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FONTE Lega Italiana Contro l’Epilessia (LICE)

COSA E’ L’EPILESSIA

La parola epilessia deriva dal verbo greco e′
πιλαμβa′
νειν (epilambanein) che
significa “essere sopraffatti, essere colti di sorpresa”.
L’epilessia costituisce una patologia neurologica che si esprime in
forme molto diverse tra di loro, tanto che è più corretto parlare di epilessie
al plurale, piuttosto che al singolare.
Questa notevole diversità di forme cliniche si traduce anche in prognosi
diverse: alcune forme di epilessia (la maggior parte) sono infatti compatibili
con una qualità di vita pressoché normale; altre (per fortuna più rare) sono
invece di maggiore gravità.
L’epilessia è, tra le patologie neurologiche, una delle più diffuse, tanto
che è riconosciuta come malattia sociale dall’OMS. È probabile inoltre
che la sua frequenza sia sottostimata perché spesso questa patologia è
tenuta nascosta per motivi psicologici e sociali. Dai dati ora a disposizione
si sa comunque che nei Paesi industrializzati l’epilessia interessa circa
1 persona su 100: si stima quindi che in Europa circa 6 milioni di persone
abbiano un’epilessia in fase attiva (cioè con crisi persistenti e/o tuttora in
trattamento) e che la malattia interessi in Italia circa 500.000 persone. Le
epilessie colpiscono tutte le età della vita ma i maggiori picchi di incidenza
si hanno nei bambini e negli anziani. Nei Paesi in via di sviluppo l’incidenza
dell’epilessia è verosimilmente maggiore, anche se non vi sono dati epidemiologici
sicuri.
Le epilessie si manifestano attraverso sintomi molto diversi, le cosiddette
crisi epilettiche, improvvise e transitorie.
Le crisi epilettiche dipendono da un’alterazione della funzionalità dei
neuroni. I neuroni sono le più numerose e importanti cellule nervose e
comunicano tra loro attraverso scambi biochimici che si traducono poi in
correnti elettriche. Quando i neuroni, per qualche ragione, diventano “iperattivi”
scaricano impulsi elettrici in modo eccessivo e ciò può provocare
una crisi epilettica. Le crisi epilettiche rappresentano quindi una modalità
di risposta anomala in senso eccitatorio di alcune aree cerebrali o di tutto il
cervello, per una disfunzione su base sconosciuta o per cause lesionali di
diverso tipo. Dal punto di vista clinico per porre una diagnosi di epilessia
è necessario che il soggetto abbia avuto almeno due crisi a distanza di tempo e avvenute spontaneamente, non provocate cioè da fattori specifici
o da situazioni particolari.
Le crisi sono definite parziali (o focali), quando iniziano in una zona circoscritta
del cervello da cui possono propagarsi poi ad altre aree cerebrali,
e generalizzate, quando coinvolgono fin dall’inizio i due emisferi cerebrali
nella loro globalità. Le crisi parziali non sempre comportano la perdita completa
della coscienza e si manifestano con sintomi diversi secondo l’area
cerebrale interessata dalla scarica. Le crisi generalizzate invece, in genere
si associano a perdita totale della coscienza. L’esempio paradigmatico
della crisi convulsiva generalizzata è rappresentato dalla cosiddetta crisi
di Grande Male, in cui il paziente perde coscienza improvvisamente, può
emettere un urlo, cade a terra irrigidito (fase tonica), dopodiché è colto da
scosse su tutto il corpo (fase clonica), può mordersi la lingua o perdere le
urine. Altri tipi di crisi generalizzate sono invece meno eclatanti, come ad
esempio le crisi di assenza dell’infanzia. Nella maggior parte dei casi le crisi
colgono all’improvviso, in altri invece sono preavvertite dal soggetto sotto
forma di sensazioni particolari, definite aure epilettiche. Le crisi epilettiche
possono essere isolate ma anche ripetersi in serie e in genere hanno una
durata variabile da pochi secondi a pochi minuti.
Le sindromi epilettiche sono caratterizzate da una serie di sintomi e
segni che si manifestano insieme e costituiscono una particolare condizione
clinica; la loro classificazione permette di indirizzare a una cura e determinarne
la prognosi. Si distinguono: sindromi generalizzate e sindromi focali
o parziali; sindromi sintomatiche (dovute a malformazioni, traumi, tumori,
ecc.) e sindromi idiopatiche (causate da un difetto genetico); ci sono inoltre
sindromi in cui l’insorgenza è in relazione all’età e sindromi per cui non
sussiste tale relazione.
Se un individuo ha avuto una sola crisi epilettica, anche se drammatica e
preoccupante, non significa che abbia l’epilessia. Infatti, in seguito a varie
situazioni scatenanti, molti di noi possono avere nel corso della vita una
crisi, con le caratteristiche proprie delle crisi epilettiche, che però può non
ripetersi mai più (crisi provocata).
L’epilessia è invece quella situazione in cui le crisi tendono a ripetersi nel
tempo in modo spontaneo, con frequenza diversa e non sempre prevedibile.
Alcune forme di epilessia sono caratterizzate da un solo tipo di crisi, che
si ripetono sempre allo stesso modo e spesso anche nello stesso periodo
della giornata. In altri casi invece le crisi si modificano nel tempo: un soggetto
può avere un tipo di crisi da bambino e un altro tipo nell’età adulta.
Infine in certe forme più gravi di epilessia un soggetto ha più tipi di crisi
contemporaneamente.

