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Polineuropatia a piccole fibre: un’entità che molto spesso sfugge e che può essere autoimmune

La polineuropatia autoimmune a piccole fibre (SFPN comporta) un danno esteso alle minuscole fibre nervose che trasportano segnali di dolore (fibre mieliniche A-delta) e controllano le funzioni interne come la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la sudorazione. I pazienti spesso sviluppano dolore cronico, affaticamento, debolezza o svenimento in piedi, battito cardiaco accelerato o problemi gastrointestinali. Le cause più comuni di SFPN comprendono il diabete e il danno nervoso indotto dalla chemioterapia, ma questo studio ha esaminato dal 30 al 50% dei casi in cui la prima valutazione ha portato a una diagnosi di SFPN “idiopatica”. La SFPN è possibile rilevarla anche nel contesto del lupus sistemico. La neuropatia delle piccole fibre è spesso associata a sensazioni dolorose di bruciore; tuttavia, la sua associazione con il LES non è sempre definita, poichè nessun’altra caratteristica clinica distingue i pazienti con LES. La metà dei casi riflette una causa idiopatica e talvolta questi sintomi potrebbero essere confusi con la fibromialgia e la sindrome del dolore cronico.

I meccanismi patogenetici di questo danno selettivo alle fibre A-delta e C sono ancora in gran parte inspiegabili; viene implicato uno specifico deposito di immunoglobuline (periferina-IgG e anticorpi anti-sulfatide) sulla superficie dei nervi o un’attivazione dell’endotelio vascolare dermico, con conseguente vulnerabilità e/o morte delle cellule dei nervi. Sono stati anche auspicati un elevato danno infiammatorio mediato da citochine e l’attivazione della microglia (sistema immunitario locale). Tuttavia, i pazienti con LES cono generalmente di età superiore ai 50 anni, mentre in uno studio pubblicato nel 2013 un team di ricerca del Massachussets General Hospital ha riportato la prima evidenza che la SFPN colpisce comunemente bambini e adolescenti. Mentre questi giovani, in buona salute, non avevano alcuna spiegazione medica per la loro neuropatia, i ricercatori hanno notato che molti avevano storie personali o familiari di malattie autoimmuni. Un’analisi delle cartelle cliniche dei pazienti trattati al Massachusetts General Hospital tra il 2014 ed il 2017, supporta l’ipotesi che alcuni casi siano di origine autoimmune.

 Questo rapporto su 55 pazienti con diagnosi di polineuropatia autoimmune a piccole fibre (SFPN) ritiene che il trattamento con immunoglobulina per via endovenosa, usato per trattare altre condizioni autoimmuni e infiammatorie, abbia fornito sollievo dai sintomi e migliorato la funzione nervosa per la maggior parte dei pazienti, permettendo ad alcuni di interrompere trattamento. Questa è una dimostrazione del fatto che lo smorzamento del sistema immunitario può essere sicuro ed efficace per trattare l’SFPN apparentemente autoimmune, una condizione che la maggior parte dei pazienti non sa nemmeno di avere. Questa e altre prove hanno portato il team a proporre l’esistenza di SFPN apparentemente autoimmune (aaSFPN), in cui il sistema immunitario attacca direttamente le piccole fibre nervose. Diversi altri tipi di danni ai nervi, tra cui la sindrome di Guillain-Barré, sono causati da un attacco autoimmune contro grandi fibre nervose, e disordini autoimmuni sistemici come l’artrite reumatoide e il lupus sono stati collegati alla SFPN, dando una solida base all’ipotesi.

Lo studio del 2013 ha anche riportato che il trattamento con farmaci steroidi o immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) ha migliorato 12 dei 15 pazienti trattati. Gli steroidi sono stati trovati utili in pochi altri casi pubblicati, ma poiché il loro uso a lungo termine causa effetti collaterali avversi significativi, lo studio attuale si concentra sui risultati del trattamento con le IVIG, un trattamento approvato per un’ampia varietà di disturbi immunitari e possono essere prescritti off-label per altre condizioni immunitarie. Il team ha esaminato le cartelle cliniche per 55 pazienti che hanno soddisfatto i loro criteri per la diagnosi di SFPN, non ha presentato prove di cause non immuni e che sono stati trattati in ospedale con IVIG una volta al mese. Apprendere di più sui meccanismi alla base di SFPN e sul monitoraggio dei risultati di altri trattamenti dovrebbe portare a immunoterapie meno costose e più facili da gestire rispetto alle immunoglobuline per via endovenosa in regime ospedaliero. Invero, l’immunoterapia non è per tutti con aaSFPN.

