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Noduli tiroidei: gli esami da fare e le modalità di trattamento a confronto

Introduzione

Si stima che nella popolazione sana la prevalenza di noduli tiroidei sia intorno al 60-68%. Generalmente è più facile riscontrarli fra coloro che hanno deficits riscontrabili di iodio, ma una grossa percentuale la si ritrova anche fra gli individui, soprattutto del sesso femminile, che hanno normali titoli sia di iodio che ormoni tiroidei. Possono essere trovati casualmente per indagini diagnostiche come le ecografie o le radiografie la cui indicazione era diversa da quella intenzionale. Nel 90-95% dei casi la loro natura è benigna. Nei rimanenti casi possono essere maligni e rappresentare un carcinoma papillare (80-90% dei casi), mentre con frequenza minore le forme midollare ed anaplastica. Il loro riscontro tardivo avviene di solito perchè non sono sintomatici. Quando però si verificano crescita rapida visibile sotto la pelle, comparsa di raucedine o tosse allora è consigliato indagare il più presto possibile.

Come si valutano i noduli tiroidei

Usualmente il medico di condotta prescrive delle analisi al sangue per controllare i livelli di ormoni tiroidei (TSH, T3 e T4), assieme all’ecografia della regione tiroidea e cervicale. Se i livelli di TSH sono normali o elevati è provabile che ci si trovi davanti un nodulo non funzionante, mentre ridotti o quasi azzerati suggeriscono un ipertiroidismo primario. In questo caso, il passo successivo è eseguire una scintigrafia: se la lesione capta il radiofarmaco il nodulo è definito “caldo” (iper-funzionante) ed è improbabile che si tratti di una lesione maligna. Al contrario, i noduli freddi non captanti preoccupano i clinici, che indirizzano il paziente all’agoaspirato del nodulo per analisi cellulari. Questo non è consigliato se la lesione è inferiore ad 1 cm.

In una proporzione compresa fra il 15 ed il 25% dei casi ci si ritroverà davanti una lesione maligna, confermata da caratteristiche ecografiche come la difformità dei margini della lesione, presenza di micro-calcificazioni e il suo essere ipo-ecogena. Altre caratteristiche che dovrebbero fare allarmare sono la protrusione fuori dalla tiroide, l’altezza maggiore della larghezza e linfonodi cervicali con caratteristiche sospette. Se il nodulo è inferiore ad 1 cm solitamente si segue la prassi “wait and see” (aspetta e osserva), ripetendo l’esame a distanza di 6-9 mesi. Se il nodulo è cistico ma inferiore a 2 cm solitamente non si esegue biopsia e lo si tiene in osservazione a scadenza di 12 o 24 mesi. Infine, le indagini molecolari su campioni di agoaspirato hanno ormai preso piede ed hanno cambiato la modalità di come i noduli si gestiscono a livello clinico.

Come si trattano i noduli tiroidei ed il follow-up

I noduli benigni sono considerati non trattabili; lo specialista consiglierà di ripetere l’esame entro 12 o24 mesi. Se in questo lasso di tempo la dimensione del nodulo aumenta del 50%Nel caso di noduli iper-funzionanti o caldi la scelta è la rimozione chirurgica o l’ablazione con iodio radioattivo; è possibile eseguire uno dei due metodi se il paziente ne rifiuta l’altro. La terza opzione è il ricorso ad agenti anti-tiroidei come il metimazolo (Tapazole). Se la lesione è dichiaratamente maligna la rimozione chirurgica è l’opzione di prima linea: solitamente se le lesioni sono inferiori ad 1 cm e di tipo micro-papillare a basso rischio si opta per un trattamento conservativo e per la solita prassi di “aspetta e osserva”. In caso contrario si può arrivare alla totale asportazione della tiroide.

Per i noduli con un significativo aumento delle dimensioni riscontrato all’ecografia di follow-up sono nuovamente sottoposti ad agoaspirato. La sorveglianza attiva può essere considerata per i pazienti con carcinoma micropapillare a basso rischio in alternativa all’asportazione del lobo tiroideo interessato. Se il nodulo presenta aspetti ecografici altamente sospetti o fattori di rischio clinico, il chirurgo può considerare la rimozione chirurgica definitiva del lobo tiroideo colpito. La gestione personalizzata della situazione clinica presuppone sempre la presenza dell’endocrinologo. Per i noduli benigni di 4 cm o più non ci sono evidenze che bisogna proseguire con il follow-up a lungo termine, anche se si raccomanda un controllo ecografico biennale. Di fronte ad un nodo cistico semplice, il chirurgo opta per la rimozione definitiva o l’ablazione percutanea con etanolo.

