La stipsi cronica

Costipazioni e problemi di fondo

La stitichezza colpisce oggi circa 15 milioni di italiani. Lo stile di vita occidentale, con i suoi ritmi frenetici e con una dieta povera di fibre vegetali contribuisce all’insorgenza del problema. Le errate abitudini di vita non sono tuttavia l’unico fattore di rischio. Le cause della stitichezza sono varie: dalla struttura anatomica anormale dell’intestino crasso e la sua posizione nella cavità addominale alla ridotta regolazione neuroumorale della sua motilità, patologia endocrina, fattori psicogeni, cattiva alimentazione e una combinazione di questi fattori. In certi casi lo stato di idratazione è importante, perché la scarsa assunzione di liquidi non compensa per l’acqua metabolica e quella presente nel cibo solido. Eppure, nonostante esistano individui che sono abituati ad assumere oltre 2 litri di acqua al giorno al di fuori dell’acqua assunta con i pasti, una fetta di costoro riferisce stipsi cronica. La stipsi cronica rimane un grave problema medico e sociale a causa della complessità della diagnosi, della mancanza di un unico approccio al trattamento e dei risultati del trattamento insoddisfacenti.

Una percentuale delle persone colpite potrebbe trovare la sua radice nella componente dell’attività fisica quotidiana. L’esercizio fisico migliora il tono muscolare e facilita la peristalsi intestinale. La tonicità dei muscoli addominali e perineali favorisce l’aumento della pressione intraddominale durante la defecazione. La sedentarietà, al contrario, conduce ad un indebolimento e ad una perdita di funzionalità del diaframma e dei muscoli della parete addominale, impedendogli di produrre un aumento pressorio adeguato all’evacuazione. Il semplice camminare, al contrario, favorisce l’attivazione di un riflesso automatico che produce contrazioni del colon atte a far progredire le feci verso il retto. Il ruolo dell’attività fisica trova anche conferma nella clinica pratica: molte persone costrette a letto o all’immobilità prolungata, per interventi chirurgici, ictus cerebrale ed altro ancora, hanno un tasso di stipsi medio del 75%. In questa fascia di pazienti, nel range di 75-85 anni di età, la concomitante scarsa idratazione poi aggrava il problema. Ma oltre al movimento fisico, la dieta e l’emotività giocano sicuramente ruoli importanti.

Opzioni di trattamento secondo le linee internazionali

Sono disponibili linee guida Europee, Spagnole, Francesi e Coreane per il trattamento medico della costipazione cronica o refrattaria. Tutte le linee guida concordano sul fatto che i lassativi osmotici e di carica dovrebbero essere usati come terapia di prima linea, a causa della loro efficacia, basso costo e rare reazioni avverse, specialmente per i pazienti con una dieta a basso contenuto di fibre. Tutte le linee guida concordano sull’effetto positivo di una dieta ricca di fibre e sull’importanza di combinarla con un maggiore apporto di liquidi. Le linee guida coreane affermano che questa è una strategia iniziale ottimale, a causa del basso costo e del basso rischio di reazioni avverse. Tuttavia, poiché alcuni pazienti possono manifestare un peggioramento dei sintomi, in particolare un aumento del dolore addominale e del gonfiore, le linee guida francesi e coreane raccomandano di aumentare lentamente la quantità di fibre alimentari.

Tutte le linee guida concordano sulla loro efficacia nei pazienti affetti; le linee guida europee riportano una buona evidenza sulla costipazione solo per le fibre solubili, come lo psillio. Le linee guida francesi e coreane iniziano a suggerire l’uso del magnesio come primo farmaco nei pazienti con stipsi cronica, anche se deve essere valutato attentamente nei pazienti con funzionalità renale compromessa, per il rischio di iper-magnesiemia. Le linee guida europee, francesi e spagnole hanno riportato che ci sono molti studi sul polietilenglicole (PEG), la cui efficacia è superiore al lattulosio. Tuttavia, le linee guida europee, spagnole e coreane riportano un effetto positivo del lattulosio nella stitichezza cronica e la sua sicurezza nell’uso cronico. L’unico lato negativo del lattulosio è che nella quasi totalità dei pazienti esso causa crampi addominali. Oltre al potere osmotico, infatti, esso ha un certo potere probiotico sulla flora batterica fermentante.

Il PEG però è la prima scelta, soprattutto nella popolazione anziana, poiché anche i lassativi stimolanti sono raccomandati da tutte le linee guida come terapia di seconda linea. Le linee guida europee raccomandano il bisacodile e il picosolfato di sodio, con un livello di evidenza moderato, mentre una debole raccomandazione è fatta sull’uso degli antrachinoni (senna e derivati). Essi sono generalmente ben tollerati, gli effetti avversi più comuni sono dolore addominale e diarrea. Bisogna fare attenzione sul fatto che gli antrachinoni sono composti irritanti e possono indurre infiammazione della mucosa intestinale: se da un lato possono dare sollievo, dall’altro nel tempo inducono una colite cronica che a parte la diarrea può portare a malassorbimento di nutrienti.