LE CAUSE E I POSSIBILI
FATTORI SCATENANTI

Si ritiene che cause genetiche siano alla base della maggior parte di quelle
epilessie che fino a qualche anno fa venivano definite senza causa apparente
(epilessie idiopatiche).
Le cosiddette epilessie sintomatiche sono dovute, invece, a lesioni
cerebrali che si possono verificare in gravidanza o durante il parto per
sofferenza fetale, oppure essere conseguenti a malformazioni del cervello
(per un errore di sviluppo corticale), a esiti di malattie infettive del sistema
nervoso (encefaliti), di traumi cranici gravi (per es. per incidenti stradali),
di tumori cerebrali, di ictus (soprattutto negli anziani), di malformazioni
dei vasi cerebrali.
Esistono molti fattori esterni che possono inoltre facilitare la comparsa,
in un soggetto predisposto, di una crisi epilettica e questi fattori vanno
evitati nei soggetti con epilessia. È noto che crisi epilettiche possono comparire,
sempre però in soggetti predisposti, dopo stress psicofisici eccessivi
o in seguito a importanti modificazioni del ciclo sonno-veglia (veglie prolungate,
risvegli precoci, ecc.).
Anche l’eccessiva assunzione di alcool o di sostanze eccitanti (per es.,
la cocaina) può facilitare la comparsa di crisi.
Infine, occorre sapere che alcuni soggetti sono particolarmente sensibili
all’effetto di luci intermittenti, sia artificiali che naturali. Stimolazioni
luminose intermittenti in natura sono frequentissime (il passaggio lungo un
viale alberato, il riflesso del sole sull’acqua o sulla neve, ecc.) ma ancora
più frequenti sono quelle artificiali (luci al neon, luci psichedeliche, schermi
televisivi, ecc.).

Soggetti con suscettibilità agli stimoli visivi particolarmente spiccata, possono
presentare crisi davanti alla TV o mentre giocano ai videogame e
questo è un fattore che preoccupa in genere molto i genitori di bambini con
epilessia. In questi casi è utile rispettare alcuni accorgimenti:
• illuminare l’ambiente circostante, evitando la penombra;
• avere una lampada accesa vicino allo schermo;
• non stare troppo vicini allo schermo;
• utilizzare schermi > 100 Hz o di tecnologia più moderna
(LCD, LED, ecc.) e ridurre l’impostazione della
luminosità;
• fare frequenti pause;
• limitare il tempo trascorso davanti alla TV.
Nel caso delle crisi indotte da videogame (molto rare in realtà), oltre l’effetto
facilitante della stimolazione luminosa, va considerato anche il ruolo dello
stress emotivo legato al gioco stesso e l’intensità e il tipo di colore delle
immagini: soprattutto in questo caso bisogna evitare che i bambini giochino
troppo vicini allo schermo e per periodi troppo lunghi.
La fotosensibilità comunque non è presente in tutte le forme di epilessia
ed essa viene testata di routine durante l’esecuzione degli elettroencefalogrammi
(EEG) in laboratorio. Quando particolarmente spiccata, è importante
attenersi alle precauzioni di cui sopra ed eventualmente indossare occhiali
con particolari lenti colorate.

