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La validità degli ultrasuoni nella diagnostica dell’artrite reumatoide

La valutazione dell’attività della malattia è diventata una parte importante della ricerca clinica e della gestione dell’artrite reumatoide (AR). Misurare l’attività della malattia e indirizzare le terapie al raggiungimento di una bassa attività della malattia e della remissione? porta a risultati migliori (1). Le misure dell’attività clinica della malattia sono state definite e convalidate per l’uso nella ricerca e nella pratica clinica. Tuttavia, queste misure sono imperfette e non esiste un “gold standard” per la valutazione dell’attività della malattia da AR. Anche le misure di attività clinica della malattia sono sensibili al danno articolare e soffrono di pregiudizi nel contesto di condizioni di comorbidità, inclusa la fibromialgia.

Questi fenomeni possono comportare un uso inappropriato di cure molto costose o, al contrario, un mancato riconoscimento della malattia subclinica. Strumenti oggettivi potrebbero migliorare la nostra comprensione concettuale del processo patologico e, se usati con giudizio nella pratica clinica, potrebbero facilitare la quantificazione della malattia in modi che possono aggiungere importanza alle valutazioni cliniche, ridurre i costi e migliorare i risultati. Poiché le modalità di imaging sensibili come gli ultrasuoni (US) diventano sempre più disponibili per scopi di ricerca e clinici, medici e ricercatori dovrebbero comprendere i potenziali vantaggi e limiti di questi strumenti.

L’interesse per l’uso degli ultrasuoni nell’AR è aumentato considerevolmente negli ultimi anni. Grazie ai miglioramenti della tecnologia, l’ecografia muscoloscheletrica fornisce immagini in tempo reale ad alta risoluzione per la valutazione delle strutture superficiali (dove ha una finestra acustica) e consente il rilevamento sia dell’attività infiammatoria (sinovite, tenosinovite) che del danno strutturale (erosione e restringimento dello spazio articolare). L’ecografia presenta molti vantaggi: è a misura di paziente, a basso costo, non invasiva e non utilizza radiazioni ionizzanti. Nella pratica quotidiana, gli ultrasuoni hanno il vantaggio di essere più sensibili per il rilevamento delle erosioni rispetto ai raggi X e, cosa più importante, consentono il rilevamento dell’infiammazione articolare nei momenti in cui ci concentriamo sull’AR precoce.

Rispetto alla risonanza magnetica, gli Stati Uniti hanno la capacità di valutare più articolazioni (ad esempio mani e piedi) durante lo stesso esame, mentre la valutazione della risonanza magnetica generalmente si concentra su una posizione (la risonanza magnetica di tutto il corpo è ancora in fase di convalida). Le raccomandazioni EULAR per l’imaging dell’AR evidenziano che gli ultrasuoni sono superiori all’esame clinico per rilevare l’infiammazione e potrebbero essere utili sia per la diagnosi che per il monitoraggio dell’AR. Recentemente un gruppo di esperti ha proposto algoritmi per l’uso degli US nell’AR. La maggior parte degli studi si è concentrata sulla validità degli ultrasuoni per rilevare l’infiammazione, in particolare la sinovite.

Diversi studi hanno dimostrato che US sembra avere un buon criterio e validità di costrutto. Come la risonanza magnetica, l’ecografia ha una maggiore sensibilità rispetto all’esame clinico per rilevare la sinovite. Inoltre, consente l’individuazione di tenosinoviti che possono essere difficili da valutare mediante esame clinico. Gli ultrasuoni presentano anche una buona validità per il rilevamento dell’erosione; diversi studi hanno mostrato un buon accordo tra ecografia e radiografia convenzionale, tomografia computerizzata e risonanza magnetica per rilevare le erosioni nelle piccole articolazioni. In particolare, l’ecografia ha una maggiore sensibilità rispetto alle radiografie convenzionali per rilevare le erosioni, specialmente nella RA precoce.

L’ecografia è stata convalidata per la valutazione e il monitoraggio dell’attività infiammatoria nell’artrite reumatoide sia per sinovite che per tenosinovite con buona affidabilità e sensibilità al cambiamento. Sebbene una critica comune all’uso degli US nell’AR sia che si tratti di una tecnica operatore-dipendente, l’affidabilità degli US per il rilevamento della sinovite è buona quanto l’affidabilità dell’esame clinico e delle proprietà metrologiche (validità del costrutto e sensibilità al cambiamento) sono almeno equivalenti. Non rimane alcun consenso sul numero di articolazioni da valutare durante il monitoraggio dell’AR. Diversi studi hanno mostrato che una valutazione ecografica congiunta ridotta potrebbe essere proposta con buona correlazione con una valutazione ecografica congiunta più estesa, con il vantaggio di aumentare la fattibilità, in quanto richiede meno tempo.

Questo problema di fattibilità rimane un problema per l’implementazione degli ultrasuoni nella pratica quotidiana. Il rilevamento sia della sinovite ecografica che della tenosinovite è importante, poiché entrambe sembrano predire indipendentemente il danno strutturale. Anche in questo caso non c’è consenso sul monitoraggio statunitense dei danni strutturali. Mentre l’erosione dell’AR con ultrasuoni è stata ben definita, non c’è consenso su come misurare la dimensione dell’erosione, né se una soglia per la dimensione dell’erosione dovrebbe essere utilizzata o meno. Attualmente la risonanza magnetica sembra lo strumento di scelta per gli studi clinici, sebbene il ruolo degli ultrasuoni negli studi clinici possa diventare più evidente con gli studi in corso che verranno segnalati ed altri che verranno eseguiti negli anni a venire.

In termini di cure di routine, entrambi gli strumenti hanno un ruolo nella diagnosi nel determinare l’infiammazione subclinica e l’entità di tale infiammazione. Tuttavia, gli ultrasuoni sono spesso più pratici da eseguire a livello ambulatoriale e probabilmente richiedono tempi di esecuzione più veloci e rischio collegato alle radiazioni praticamente nullo. Il loro ruolo nel monitoraggio dell’AR dovrebbe essere considerato con attenzione nei pazienti in cui vi è incertezza clinica sull’attività della malattia, specialmente negli stati di bassa attività della malattia.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Boylan M. Iranian J Med Sci. 2020 May; 189(2):735-748.

Filippucci E et al. Radiol Med 2019 Nov;124(11):1087-1100.

Baker JF et al. Clin Exp Rheumatol 2018; 36 S114(5):16-23.

Tan YK et al. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (1S80):S99-105.

 

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento enzimaticamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (Leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di articoli su informazione medica e salute sul sito www.medicomunicare.it (Medical/health information on website) - Autore di corsi ECM FAD pubblicizzati sul sito www.salutesicilia.it
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