Complicanze neurologiche della falcemia (SCD)
Le complicanze cerebrali nella SCD includono ictus, infarti cerebrali silenti, emorragia cerebrale, anomalie del flusso sanguigno cerebrale inclusa la malattia di Moyamoya e malattia microvascolare cerebrale. Fino al 50% degli individui con falcemia manifesterà un certo grado di malattia cerebrovascolare all’età di 14 anni. Gli ictus ischemici, più frequenti nei bambini e negli anziani, sono tra le manifestazioni più catastrofiche. Segni e sintomi di presentazione comuni includono emiparesi, monoparesi, disfasia, convulsioni, confusione, paralisi dei nervi cranici. Prima dello screening di routine con Doppler transcranico (TCD), si verificavano ictus conclamati nel 10% dei bambini con SCD, con il picco di occorrenza tra i due ei nove anni. Senza terapia, gli ictus si ripresentano nel 50-70% degli individui affetti entro tre anni dal primo evento. Il restringimento dei vasi cerebrali è un fattore di rischio per l’ictus e la terapia trasfusionale istituita dopo un ictus iniziale ha ridotto significativamente questo rischio.
Una proporzione di bambini con velocità normali sul TCD iniziale si converte a velocità a rischio più elevato nel tempo. Gli infarti cerebrali silenti (SCI) si verificano in circa il 39% dei bambini con SCD all’età di 18 anni e in più del 50% degli adulti con SCD all’età di 30 anni. Le LM sono lesioni identificate su studi di imaging cerebrale senza sintomi neurologici focali noti; tuttavia, tali lesioni sono associate a deficit neurocognitivi e ad un aumentato rischio di ictus conclamato. Pertanto, nonostante un normale esame fisico, la SCI non dovrebbe essere considerata clinicamente insignificante. La stenosi arteriosa cerebrale è nota per essere un fattore di rischio per gli infarti silenti, ma non è sempre riflessa dall’aumento delle velocità del TCD. Pertanto, il Doppler transcranico viene utilizzati per lo screening della stenosi intracranica e del rischio di ictus conclamato, mentre la risonanza magnetica per identificare la SCI.
Complicanze legate all’emolisi
I globuli rossi a falce sopravvivono per circa 7-12 giorni, rispetto ai 100-120 giorni dei normali globuli rossi. Una sindrome da emolisi caratterizzata da un elevato livello di lattico-deidrogenasi (LDH) nel siero, basso livello di emoglobina e alta conta dei reticolociti è associata a ulcere degli arti inferiori, priapismo, ipertensione dell’arteria polmonare, ipertensione sistemica e attivazione piastrinica. Altre conseguenze dell’emolisi includono anemia cronica, ittero, predisposizione alla crisi aplastica e colelitiasi. Mentre quelli con i più alti tassi di emolisi possono sperimentare meno episodi di dolore, il tasso di mortalità complessivo per questo gruppo di individui può essere più alto.
La crisi aplastica è l’interruzione temporanea della produzione di globuli rossi, tipicamente causata dall’infezione da parvovirus umano B19 nei bambini, che provoca un’anemia acuta e potenzialmente pericolosa per la vita. Pertanto, l’infezione da parvovirus B19, che ha tropismo per i precursori eritroidi, può interrompere la produzione di globuli rossi per otto-dieci giorni, determinando un calo del livello di emoglobina di 1 g/dL al giorno, portando ad anemia pericolosa per la vita in individui con SCD che può richiedere la trasfusione di globuli rossi sottoforma di emazie concentrate. Anche altre infezioni come lo Streptococcus pneumoniae, la Salmonella e il virus di Epstein-Barr (EBV) sono state associate all’aplasia rossa transitoria.
