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Trapianto renale nei bambini: un breve viaggio con una novità sulla possibilità di non usare farmaci

Il trapianto renale rimane il trattamento di scelta per i bambini con malattia renale allo stadio terminale per diversi motivi. Conferisce una migliore sopravvivenza, crescita e qualità della vita correlata alla salute rispetto alla dialisi. In tutto il mondo, ogni anno vengono eseguiti oltre 1.300 trapianti di rene pediatrico. A causa dei nuovi farmaci immunosoppressori, si osserva un numero ridotto di rigetti e un miglioramento dell’esito del trapianto e del paziente. Tuttavia, dal primo trapianto renale pediatrico nel 1959 a Portland, il campo del trapianto renale pediatrico è ancora in evoluzione in molti campi come l’immunosoppressione, le tecniche chirurgiche, l’assistenza pre-, peri- e post-operatoria, l’abbinamento donatore-ricevente e la selezione di pazienti e donatori, e la gestione medica con un cambio di cornice anche nel pensiero chirurgico che pone al centro il paziente nel suo insieme, piuttosto che solo la malattia.

Numerosi fattori hanno portato a una migliore sopravvivenza del trapianto e qualità della vita (QOL) nei pazienti pediatrici riceventi reni, ad esempio nuovi sviluppi nei protocolli di immunosoppressione.Le infezioni, sia batteriche che virali, erano responsabili di un’elevata morbilità e mortalità nei primi anni di trapianto. Successivamente, i medici sono diventati più cauti nell’uso di immunosoppressori con conseguente aumento dei tassi di rigetto. Una comprensione più approfondita del sistema immunitario pediatrico e lo sviluppo di farmaci immunosoppressori mirati hanno contribuito a migliorare la sopravvivenza dell’innesto. Il rigetto acuto dell’innesto renale può essere suddiviso in rigetto mediato da anticorpi e rigetto mediato da cellule T. Pertanto il trattamento del rigetto dipende da una diagnosi accurata e la biopsia dell’innesto rimane il gold standard. La classificazione di Banff è il metodo di consenso internazionale per la descrizione delle biopsie.

Tuttavia, in caso di elevato sospetto clinico al rigetto (entro 6 mesi dopo il trapianto, dopo la riduzione della terapia immunosoppressiva e il rapido aumento dei livelli di creatinina) si potrebbe considerare un trattamento senza biopsia. Ci sono diverse strategie nel trattamento del rigetto. Tradizionalmente vengono utilizzati impulsi di metilprednisolone per via endovenosa. Altre opzioni sono anticorpi policlonali come ATG, anticorpi monoclonali contro i recettori dei linfociti come alemtuzumab e rituximab e un inibitore del proteasoma come il bortezomib. Al giorno d’oggi, l’uso immediato di anticorpi policlonali al posto del metilprednisone è discutibile. Attualmente ci sono poche prove a favore di una strategia specifica e il processo decisionale clinico rimane impegnativo. Esistono varie strategie possibili per trattare il rigetto mediato da anticorpi, tuttavia la terapia ottimale rimane controversa.

Alcune delle opzioni di trattamento sono simili a quelle del rigetto mediato dai linfociti T come gli anticorpi policlonali e il metilprednisolone. Attualmente, il 90% dei protocolli immunosoppressori contiene corticosteroidi, nonostante la richiesta di minimizzazione. Diversi studi hanno dimostrato che la sospensione tardiva degli steroidi è sicura in termini di sopravvivenza e rigetto del trapianto nei pazienti con bassi rischi immunologici. Altri studi hanno dimostrato che anche l’astinenza precoce da steroidi è sicura. D’altra parte, ricerche precedenti hanno suggerito che i protocolli di sospensione degli steroidi portano a una maggiore incidenza di infezioni virali e malattie linfoproliferative post-trapianto. È stato suggerito che ciò fosse causato da dosaggi elevati di altri immunosoppressori per compensare la perdita di corticosteroidi. Inoltre, l’uso del micofenolato mofetile è associato a leucopenia, anemia e disturbi gastrointestinali più frequenti e gravi.

