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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