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La fascite del piede: come spunta e come si tratta con un approccio multidisciplinare

Introduzione

Conosciuta anche come legamento arcuato o aponèvrosi plantare, la fascia plantare è una robusta banda di tessuto connettivo fibroso di forma triangolare, che si trova nella parte inferiore del piede, appena sotto la pelle, e che si estende dal processo mediale del tubercolo calcaneare anteriore al punto di congiunzione tra il calcagno e la base delle falangi. La fascia plantare è sede di aggancio per alcuni muscoli del piede e svolge funzioni, come quella di sostegno dell’arco plantare ed assorbimento delle sollecitazioni e tensioni durante la camminata e la corsa. In pratica fa da cuscinetto ammortizzatore fisiologico. L’affezione maggiore che colpisce questa struttura è la fascite plantare, un disturbo ortopedico caratterizzato da dolore alla pianta del piede, in particolare tra il tallone e la zona antistante (solo le dita ne sono esenti) ed è la più comune causa di dolore al tallone e, più in generale, alla pianta del piede.

Epidemiologia

La condizione interessa soprattutto gli sportivi ed è solitamente una conseguenza della ripetizione continua di eccessivi sovraccarichi a livello podalico. Tanto per dare un’idea della sua frequenza, a essa è imputabile ampiamente più del 50% dei casi di tallonite. La fasciosi plantare colpisce maggiormente la fascia d’ età tra i 40 e i 60 anni; in particolare, poi, ricorre più spesso tra le donne, le persone in sovrappeso od obese, i ballerini, i corridori e, più in generale, chi pratica l’atletica leggera.

Fisiopatologia

Dal punto di vista fisiopatologico, la fascite plantare sembrerebbe caratterizzarsi più per la degenerazione della fascia plantare, piuttosto che per una sua irritazione e infiammazione. Fino a vent’anni fa, infatti, si pensava che ci fosse un processo infiammatorio di fondo. Questo spiega perché la stragrande maggioranza dei casi in passato non è guarita con la consueta terapia antinfiammatoria con FANS e cortisonici. Questo spiega anche perché al posto di fascite (contenuto infiammatorio) oggi si preferisce chiamarla fasciosi (contenuto degenerativo). È opinione accettata che sia la sostenuta sollecitazione della fascia in condizioni di sovrappeso corporeo e/o obesità franca che facciano deteriorare le fibre tendinee.

La loro degenerazione causa dolore perché la fascia è innervata da fibre mieliniche molto sottili di tipo delta che mediano sensazioni dolorifiche. Anche un lavoro che costringa lo stare in piedi molte ore al giorno può essere riconosciuto come eziologicamente collegato alla comparsa del problema. In definitiva, la fascite plantare ha tutte le caratteristiche di una sindrome da sovraccarico funzionale, ovvero legata al normale movimento fisico del piede ma in condizioni di svantaggio. Infatti, oltre al sovrappeso o al contesto sportivo, anche l’uso di scarpe non adatte può contribuire nel tempo alla comparsa della condizione.

Come si manifesta?

La fascite plantare si manifesta tipicamente con un dolore nella parte inferiore del tallone, talvolta esteso a metà piede, poco più avanti rispetto al tallone ma senza interessare le dita. In genere, il dolore compare in modo graduale: inizialmente è lieve, mentre in un momento successivo è molto fastidioso e può arrivare a compromettere la deambulazione. Il tipo di dolore non è uguale in tutti i casi: c’è chi dice di avvertirlo come un bruciore, altri riferiscono senso di tensione, altri ancora un senso di peso o dolore sordo ma continuo. La maggioranza dei pazienti lamenta di avvertirlo in modo particolare dopo un periodo di prolungata inattività (es: al mattino, al risveglio, o dopo un lungo viaggio in macchina) o tempo dopo una camminata.

Diagnostica medica

Solitamente la tipologia di dolore e la durata (molte settimane o mesi) è già indicativa di una possibile fasciosi plantare. Se è presente obesità franca o un sovrappeso importante, l’ortopedico o il fisiatra saranno facilitati nella loro diagnosi. L’esame obiettivo da parte del medico può evidenziare dolore quando vengono premuti punti cutanei specifici. Il paziente può riferire anche dolore tipo crampiforme alle dita del piede, ma questo è riflesso e deriva dalla cattiva postura (zoppicamento) indotta dalla fasciosi stessa. Il medico può richiedere una radiografia di controllo; anche l’ecografia può essere indicativa e può dire meglio della radiografia se esiste un ispessimento della fascia (per il maggiore flusso di sangue o eventuale vera infiammazione) o un suo assottigliamento dato dal processo degenerativo.

Trattamento medico

La fase primaria di trattamento consiste nel riposo o quantomeno nella limitazione funzionale del piede interessato. Il dolore può rispondere bene al ghiaccio applicato localmente o ad alcuni FANS tipo naprossene o ibuprofene. In questa fase non si raccomandano cortisonici. Dopo 1-2 settimane può essere indicato eseguire una fisioterapia mirata con esercizi di stretching e rieducazione motoria. Questa è importante se si realizza che l’aver indossato scarpe non adatte ha contribuito al problema. Se in aggiunta il peso corporeo è un evidente fattore causale, sarà opportuno rivedere dieta e stile di vita a tavola. Di seguito alcuni possono essere consigliati per l’infiltrazione di un cortisonico, ma si deve rammentare che può risolvere il dolore per un certo periodo di tempo, ma non risolve la causa che è di tipo degenerativo.