Altre possibilità sono lo scambio plasmatico, la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) e l’anticorpo monoclonale rituximab. In passato, la plasmaferesi era una pratica comune, mentre al giorno d’oggi questa ha un posto meno importante nella terapia anti-rigetto. Attualmente, non esiste un consenso mondiale sull’uso della terapia di induzione. La letteratura attuale non ha mostrato vantaggi in una popolazione pediatrica standard a basso rischio. Se utilizzati, i regimi di induzione più comuni sono con agenti biologici antilinfocitari lo rATG ed antagonisti del recettore dell’interleuchina 2 (IL-2) come Basiliximab o Alemtuzumab. In una ricerca pubblicata la scorsa settimana un team di medici della Stanford Medicine, California, adesso ha sviluppato un modo per fornire trapianti renali pediatrici senza farmaci immunosoppressori. La loro innovazione chiave è un metodo sicuro per trapiantare il sistema immunitario del donatore nel paziente prima che i chirurghi impiantano il rene.

L’idea di trapiantare un paziente con il sistema immunitario del proprio donatore di organi esiste da decenni, ma è stata difficile da attuare. I trapianti di cellule staminali dal midollo osseo forniscono al paziente un sistema immunitario geneticamente nuovo, poiché alcune cellule staminali del midollo osseo maturano in cellule immunitarie nel sangue. Sviluppati inizialmente per le persone con tumori del sangue, i trapianti di cellule staminali comportano il rischio che le nuove cellule immunitarie attacchino il corpo del ricevente, una complicanza chiamata malattia del trapianto contro l’ospite o GVHD, che nelle sue forme gravi può essere fatale. L’innovazione di Stanford Medicine elimina la possibilità che il ricevente sperimenterà il rigetto immunitario dell’organo trapiantato (il rigetto d’organo è la ragione più comune per un secondo trapianto d’organo). La nuova procedura libera anche i riceventi dai sostanziali effetti collaterali di una vita di farmaci immunosoppressori, compreso l’aumento dei rischi di tumori, diabete, infezioni e ipertensione.

L’équipe medica ha chiamato la combinazione di due trapianti un “trapianto di organi a doppio sistema immunitario/solido” o DISOT. La ricerca che descrive i primi tre casi DISOT, tutti eseguiti presso il Lucile Packard Children’s Hospital di Stanford, e pubblicata online il 15 giugno sul New England Journal of Medicine. La rivista ha anche pubblicato un editoriale sulla ricerca. I primi tre pazienti DISOT erano bambini con una malattia immunitaria rara, ma il team sta ampliando i tipi di pazienti che potrebbero trarne beneficio. Il protocollo ha ricevuto l’approvazione della FDA lo scorso 27 maggio per il trattamento di pazienti con una varietà di condizioni cliniche che colpiscono i reni. I medici prevedono che il protocollo sarà finalmente disponibile per molte persone che necessitano di trapianti di rene, a partire da bambini e giovani adulti, per poi estendersi agli anziani. I ricercatori intendono anche studiare l’utilità di DISOT per altri tipi di trapianti di organi solidi.

L’innovazione scientifica del team ha un altro importante vantaggio: consente il trapianto sicuro tra un donatore e un ricevente i cui sistemi immunitari sono geneticamente semi-abbinati, il che significa che i bambini possono ricevere donazioni di cellule staminali e reni da un genitore. L’anticipo è particolarmente significativo per una giovane coppia dell’Alabama. I loro due figli, entrambi nati con una malattia immunitaria rara e potenzialmente mortale, sono tra i primi destinatari della metodica DISOT: Kruz di 8 anni ha ricevuto trapianti dalla madre, mentre sua sorella di 7 anni, Paizlee, ha ricevuto trapianti dal padre. Entrambi sembrano guariti la coppia è entusiasta che i loro figli abbiano una vita più normale.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Pubblicazioni scientifiche

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica e salute sui siti web salutesicilia.com, medicomunicare.it e in lingua inglese sul sito www.medicomunicare.com
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