LE CRISI FEBBRILI

I bambini possono presentare crisi epilettiche scatenate da improvvisi rialzi
febbrili. Si tratta in questi casi di crisi provocate e non si pone diagnosi di
epilessia. Le crisi febbrili (meglio conosciute come “convulsioni febbrili”)
debbono essere distinte in semplici (di durata inferiore ai 15 minuti e senza
ripetizione nelle 24 ore) e complesse (di durata superiore ai 15 minuti, tendenti
a ripetersi nelle 24 ore, a volte associate a deficit neurologici, ecc.).
In genere le crisi febbrili semplici durano 2-3 minuti e non necessitano di
alcun tipo di trattamento. Le crisi complesse possono essere trattate, anche
a domicilio, o con benzodiazepine per via rettale (microclisteri) o con le più
comode ed efficaci somministrazioni di midazolam per via oromucosale.

Le recidive nei bambini con crisi febbrili sono stimate intorno al 30-40% e
sono più frequenti nei bambini di età inferiore ai 15 mesi e in quelli in cui c’è
importante familiarità sia per crisi febbrili che per epilessia. Il rischio di una
successiva evoluzione verso l’epilessia è trascurabile nelle crisi febbrili semplici,
mentre è stimato tra il 4 e il 15% nel caso di crisi febbrili complesse.

LA DIAGNOSI DI EPILESSIA

Quando esiste il sospetto che certi disturbi siano collegati all’epilessia, è
preferibile rivolgersi a Centri specializzati, che esistono su tutto il territorio
nazionale, in modo da ottenere un corretto inquadramento diagnostico. Per
facilitare la diagnosi è necessaria una raccolta molto completa delle notizie
anamnestiche, spesso con l’ausilio dei familiari o di chi ha assistito alle crisi.
In seguito si passa all’esecuzione dell’elettroencefalogramma (EEG)
effettuabile con varie modalità, che costituisce tuttora l’esame di laboratorio
più valido e utilizzato in campo diagnostico.
L’EEG standard è di facile esecuzione, non provoca disagi particolari
al paziente, è poco costoso e assolutamente non nocivo. L’EEG registra,
attraverso degli elettrodi posti sulla testa del paziente, l’attività elettrica
propria del cervello. Oltre l’EEG standard, esistono poi delle metodiche più
avanzate con cui è possibile filmare contemporaneamente il soggetto che si sta sottoponendo a una registrazione EEG, visualizzando in modo sincronizzato
sia l’immagine reale del soggetto che il tracciato in scorrimento.
Questa tecnica, detta Video-EEG, è sicuramente molto utile quando è
necessario filmare le crisi del paziente e analizzare le corrispondenti modificazioni
dell’EEG.
La grande evoluzione tecnologica di questi ultimi decenni ha permesso
anche di commercializzare piccoli registratori portatili che consentono la
registrazione EEG per periodi molto prolungati (24-48 ore) in soggetti in
movimento, dediti alle normali attività della vita quotidiana (EEG Dinamico).
Negli ultimi anni in campo diagnostico hanno acquisito sempre maggiore
rilevanza le Neuroimmagini, in particolare la Risonanza Magnetica (RM)
cerebrale. Tali metodiche sono in grado di fornire immagini del cervello
sempre più sofisticate e permettono di evidenziare lesioni cerebrali prima
impossibili da dimostrare, soprattutto grazie ad apparecchiature che utilizzano
campi magnetici maggiori (3 Tesla). Le Neuroimmagini sono in qualche
modo anche complementari agli studi EEG; infatti, se l’EEG fornisce
informazioni riguardo al funzionamento del cervello, le neuroimmagini ci
mostrano come esso è conformato dal punto di vista strutturale. In alcune
situazioni, soprattutto in previsione di
un intervento chirurgico, è importante
eseguire una RM funzionale (fMRI)
in contemporanea con l’EEG, per
mettere in stretta correlazione l’attività
epilettica evidenziabile sull’EEG
con l’attivazione di specifiche aree
cerebrali. Va rilevato come uno studio
di neuroimmagini accurato possa
chiarire talvolta un quesito diagnostico
irrisolto ed essere quindi fondamentale
per la strategia terapeutica
successiva. Va ricordato infine che
la RM (a differenza della TAC) è un
esame assolutamente innocuo e può
essere ripetuto più volte.
Oltre l’EEG e le Neuroimmagini per
la diagnosi di alcune forme di Epilessia sono indispensabili indagini di
laboratorio di tipo genetico. Le epilessie genetiche costituiscono il 30%
di tutte le epilessie. Studi su coppie di gemelli e famiglie con epilessia sono
cruciali al fine di chiarire le modalità di trasmissione genetica e determinare
il rischio individuale di crisi epilettiche.