Studi recenti hanno suggerito che le neuropatie delle piccole fibre si verificano nei pazienti con LES più frequentemente rispetto ad altre manifestazioni del sistema periferico o nel diabete, ma i dati disponibili sono scarsi. I pazienti con SFPN idiopatica, invece, dovrebbero essere sottoposti a screening sistematico per tutte le cause comuni, spingere i loro medici a identificare la loro causa specifica e discutere le opzioni di trattamento modificanti la malattia. La valutazione clinica prevede un attento esame neurologico, volto ad escludere segni clinici di coinvolgimento delle grandi fibre o di disfunzione del sistema nervoso autonomo e a confermare segni positivi come allodinia, iperalgesia, o la presenza di compromissione autonomica con atrofia, secchezza o edema dell’area circostante di la pelle. I metodi diagnostici standard includono il test sensoriale quantitativo (QST) e la biopsia cutanea. Il QST è una metodica non invasiva a partecipazione attiva del paziente, che esplora la funzione dei nervi afferenti amielinici e sottilmente mielinici valutando le risposte a pressione, puntura di spillo, vibrazione, calore.

Le opzioni terapeutiche includono antidepressivi, anticonvulsivanti, anestetici locali e analgesici del tipo FANS, ma non hanno ovviamente molta specificità. Sono disponibili scarsi dati per le opzioni terapeutiche steroidei o immunomodulatorie nelle malattie autoimmuni e sono limitati ai casi clinici. Quindi solo la comprensione dei meccanismi sottostanti alla neuropatia può far trovare delle cure specifiche. Il problema è che questa entità clinica è ancora relativamente giovane e la buona parte delle neuropatie a piccole fibre può dipendere da condizioni mediche più frequenti come il diabete e le malattie autoimmuni a maggiore compromissione periferica. Senza contare che c’è un altro mostro neurologico che mostra compromissione delle piccole fibre e che ha difficoltà diagnostiche non inferiori: la fibromialgia. La relazione tra SFN e neuro-infiammazione sembra essere complessa. Allo stesso tempo, è altamente probabile che la neuropatia a piccole fibre sia di natura autoimmune nel contesto della fibromialgia.

Ci sono due ipotesi sulla relazione tra SFN, il sistema immunitario e la sensibilizzazione centrale nella fibromialgia. Secondo il primo, la neuropatia, molto probabilmente immuno-mediata, è l’innesco periferico della sensibilizzazione centrale e quindi rafforza il dolore. Il secondo afferma che il tutto è il risultato di una neuro-infiammazione nel sistema nervoso centrale. Sulla base di queste ipotesi ci sono ricercatori che ritengono di poter controllare la componente neurologica ed immunitaria in modo simultaneo, con agenti immunomodulatori di tipo cannabinoide. La palmitoil-etanolamide (PEA) è un cannabinoide endogeno che è prodotto dal metabolismo di specifici tessuti. E’ provvisto di azione antinfiammatoria, analgesica e neuroprotettiva ed è impiegato come integratore a fini medici speciali nel caso di neuropatia diabetica, maculopatia retinica, glaucoma. Più recentemente, data la sua azione antinfiammatoria a livello cerebrale è stata proposta la sua introduzione nel trattamento della sindrome del COVID lungo e altre situazioni neuro-infiammatorie, come la sclerosi multipla.

Sebbene manchino al momento dati sulla possibile efficacia di questa molecola nel contesto della neuropatia a piccole fibre e della fibromialgia (per il neuroCOVID vi sono prove preliminari), il razionale di intervento è corretto e si attende che le prove possano confermare l’ipotesi.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento enzimaticamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (Leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di articoli su informazione medica e salute sul sito www.medicomunicare.it (Medical/health information on website) - Autore di corsi ECM FAD pubblicizzati sul sito www.salutesicilia.it
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