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Screening per il tumore della cervice uterina: quello che c’è da sapere

Introduzione

Il tumore della cervice uterina è al secondo posto nel mondo, dopo quello della mammella, tra i tumori che colpiscono le donne Nel 2018, l’OMS ha chiesto un’azione globale coordinata per eliminare il cancro del collo dell’utero, garantendo che tutte le ragazze siano vaccinate contro il papillomavirus umano (HPV) e che ogni donna di età superiore ai 30 anni sia sottoposta a screening e cura per le lesioni precancerose. Un recente studio ha mostrato che un’ampia copertura sia della vaccinazione HPV che dello screening del cancro cervicale dal 2020 in poi potrebbe prevenire 12-13 milioni di nuovi casi di cancro cervicale entro il 2070 e potrebbe raggiungere quasi l’eliminazione del cancro cervicale nella maggior parte dei paesi entro la fine del secolo. Va sottolineato che la prevenzione primaria e la prevenzione secondaria sono componenti strategicamente ed ugualmente importanti, perché agiscono in modo additivo intervenendo in diversi punti della storia naturale del tumore e implicano azioni in donne di fasce d’età diverse.

Cause riconosciute

Il carcinoma uterino è causato da un’infezione persistente da papillomavirus umano (HPV), che si trasmette per via sessuale ed è molto frequente soprattutto nelle persone giovani. La maggior parte delle infezioni regredisce spontaneamente, quando invece l’infezione persiste nel tempo si formano lesioni nel tessuto del collo dell’utero che possono evolvere in cancro. Esistono molti tipi diversi di virus HPV e il rischio di cancro dipende fortemente da alcuni tipi ben identificati: ad esempio i virus HPV16 e HPV18 sono considerati tra i più pericolosi. L’acquisizione dell’infezione è necessaria per sviluppare il tumore, tuttavia vi sono anche altri fattori che contribuiscono all’insorgenza del cancro, come il fumo di sigaretta, le abitudini sessuali, la presenza in famiglia di parenti stretti con questo tumore, una dieta povera di frutta e verdura, l’obesità. Il lasso di tempo tra infezione e sviluppo del tumore è lungo ed è possibile intercettare e trattare le lesioni prima che degenerino.

L’esame di screening

Lo screening citologico è stato per decenni una pietra miliare della prevenzione del cancro cervicale. Tuttavia, richiede la manutenzione di infrastrutture complesse e personale altamente qualificato e sono necessari intervalli di screening relativamente brevi per mantenere la precisione. Sebbene la specificità della citologia sia generalmente molto elevata, la sensibilità per il rilevamento di lesioni intraepiteliali cervicali di grado 2 o superiore (CIN2+) è sostanzialmente inferiore rispetto al test HPV e varia notevolmente tra gli studi, dal 18,6% al 76,7%. A seguito di ampie prove che lo screening basato sull’HPV fornisce una protezione di gran lunga maggiore e più lunga contro i carcinomi invasivi rispetto allo screening basato sulla citologia, nel 2015 sono stati sviluppati e pubblicati supplementi alle linee guida europee per la garanzia della qualità nello screening del cancro della cervice uterina.

Dato che sia le infezioni che le lesioni possono non dare alcun segno clinico ed essere quindi inapparenti, è necessario eseguire alcuni esami specifici per identificarle. Gli screening sono programmi di sanità pubblica offerti alla popolazione generale che offrono la possibilità di effettuare esami specifici per identificare precocemente lesioni pre-cancerose in modo da trattarle e risolverle. Il test impiegato finora nello screening per il cancro del collo dell’utero è il Pap-test  ma recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato che sopra i 30 anni è più costo-efficace il test HPV-DNA test effettuato ogni 5 anni. Il sistema sanitario italiano, attraverso le Regioni, è impegnato a modificare il programma di screening, compito si è concluso a fine 2020.

Il piano italiano

Il Piano Nazionale di Prevenzione (2014-2018) aveva fissato l’obiettivo di trasformare lo screening citologico in screening HPV, ha innalzato l’età di partenza da 25 a 30 anni e ha prolungato l’intervallo di screening da 3 a 5 anni. Cinque regioni hanno avviato lo screening basato sull’HPV nel 2015/2016, con citologia o triage di genotipizzazione dell’HPV16/18, utilizzando test HPV diversi ma tutti clinicamente convalidati. Il Sistema Sanitario italiano, attraverso le Regioni, si era impegnato a modificare il programma di screening entro la fine del 2020 e tutto è ora stabilito. I dati di quasi 73.000 donne all’interno di dieci programmi di screening regionali organizzati hanno mostrato un tasso di positività all’HPV del 5,9% nelle donne di 35 anni o più; il tasso di rinvio cumulativo da entrambi i turni (invio immediato o posticipato) è stato del 3,6% e circa 4 donne su 1000 hanno rilevato la presenza di lesioni CIN2 positive.

