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Tremore essenziale: ci sono farmaci efficaci a disposizione?

Introduzione

Il tremore è un movimento ritmico e oscillatorio involontario di una parte del corpo con una frequenza relativamente costante e un’ampiezza variabile. Lo causa le contrazioni alternate dei muscoli antagonisti. Il tremore è il più comune di tutti i disturbi del movimento e il tremore essenziale è la causa neurologica più comune di tremore posturale o d’azione. Di solito si presenta come un tremore posturale bilaterale delle mani, seguito da una componente cinetica e di riposo. Gli arti superiori sono spesso coinvolti simmetricamente, ma con la progressione della malattia possono essere coinvolti la testa e la voce (meno comunemente gambe, mascella, viso e tronco). Sebbene benigno per quanto riguarda i suoi effetti sull’aspettativa di vita, spesso provoca imbarazzo e, in una piccola percentuale di pazienti, anche grave disabilità. I sintomi sono in genere progressivi e potenzialmente invalidanti, costringendo spesso i pazienti a cambiare lavoro o ad anticipare la pensione.

Eziologia e patogenesi

L’eziologia del tremore essenziale è per lo più inspiegabile. Circa la metà dei casi di tremore essenziale sembra derivare da una mutazione genetica; sebbene non sia stato identificato un gene specifico. Questa forma è indicata come tremore familiare ed è una malattia autosomica dominante. La variabilità dell’età di esordio, la presenza di casi sporadici e la concordanza incompleta del tremore essenziale tra i gemelli monozigoti suggeriscono che i fattori ambientali giocano un ruolo. L’anamnesi familiare può essere riscontrata in quasi il 50% dei casi e in una concordanza del 90% nei gemelli monozigoti. L’incidenza del tremore essenziale aumenta con l’età, sebbene colpisca spesso individui giovani, soprattutto quando è familiare. Alcuni rapporti suggeriscono che la neuropatologia del tremore essenziale sia localizzata nell’area cerebrale chiamata locus coeruleus e nel cervelletto, ma la presenza di patologia cerebellare è controversa. Tuttavia, si ritiene che il tremore essenziale sia un fattore di rischio per lo sviluppo del morbo di Parkinson. Inoltre, c’è stata anche un’associazione tra tremori essenziali e movimenti distonici.

Trattamento

I pazienti meno compromessi possono scegliere di saltare del tutto il trattamento. Alcuni pazienti che non sono funzionalmente compromessi dal trattamento del desiderio perché il loro tremore è una fonte significativa di imbarazzo. Le opzioni per i pazienti con compromissione funzionale significativa includono la terapia non medica, medica o interventistica.

Terapia non medica

In alcuni pazienti, i tremori possono essere ridotti pesando l’arto, solitamente applicando pesi al polso. In una piccola percentuale di pazienti, questo può smorzare il tremore abbastanza da fornire sollievo o migliorare il funzionamento. Poiché l’ansia e lo stress generalmente peggiorano il tremore, le tecniche di rilassamento non mediche e il biofeedback possono essere efficaci in alcuni pazienti. I farmaci noti per peggiorare i tremori dovrebbero essere eliminati o ridotti al minimo quando possibile. Le persone con tremori possono anche trarre beneficio dall’evitare stimolanti dietetici, come la caffeina. Esistono diverse tecnologie disponibili in commercio per aiutare a stabilizzare l’uso degli utensili, come gli utensili pesati o la tecnologia di cancellazione attiva del tremore per smorzare il tremore, che potrebbe essere utile per alcuni pazienti.

Terapia farmacologica

L’approccio terapeutico al tremore essenziale segue molte volte un approccio per tentativi ed errori e i pazienti provano diversi farmaci se la prima scelta è inefficace o associata a effetti avversi debilitanti. La terapia medica può essere suddivisa in terapie di prima, seconda e terza linea.

Terapia di prima linea: è approvata dalla FDA o supportata da studi in doppio cieco, controllati con placebo che soddisfano i criteri per le prove di classe I. Questa classe di farmaci include propranololo e primidone. Se sia il primidone che il propranololo non sono efficaci da soli, le combinazioni di entrambi possono fornire sollievo in pazienti selezionati.