Sono in prova in questi ultimi anni degli integratori a base di glucosammina e condroitinsolfato, con oligoelementi (es. zinco, rame) ed amminoacidi specifici (lisina, arginina) per apportare nutrienti alle fibre fasciali in via di logoramento. Questi si associano spesso ad antinfiammatori naturali come curcuma, mirra, artiglio del diavolo ed arnica, che possono aiutare a lenire il dolore. Durante le fasi di riposo (es. di notte) possono essere consigliati dei tutori e talloniere che servono per il comfort personale, per evitare posture viziate del piede che possano far riesacerbare il dolore. Per chi pratica sport, l’avere una fasciosi plantare potrebbe significare stare lontano dalle attività soprattutto agonistiche. Non significa, tuttavia, privarsene completamente: con la guida di un fisioterapista esperto in riabilitazione sportiva è possibile soddisfare buona parte dei bisogni personali. Oppure si può andare verso discipline ad impatto minimo sul piede, come il nuoto.

L’ultima spiaggia è la chirurgia. Ma non tutti i pazienti con fasciosi plantare sono elegibili; debbono essere presenti requisiti preliminari e possono esserci degli effetti secondari nel tempo. Per esempio, chi ha un polpaccio più corto del normale o un paziente con grande obesità non è solitamente elegibile. Gli interventi classici tradizionali sono la distensione fasciale e la recessione del gastrocnemio. Nel primo caso, si incide parzialmente la fascia per allentare la tensione e quindi il dolore; nel secondo caso si lavora allungando uno dei due capi del muscolo chiamato gastrocnemio del polpaccio. In quest’ultimo caso si può migliorare la mobilità della caviglia, ma è un intervento tradizionale e comporta un taglio chirurgico che lascerà la cicatrice. Nella distensione plantare, invece, oltre alla chirurgia classica c’è la possibilità di intervento in endoscopia. Si stanno eseguendo studi sugli effetti della pappa piastrinica e sulla shockterapia ad onde (ESWT), per le quali non ci sono ancora risultati concordanti e definitivi.

Infine, si accenna ad una ricerca appena pubblicata, eseguita da esperti del College di Medicine dell’Università di Pittsburgh e pubblicata sulla rivista specializzata Plastic and Reconstructive Surgery. In uno studio pilota, la procedura di iniezione di grasso ha migliorato i sintomi della fascite plantare nei pazienti, gettando le basi per uno studio clinico più ampio. Ispirandosi alle proprietà rigenerative delle cellule staminali adipose, i ricercatori hanno sviluppato una tecnica che utilizza il grasso raccolto dalla pancia di un paziente o altra zona del corpo. Nel grasso, ci sono cellule staminali e fattori di crescita che aiutano a portare afflusso di sangue, che guida una modalità di guarigione delle ferite con cicatrici ridotte. Fondamentalmente, gli scienziati usano un ago smussato per perforare la fascia plantare, che provoca una piccola ferita per stimolare il processo di guarigione. Quindi, ritraendo l’ago, iniettano un po’ di grasso del paziente.

Per testare questo metodo, il team ha reclutato 14 pazienti con fascite plantare cronica e li ha suddivisi in due gruppi. I partecipanti del Gruppo 1 hanno ricevuto la procedura all’inizio dello studio e sono stati seguiti per 12 mesi, e le loro controparti del Gruppo 2 hanno ricevuto la procedura dopo un periodo di osservazione di sei mesi e sono stati seguiti per altri sei mesi. Hanno scoperto che il Gruppo 1 presentava miglioramenti nella qualità della vita e dell’attività sportiva, riduzione dello spessore della fascia plantare e livelli di dolore ridotti. E molte delle misure che stavano migliorando sei mesi dopo la procedura sono migliorate ancora di 12 mesi. Allo stesso modo, il gruppo 2 ha mostrato un ridotto spessore della fascia plantare e un aumento dell’attività sportiva sei mesi dopo la procedura, e c’è stato un miglioramento molto leggero dei livelli di dolore.

Gli scienziati ora stanno pianificando una sperimentazione clinica più ampia per convalidare questi risultati. Con prove sufficienti, sperano che la procedura sia considerata una necessità medica in modo che possa essere coperta da un’assicurazione e diventare più ampiamente disponibile in futuro.

Si può guarire?

La fascite plantare può essere un disturbo benigno ma, se non adeguatamente gestita, può essere invalidante e associata a dolore da moderato a grave. Circa il 70-80% dei pazienti con fascite plantare vede una riduzione dei sintomi in 6-12 mesi, ma almeno il 5-10% richiede il rilascio chirurgico della fascia plantare. Il punto centrale è gestire bene la condizione, senza sottovalutare sintomi e avendo disciplina nel trattamento medico. Un punto che spesso è sottovalutato dai pazienti è il riposo della parte colpita. Si ricorda che il problema si è originato dai microtraumi della fascia dovuti all’uso eccessivo.

Pomate ed antidolorifici possono togliere il dolore, ma il danno al tessuto richiede tempo per la sua riparazione. I pazienti devono essere educati ad evitare lunghi periodi in piedi. Inoltre, è importante perdere peso e fare stretching prima di iniziare un programma di esercizi. A quelli con sintomi acuti dovrebbe essere detto di evitare di camminare a piedi nudi e di limitare gli esercizi ripetitivi che traumatizzano il tallone. Se tutte queste manovre falliscono o non vengono osservate, l’ultima risorsa è ovviamente il rinvio ad un chirurgo ortopedico.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Gusenoff BR et a. Plast Reconstr Surg. 2022; 149(2):297e-302e

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento enzimaticamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (Leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di articoli su informazione medica e salute sul sito www.medicomunicare.it (Medical/health information on website) - Autore di corsi ECM FAD pubblicizzati sul sito www.salutesicilia.it
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