Gli esami di approfondimento

Nei casi in cui l’analisi al microscopio mostra la presenza di cellule con caratteristiche pre-tumorali o tumorali, il protocollo dello screening per il cancro del collo dell’utero prevede l’esecuzione di esami di approfondimento. In primo luogo la donna è invitata a eseguire una colposcopia, un esame che permette la visione ingrandita della cervice uterina. In tal modo il medico è in grado di confermare la presenza di lesioni sospette o tumorali e valutarne l’estensione. Alla colposcopia può far seguito una biopsia, cioè un prelievo di una piccola porzione di tessuto anomalo. Questo verrà sottoposto ad un’analisi istologica al microscopio, che confermi definitivamente l’eventuale presenza di cellule maligne.

Se c’è il sospetto di una concomitante infezione virus HPV, si può eseguire il test HPV. Questo è un test molecolare che ricerca il DNA dei ceppi di Papillomavirus (HPV)  ad alto rischio oncogeno e quindi più spesso associati allo sviluppo del carcinoma della cervice uterina. La metodica dell’esame è la stessa del Pap-test. Se il test HPV risulta positivo la donna dovrà sottoporsi a un Pap-test che quindi diventa un esame di completamento, (chiamato anche test di triage), perché seleziona le donne che hanno modificazioni cellulari e che devono fare la colposcopia, se invece la citologia non presenta alterazioni importanti la donna ripeterà il test HPV dopo un anno. Dai 25 a 30 anni l’esame di riferimento rimane il Pap-test da eseguirsi ogni tre anni.

Trattamento e gestione tramite screening

L’adesione puntuale ai programmi di screening (in particolare il rispetto degli intervalli prefissati) aumenta notevolmente le probabilità di individuare lesioni a uno stadio di sviluppo molto precoce. Ciò consente il più delle volte di interrompere il cammino della lesione verso il tumore avanzato, con un piccolo intervento chirurgico. L’incidenza dei tumori della cervice uterina in Italia, negli ultimi dieci anni è diminuita di quasi il 25%, proprio grazie agli effetti positivi dello screening e del trattamento precoce. Tuttavia, l’approccio terapeutico, che all’interno dei programmi di screening è rigidamente codificato nel rispetto delle prove di efficacia, è diverso a seconda della natura della lesione identificata.

In particolare, la lesione viene considerata tanto più grave quanto più si è estesa in profondità nella parete del collo dell’utero. In genere, nel caso di lesioni che hanno alte probabilità di regredire spontaneamente si preferisce attendere e valutare nuovamente la situazione dopo un nuovo ciclo di screening. Nel caso di lesioni di gravità intermedia le lesioni vengono rimosse con piccoli interventi chirurgici, eseguiti in ambulatorio e in anestesia locale. Nel caso di lesioni gravi, che sono comunque molto rare e più frequenti nelle persone che non hanno mai eseguito esami di screening, la donna deve seguire un iter terapeutico più complesso a seconda dell’esatta natura e dell’estensione della lesione.

I programmi di screening prevedono l’invito attivo della donna alla scadenza dei periodi stabiliti. Pertanto, a seconda delle modalità previste dal programma locale, la donna potrà ricevere una lettera di invito o una telefonata dalla ASL di appartenenza per concordare le modalità e la data di esecuzione del test. Il Pap-test effettuato nell’ambito dei programmi di screening organizzati è soggetto a controlli di qualità che lo rendono altamente affidabile. Sebbene sia generalmente accettato che lo screening basato sull’HPV al di sotto dei 30 anni non sia auspicabile, l’età per interrompere lo screening rimane sfuggente a causa dell’insufficienza di prove empiriche.

Lo screening per il tumore del collo dell’utero in Italia prevede l’esecuzione di un Pap-test ogni tre anni nelle donne con un’età compresa tra i 25 e i 29 anni. Non è raccomandato eseguire il Pap-test prima dei 25 anni. Le infezioni da Papillomavirus sono infatti più frequenti nelle fasce di età più giovani, ma nella quasi totalità dei casi regrediscono spontaneamente. Sottoporsi all’esame precocemente, dunque, esporrebbe le donne giovanissime a controlli di secondo livello e al possibile riscontro e successivo trattamento di lesioni che sarebbero regredite spontaneamente. Lo screening è correntemente raccomandato fino ai 65 anni.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Okunade KS. J Obstet Gynaecol. 2020; 40(5):602-608. 

Bedell SL et al. Sex Med Rev. 2020 Jan; 8(1):28-37. 

Sawaya GF et al. JAMA. 2019 May; 321(20):2018-2019. 

Musa J et al. PLoS One. 2017 Sep 5; 12(9):e0183924. 

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Dott. Gianfrancesco Cormaci

Medico Chirurgo, Specialista; PhD. a CoFood s.r.l.
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di due brevetti sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento enzimaticamente neutralizzata (owner of patents concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (Leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di articoli su informazione medica e salute sul sito www.medicomunicare.it (Medical/health information on website) - Autore di corsi ECM FAD pubblicizzati sul sito www.salutesicilia.it
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