LA TERAPIA MEDICA

Il primo approccio alla cura dell’epilessia è sempre farmacologico, basato
quindi sull’utilizzo di farmaci specifici (antiepilettici). Fino al 1990 avevamo
a disposizione soltanto pochi farmaci antiepilettici (che ora sono
definiti “tradizionali”) mentre in seguito sono entrate in commercio numerose
altre molecole (farmaci antiepilettici di nuova generazione). L’obiettivo
della ricerca farmacologica applicata alla clinica è però tuttora trovare il
farmaco antiepilettico ideale che dovrebbe possedere due caratteristiche
fondamentali:
• essere efficace su gran parte delle forme di epilessia;
• indurre meno effetti collaterali possibili.
Ovviamente i farmaci si devono somministrare solo quando la diagnosi
è stata posta correttamente.
Premessa fondamentale per la buona riuscita del trattamento è l’affidabilità
e la collaborazione del paziente e dei suoi familiari.
Per ottenere una buona aderenza alla terapia, l’epilettologo (il neurologo
specializzato nella diagnosi e terapia dell’epilessia) deve spiegare con chiarezza
i presupposti fondamentali della cura antiepilettica. Tale terapia, infatti,
deve essere in genere protratta per alcuni anni, senza alcuna interruzione,
e giornalmente la maggior parte dei farmaci debbono essere assunti in 2
o 3 dosi, a intervalli regolari. Talvolta il problema fondamentale deriva dal
dover convincere un soggetto del tutto normale e che ha già ottenuto un
ottimo successo terapeutico (nel senso che le crisi sono subito scomparse
dopo l’inizio del farmaco) a proseguire la cura per anni, ricordandosi una o
più volte al giorno di prendere le “pillole”!
È opportuno inoltre che il paziente conosca bene gli effetti collaterali dei
farmaci somministrati (ogni farmaco purtroppo ne induce qualcuno) e le
eventuali interazioni con farmaci diversi che sta assumendo per altri disturbi.
Soprattutto all’inizio della terapia è buona norma controllare le analisi del
sangue di routine e verificare il livello plasmatico del farmaco, dosaggio che
non va ripetuto con periodicità ma solo quando venga ritenuto opportuno
dal neurologo.

I farmaci antiepilettici generici

Da qualche anno esistono in commercio anche per l’epilessia i farmaci
cosiddetti generici, regolati per la prescrizione e la commercializzazione
da specifiche normative. Al momento di iniziare una terapia (sia all’inizio dell’iter o quando si deve aggiungere o sostituire un farmaco) è opportuno
che il neurologo informi il paziente dell’esistenza dei farmaci generici,
che possono validamente sostituire i prodotti “di marca” e che hanno un
certo vantaggio in termini di costo. È indispensabile però che il paziente
sia informato sulla natura e sulle caratteristiche di tali prodotti, che non
sempre possiedono la bioequivalenza. Quando il paziente ha ottenuto la
remissione completa delle crisi, non è però consigliata la sostituzione del
farmaco assunto ed è anche sconsigliata la sostituzione di un generico con
uno di un altro tipo.

Ma con i farmaci si guarisce dall’epilessia?