In precedenza era stato proposto il trattamento di questi noduli con levo-tiroxina per tenerli soppressi. Effettivamente è stato riportato che l’ormone portava ad un riduzione delle dimensioni del nodulo, ma non viene più raccomandato dato che l’interferenza dell’ormone con le funzioni fisiologiche e metaboliche supera i benefici della terapia. Questo è particolarmente vero se ci si trova di fronte ad un nodulo benigno e valori di TSH o altri ormoni tiroidei nel sangue nel range della normalità. Infine, nei pazienti con noduli tiroidei multipli può essere necessario eseguire più di una agoaspirato, poichè ogni nodulo viene considerato come indipendente nella sua natura (benignità o malignità). Se ci sono caratteristiche ecografiche anomale i noduli dovrebbero essere sottoposti a biopsia, mentre nei pazienti in cui i TSH sierico è ridotto si dovrebbe ricorrere alla scintigrafia.

L’ablazione a radiofrequenza (RFA)

La RFA è una procedura ablativa termica guidata da immagini ambulatoriali, che rappresenta una potenziale alternativa alla chirurgia per il trattamento dei noduli benigni sintomatici. Questo approccio elimina la necessità di anestesia generale, incisione o rimozione della ghiandola tiroidea, rendendola un’opzione non chirurgica interessante. La RFA è stata offerta in alcuni centri dal 2000 per il trattamento di tumori primari e metastatici del fegato, dei polmoni, delle ossa e dei reni e per l’ablazione delle vie di conduzione aberranti nel cuore. Con l’uso dell’anestesia locale e/o della sedazione, la sonda RFA viene introdotta nella linea mediana del collo anteriore a livello dell’istmo (chiamato approccio trans-istmico) e il nodulo viene mirato utilizzando la “tecnica del colpo mobile”.

Con questa procedura l’operatore muove l’ago RFA avanti e indietro nel nodulo, visualizzando i cambiamenti iperecogeni nel tessuto durante la guida ecografica. L’iniezione di lidocaina può essere utilizzata prima dell’ablazione per anestetizzare la capsula tiroidea da idro-dissezionare; e fornisce anche un dissipatore di calore attorno al nodulo per prevenire lesioni a queste strutture. Il calore della punta dell’elettrodo provoca necrosi e fibrosi dei tessuti introducendo una corrente alternata ad alta frequenza, che aumenta la temperatura dei tessuti da 60 a 100 gradi. Molti rapporti hanno stabilito l’efficacia a breve termine (6-12 mesi) e la sicurezza dell’RFA per la riduzione del volume dei noduli benigni non funzionanti (50-85%). Diversi articoli hanno dimostrato che l’RFA ha il miglior tasso di riduzione per noduli più piccoli (volume < 10 ml), con successo mantenuto fino a 2 anni.

I noduli tiroidei benigni a funzionamento autonomo (AFTN) tendono ad essere più variabili rispetto ai noduli benigni non funzionanti, probabilmente a causa dell’aumentata vascolarizzazione presente nei primi e della maggiore possibilità di lasciare tessuto residuo vitale al margine. La letteratura dimostra che il raggiungimento dell’eutiroidismo dopo RFA è più coerente quando il volume di pretrattamento dell’AFTN è piccolo e più omogeneo dal punto di vista ecografico. Il cambiamento significativo nel volume del nodulo e quindi nella vascolarizzazione si traduce in un miglioramento significativo di T3, tiroxina libera (T4) e TSH. Il livello di quest’ultimo ormone può normalizzarsi fino all’80% dei pazienti senza lo sviluppo di ipotiroidismo dopo RFA. 

Meglio la chirurgia o la RFA?

Per i noduli tiroidei benigni sintomatici, la tiroidectomia aperta è lo standard. Tuttavia, la chirurgia potrebbe non essere sempre la scelta migliore, in particolare per i pazienti più anziani che non sono candidati chirurgici ideali o per i pazienti che non desiderano rischiare ipotiroidismo, cicatrici, raucedine o tempi di recupero chirurgico soprattutto per una malattia benigna. Uno dei principali vantaggi della RFA rispetto alla chirurgia è la ridotta possibilità di causare ipotiroidismo post-trattamento. L’intervento chirurgico prevede la rimozione della ghiandola con il nodulo e il parenchima normale, mentre l’RFA colpisce solo il nodulo, lasciando il tessuto normale protetto e preservando la funzione tiroidea.

In una meta-analisi che confrontava l’ablazione termica con la tiroidectomia convenzionale, l’ablazione termica era più sicura e aveva un’incidenza significativamente più bassa di raucedine, ipotiroidismo e dolore postoperatorio. Dopo l’ablazione termica, i pazienti hanno avuto un risultato estetico postoperatorio significativamente migliore e un tempo di ospedalizzazione più breve rispetto alla tiroidectomia convenzionale. Tuttavia, in termini di miglioramento dei sintomi, entrambe le opzioni erano ugualmente favorevoli, senza differenze statistiche tra ablazione termica e tiroidectomia convenzionale, mostrando così che la RFA è un’opzione terapeutica promettente e più sicura per certi contesti.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento enzimaticamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (Leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di articoli su informazione medica e salute sul sito www.medicomunicare.it (Medical/health information on website) - Autore di corsi ECM FAD pubblicizzati sul sito www.salutesicilia.it
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