Dietro le quinte: il ruolo del microbiota

Il meccanismo di formazione della sindrome da stipsi, pur rimanendo in gran parte poco chiaro, è di grande interesse come oggetto di ricerca. Comprendere i processi fisiopatologici nella sindrome da costipazione può essere la chiave per migliorare i metodi di trattamento conservativo e chirurgico. In particolare, il Republican Clinical Hospital del Tatarstan ha accumulato 20 anni di esperienza nel trattamento della stipsi refrattaria. L’obiettivo di questa particolare ricerca era di acquisire una visione approfondita del ruolo della contrattilità e del microbiota nell’eziologia della condizione. A tal fine, gli scienziati hanno studiato l’attività contrattile spontanea ed evocata dei segmenti discendenti del colon, da pazienti che avevano subito un intervento chirurgico per forme refrattarie di stipsi. Il microbiota di questi campioni di colon è stato caratterizzato con tecniche di sequenziamento di rRNA basate su colture. Nei pazienti con stipsi cronica, la motilità spontanea del colon è rimasta invariata rispetto al gruppo di controllo senza disfunzioni.

Inoltre, le contrazioni indotte dal cloruro di potassio e dal carbacolo erano aumentate nelle strisce muscolari del colon sia circolari che longitudinali, indicando così la conservazione dell’apparato contrattile e una maggiore sensibilità alla stimolazione colinergica nell’intestino costipato. Sulla base dei dati precedenti, si può suggerire che le cellule muscolari lisce sviluppino una risposta compensatoria all’anomalia nella stimolazione colinergica. Nel gruppo di test, la composizione del microbiota intestinale è stata valutata come tipicamente umana, con quattro phyla batterici dominanti, vale a dire Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria e Actinobacteria, oltre alla rappresentazione abituale dei generi batterici intestinali più diffusi. Tuttavia, sono state rivelate differenze significative fra gli individui. La diversità filogenetica del microbiota intestinale non era influenzata dall’età, dal sesso o dall’anatomia del colon (dolicocolon o megacolon).

L’abbondanza dei generi Faecalibacterium, Roseburia e Coprococcus produttori di butirrato era bassa, mentre i generi probiotici convenzionali Lactobacillus e Bifidobacteria non erano diminuiti nei microbiomi intestinali dei pazienti costipati. Come evidenziato dallo studio, sono assenti biomarkers microbici specifici per lo stato di costipazione. I risultati indicano un probabile ruolo svolto dal microbiota intestinale generale a livello funzionale. A conoscenza degli autori, questa è la prima caratterizzazione completa della patogenesi della stipsi cronica, che rileva la mancanza di interruzione dell’attività motoria delle cellule muscolari lisce del colon e l’insufficienza di particolari membri del microbiota intestinale solitamente implicati nella stipsi cronica. Il trattamento di pazienti con qualsiasi patologia diventa efficace se è eziopatogeneticamente giustificato, cioè ha lo scopo di eliminare i fattori eziologici della malattia e bloccare i meccanismi di sviluppo della malattia.

Questo studio pilota dei meccanismi di formazione della costipazione cronica in varie anomalie anatomiche della struttura e della posizione del colon, non solo amplia la comprensione di questo complesso processo, ma è anche di interesse clinico. I risultati ottenuti possono contribuire alla scelta della variante ottimale di stimolazione farmacologica della motilità del colon durante la stitichezza, alla convalida di approcci radicali al trattamento, al chiarimento delle indicazioni per l’uso di probiotici o al trapianto di microbiota intestinale. A causa del numero limitato di osservazioni, i risultati di studi fisiologici e microbiologici non consentono di trarre conclusioni generalizzate su processi specifici nell’intestino nella stipsi cronica, ma riflettono solo le specifiche della stitichezza refrattaria in un gruppo di pazienti con un ostacolo meccanico al movimento del chimo sullo sfondo di una struttura anatomica anormale o posizione dell’intestino.

I risultati indicano la conservazione dei meccanismi molecolari di contrazione del tessuto muscolare nei pazienti con coprostasi cronica e la sua maggiore sensibilità alla stimolazione colinergica. Gli scienziati considerano lo studio di altri collegamenti nella regolazione della motilità, i sistemi nervoso enterico e centrale, le cellule di Cajal, nonché l’influenza dei metaboliti del microbiota intestinale sull’attività contrattile delle cellule muscolari lisce, come potenziali direzioni per ulteriori ricerche. Che il microbiota potesse partecipare alla comparsa di stipsi, è un’ipotesi avanzata quasi un decennio fa e il primo studio al riguardo è stato pubblicato nel 2014. Secondo lo studio corrente, la struttura della comunità microbica dell’intestino crasso dei pazienti corrisponde principalmente alla normale microflora dell’intestino umano. Sono stati individuati singoli membri del microbiota intestinale in grado di influenzare la funzione di evacuazione motoria dell’intestino a causa dei metaboliti prodotti.

Questo conferma la presenza di una relazione funzionale tra stipsi cronica e composizione del microbiota intestinale. Tuttavia, fra le linee guida disponibili menzionate sopra, solamente quella Coreana riconosce l’efficacia dei probiotici come opzione di trattamento per la costipazione cronica. È anche esperienza personale o indicazione medica generica che assumere fermenti lattici o aggiungere yogurt alla dieta, può contribuire ad alleviare il problema. Questo può suggerire che c’è davvero una componente dovuta al microbiota, sulla quale dieta, ambiente, stile di vita e fattori psicologici fungano da fattori modellanti. Non è corretto, dall’altro lato, attribuire la stipsi cronica a fattori genetici o familiari senza che ve ne sia una prova scientifica. Molti adducono, al pari di altre condizioni come diabete, cardiopatie, ecc., di soffrire del problema perché lo hanno altri membri familiari. Le prove scientifiche e quelle descritte qui indicano che la complessità del problema va ben oltre la possibilità che sia semplicemente un fattore familiare.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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