Per guarigione completa si dovrebbe ovviamente intendere quella situazione
in cui, dopo la sospensione della terapia, le crisi non si ripresenteranno più.
Alcune forme di epilessia del bambino, le più benigne, in effetti, guariscono
completamente, anche senza necessità di terapie. Altre situazioni invece
sono tenute perfettamente sotto controllo dalla terapia, ma tendono a ripresentarsi
quando si decide di sospenderla (recidive).

Quando sospendere i farmaci antiepilettici?

Il trattamento con farmaci antiepilettici può essere sospeso dopo un periodo
di almeno due anni di libertà da crisi e la sospensione deve essere lenta
(almeno sei mesi di durata). In generale comunque la decisione di sospendere
il trattamento deve essere discussa e condivisa con ciascun paziente,
tenendo conto delle implicazioni non solo mediche ma anche sociali e
personali di una recidiva delle crisi.

Cosa significa “farmacoresistenza”?

Si definisce “farmacoresistenza” quella situazione in cui, pur essendo state
tentate tutte le cure, le crisi non scompaiono. Attualmente il fenomeno interessa
il 20-25% delle persone affette da epilessia. La comunità scientifica
internazionale ha recentemente convenuto che può essere definito “farmacoresistente”
un paziente che continua ad avere crisi pur avendo provato
almeno due farmaci specifici per quel tipo di epilessia, somministrati alla dose
giusta e per un adeguato periodo, in monoterapia o in associazione. A questo
proposito va però detto che esiste anche una farmacoresistenza “falsa”,
dovuta cioè a diagnosi errata, a scelta inadeguata del farmaco e/o delle sue
dosi, ad assunzione impropria della terapia da parte del paziente, ecc.
Stabilita l’esistenza di una vera farmacoresistenza va subito ricordato
che il 15-20% di questi pazienti potrebbe giovarsi di un intervento
neurochirurgico.

LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’EPILESSIA

Nell’ambito delle epilessie focali (cioè che si originano da una determinata
area del cervello), almeno il 25% dei pazienti risulta resistente alle terapie
mediche disponibili. In questi casi si deve, quando possibile, intraprendere
un iter che consenta di verificare la fattibilità di un intervento chirurgico.
Come già accennato i nuovi protocolli prevedono un approccio chirurgico
quando, dopo anni di terapia, con almeno due dei farmaci antiepilettici
principali, non si sia ottenuto il controllo completo delle crisi.
La terapia chirurgica delle epilessie consiste nella rimozione (quando
possibile senza indurre deficit neurologici) della regione di corteccia responsabile
delle crisi. I dati ottenuti dalle indagini neurofisiologiche di routine
(EEG e Video-EEG), dallo studio del tipo di crisi (aspetti clinici) e dalle neuroimmagini
(RM), consentono l’identificazione di questa regione cerebrale,
chiamata la zona epilettogena. In una percentuale ormai inferiore al 40%
dei pazienti, sono invece necessarie indagini più sofisticate (come l’impianto
di elettrodi all’interno del cervello per registrare le crisi).
I grandi progressi medici e strumentali consentono ormai di identificare
la causa delle crisi (in oltre il 60% dei pazienti, una malformazione della corteccia)
in quasi il 90% dei pazienti candidati a un intervento, e le procedure
chirurgiche hanno rischi molto bassi (in genere l’1%): in Italia si calcola che
almeno 7000-8000 pazienti l’anno potrebbero essere operati per rimuovere
la causa dell’epilessia parziale!
Circa il 70% dei pazienti operati ottiene un ottimo risultato con l’intervento:
l’assenza di crisi consente in un secondo tempo di ridurre e
sospendere la terapia farmacologica che sappiamo gravata di effetti
collaterali. Inoltre l’assenza di crisi consente di recuperare una autonomia
personale indispensabile al paziente, di poter guidare a un anno
dall’intervento, di poter lavorare e nei casi pediatrici, di seguire un iter
scolastico senza gli effetti cognitivi negativi dovuti alle crisi e alla terapia
farmacologica.
Negli ultimi anni nuove tecnologie consentono progressi portentosi:
• EEG sempre più approfonditi, con applicazione di più di 100 elettrodi;
• RM con nuove sequenze che permettono di visualizzare in diretta le funzioni
della corteccia (RM funzionale);
• immagini di perfusione e diffusione che dimostrano l’attività metabolica
del cervello.