Il propranololo è un antagonista non selettivo dei recettori β-adrenergici. L’effetto è probabilmente esercitato sui recettori β2 centrali, ma sono presenti anche effetti periferici sul fuso muscolare. Poiché il propranololo ha anche importanti effetti cardiovascolari, prima di iniziare il trattamento deve essere eseguito un elettrocardiogramma. In generale, il propranololo è ben tollerato a dosaggi inferiori, ma gli effetti collaterali includono ipotensione, affaticamento, depressione e disfunzione erettile. È controindicato per i pazienti con asma e deve essere usato con cautela nei pazienti diabetici a causa del suo effetto mascherante sull’ipoglicemia. Si raccomandano dosi giornaliere di 30-240 mg. Bassi dosaggi giornalieri (30-60 mg) possono essere provati per tremori di piccola ampiezza.

Il primidone è un anticonvulsivante che dovrebbe aumentare l’inibizione GABAergica. Gli effetti anti-tremore del primidone possono essere osservati a livelli plasmatici inferiori a quelli utilizzati per il trattamento dell’epilessia. I dosaggi consigliati sono da 30 a 500 mg/die. Il primidone provoca spesso effetti collaterali acuti con vertigini, nausea, vertigini e affaticamento, che possono essere ridotti con dosaggi molto bassi all’inizio del trattamento. Sonnolenza, vertigini e raramente depressione ed effetti cognitivi e comportamentali sono effetti collaterali a lungo termine. Ancora una volta, la qualità degli studi che documentano l’effetto è bassa. L’effetto medio della riduzione del tremore che si basa su sei studi è del 60%. Ancora una volta, circa il 50% ha una risposta al trattamento con pazienti occasionali con una risposta drammatica. Sfortunatamente, il farmaco non è approvato per il trattamento del tremore nella maggior parte dei paesi.

Terapia di seconda linea: la terapia di seconda linea è supportata da studi in doppio cieco, controllati con placebo che non soddisfano altri requisiti per gli studi di evidenza di classe I. I farmaci in questione includono gabapentin, pregabalin, topiramato, benzodiazepine (clonazepam, alprazolam), beta-bloccanti (atenololo e metoprololo) e la zonisamide. Per il gabapentin, uno studio non ha mostrato alcun effetto e due studi hanno riscontrato un miglioramento del 50%

Il topiramato è un antiepilettico e la ragione della sua azione specifica sul tremore non è identificata, ma sta migliorando la trasmissione GABAergica e anche il blocco dei canali voltaggio-dipendenti del calcio e del sodio può svolgere un ruolo. Quattro studi sono stati controllati con placebo e hanno avuto un totale di 314 partecipanti. Sono disponibili due meta-analisi. Gli effetti collaterali osservati di frequente sono i seguenti: perdita di peso, parestesie, difficoltà di concentrazione e disturbi della memoria e aumento del rischio di calcoli renali. È controindicato nelle donne in gravidanza o in età fertile senza contraccezione. Il miglioramento medio è del 4%. Il dosaggio è fondamentale e molto probabilmente sono necessari dosaggi più alti di 200 mg, perché l’unico studio negativo aveva dosaggi più bassi. Nella maggior parte dei paesi, il topiramato non è approvato per il trattamento dei tremori.

Terapia di terza linea: queste terapie si basano su studi in aperto o serie di casi. I farmaci di questa classe includono nimodipina e clozapina. È stato riportato che la clozapina è efficace se una dose di prova (6,25 mg) mostra un effetto positivo. La clozapina viene somministrata di notte per il suo effetto che induce il sonno. Non è approvato per il tremore essenziale e la clozapina può causare leucopenia, in particolare per i leucociti neutrofili nel 5% dei pazienti, raramente un’agranulocitosi pericolosa per la vita e in alcuni casi un abbassamento aggiuntivo delle piastrine.

Terapia Interventistica

Per i pazienti che falliscono il trattamento farmacologico con i suddetti farmaci o non sono in grado di tollerare gli effetti collaterali, le opzioni chirurgiche includono la stimolazione cerebrale profonda (DBS), gli ultrasuoni focalizzati o la talamotomia radiochirurgica con gamma Knife per trattare il tremore persistentemente invalidante degli arti, e le iniezioni di tossina botulinica per trattare il tremore persistente della testa o delle corde vocali.

In alcuni pazienti con forti tremori alla testa o alle mani, le iniezioni di neurotossina botulinica (BoNT) possono essere utili. La BoNT dovrebbe essere considerata un’opzione di trattamento per il tremore essenziale della mano in quei pazienti che falliscono il trattamento con farmaci orali. Una recente revisione basata sull’evidenza ha riportato prove insufficienti per concludere l’uso di BoNT nel trattamento dei tremori della testa e della voce.

A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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