Terapia trasfusionale cronica di globuli rossi
L’obiettivo iniziale della terapia trasfusionale cronica di globuli rossi varia a seconda dell’indicazione, ma in genere è mantenere la percentuale di HbS al di sotto del 30% e sopprimere la reticolocitosi. La terapia trasfusionale cronica di globuli rossi può essere giustificata per quanto segue:
- Prevenzione primaria dell’ictus in individui con un Doppler transcranico anormale
- Prevenzione delle recidive di ictus
- Trattamento del dolore cronico refrattario ad altre terapie
- Ipertensione polmonare
- Insufficienza renale cronica
- Grave danno d’organo
Le complicanze della terapia trasfusionale cronica comprendono sovraccarico di ferro, alloimmunizzazione, iperemolisi e (raramente) infezione. Per limitare l’alloimmunizzazione e le reazioni trasfusionali, deve essere eseguita una corrispondenza estesa degli antigeni eritrocitari e gli emoderivati devono essere leuco-ridotti (cioè, la rimozione dei globuli bianchi dal sangue intero). È stato suggerito che l’antigene dei globuli rossi abbinato al locus Rh completo (D, C, E) e Kell riduca i tassi di alloimmunizzazione, così come altri alleli quando possibile. Per ridurre l’alloimmunizzazione, il profilo antigenico eritrocitario esteso per genotipo dovrebbe essere ottenuto per tutti gli individui con falcemia il prima possibile (in modo ottimale prima della prima trasfusione). Se non disponibile o necessario in modo acuto, può essere utilizzata la sierologia.
La definizione molecolare degli antigeni ha molteplici vantaggi, inclusa la capacità di tipizzare le cellule quando i reagenti sierologici non sono disponibili. Gli individui che ricevono trasfusioni profilattiche e croniche sono a rischio di sovraccarico di ferro; la quantità di sangue trasfuso e la concentrazione di ferritina sierica devono essere monitorate. Quelli con esposizioni elevate o sovraccarico di ferro documentato dovrebbero avere una valutazione dell’accumulo di ferro negli organi. La terapia chelante del ferro orale o sottocutanea è raccomandata per i soggetti con un’eccessiva deposizione di ferro tissutale; ma l’accettazione di farmaci è il principale fattore limitante negli individui affetti.
Aspettativa di vita e qualità della vita
Sebbene vi sia stata una significativa diminuzione dei tassi di mortalità infantile fino a 0,47 su 100.000 tra il 2015 e il 2017, la sopravvivenza complessiva non è variata molto e la qualità della vita è notevolmente diminuita. La sopravvivenza mediana nella maggior parte delle regioni del mondo è difficile da determinare, ma è stata stimata all’età di 43 anni a partire dal 2017. Le principali cause di morte sono infezioni, sindrome toracica acuta ed eventi cerebrovascolari. Le cause di morte nei bambini tendono a differire da quelle negli adulti. I bambini hanno tassi più elevati di morte per infezione e crisi di sequestro, mentre la mortalità degli adulti è secondaria alla disfunzione cronica degli organi terminali, alla malattia trombotica e alle complicanze correlate al trattamento.
Il razzismo sistemico e istituzionale contribuisce in modo determinante alla diminuzione della qualità della vita e all’aumento della mortalità nei soggetti falcemici. Gli individui con questa condizione sono spesso stigmatizzati ed emarginati. L’accesso a cure di qualità e rispettose è diminuito e la ricerca e il finanziamento sono significativamente inferiori per la falcemia rispetto ad altre condizioni meno comuni. L’assistenza completa per tutta la vita è necessaria per ridurre al minimo la morbilità, ridurre la mortalità precoce e massimizzare la qualità della vita. La gestione della MCI include le cure primarie e odontoiatriche di routine, la revisione delle potenziali terapie modificanti la malattia e curative e il processo decisionale congiunto su un piano di assistenza.
L’educazione dei genitori, degli operatori sanitari e delle persone colpite è la pietra angolare dell’assistenza. Dovrebbe essere sottolineata l’importanza delle visite di mantenimento della salute di routine, dei farmaci profilattici e dell’intervento precoce per le complicanze sia acute che croniche. I segni premonitori di malattia acuta come febbre, sintomi respiratori, pallore, letargia, ingrossamento della milza, priapismo e alterazioni neurologiche devono essere rivisti regolarmente e devono includere l’educazione dell’individuo affetto, come appropriato per lo sviluppo. Tutte le famiglie dovrebbero disporre di un piano per l’accesso h24 a una struttura medica in grado di fornire una valutazione urgente e il trattamento di situazioni acute come febbre, sindrome toracica acuta, sequestro splenico e ictus.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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