I supporti informatici consentono poi di sovrapporre tutte le immagini ottenute
in modo da ottenere una precisione al millimetro nell’individuare la
regione cerebrale da asportare.
Inoltre, con l’ausilio degli elettrodi intracerebrali, si stanno sviluppando le
nuove tecniche di coagulazione di piccole parti di corteccia, coinvolte nelle
crisi, che permettono, in casi ben selezionati, di guarire il paziente senza
dover arrivare all’intervento vero e proprio.
L’obiettivo che ancora deve essere raggiunto è l’ampliamento e il
potenziamento dei pochi Centri per la Chirurgia dell’Epilessia in Italia,
in modo da poter ridurre i tempi di attesa prima di poter accedere alla
terapia chirurgica. Il tempo di malattia ovviamente ha enorme influenza
sulla successiva qualità della vita del paziente, soprattutto di quello in età
pediatrica. Ora a fronte di migliaia di pazienti candidati alla terapia chirurgica
dell’epilessia, sono effettuati in tutta Italia, meno di 300 interventi
neurochirurgici ogni anno!

ALTRI TIPI DI TRATTAMENTO

Vi sono purtroppo anche pazienti con epilessie farmacoresistenti che non
possono essere sottoposti a intervento di chirurgia resettiva perché le crisi
originano da più zone del cervello oppure per il rischio di procurare danni
neurologici molto rilevanti e permanenti. In queste situazioni, possono
essere proponibili terapie alternative palliative che hanno lo scopo di
diminuire le crisi e la somministrazione dei farmaci.

Stimolazione vagale

Tramite un pace-maker sottocutaneo posto a lato del collo vengono inviati
degli impulsi al nervo vago, che tendono a diminuire la frequenza delle
scariche elettriche del cervello, consentendo in una percentuale di casi considerevole
una riduzione più o meno rilevante delle crisi, con conseguente
miglioramento della qualità di vita.

La dieta chetogenica

La dieta chetogenica (KD) è una dieta terapeutica, che ha dimostrato di
migliorare il controllo delle crisi in pazienti con epilessia farmacoresistente.
La KD viene anche usata per trattare alcune patologie metaboliche quali
il GLUT1 (deficit di proteina di trasporto del glucosio) e PDH (carenza di
piruvato deidrogenasi). Questa dieta va fatta sotto la supervisione di un
neurologo e di un dietista esperto nella sua gestione.
Varie sono in realtà le formulazioni dietetiche (dieta chetogenica classica,
dieta a base di trigliceridi a catena media e dieta Atkins modificata). La KD
classica si basa su un regime nutrizionale contenente un’elevata percentuale
di grassi e una ridotta quota di proteine e carboidrati. Essa si propone
di indurre uno stato di chetosi cronica con lo scopo di simulare lo stato
metabolico del digiuno. Con questa dieta si obbliga l’organismo a utilizzare
i grassi invece del glucosio come fonte di energia mantenendo deliberatamente
elevato lo sviluppo di corpi chetonici. Tutti i tipi di dieta contengono
un’elevata percentuale di grassi e bassa di proteine e carboidrati ma nel
tipo classico il rapporto tra i costituenti è così definito: 4 gr grassi / 1 gr di
proteine + carboidrati).

LA RICERCA

In campo epilettologico a partire dalla metà del secolo scorso la ricerca
ha fatto passi da gigante e attualmente nell’80% circa dei casi le terapie
disponibili si rivelano adeguate e consentono una prognosi favorevole.
Resta però da risolvere sia il problema della farmacoresistenza che quello
delle recidive, che si presentano in molte forme di epilessia quando la terapia
viene sospesa, anche dopo anni di regolare trattamento.
Le principali sfide attuali sono tese principalmente:
• allo sviluppo di nuovi farmaci (sempre più efficaci e meglio tollerati) per
assicurare una guarigione vera e/o impedire il progredire verso forme
croniche gravi;
• alla prevenzione di esiti neurologici e psichici importanti, attraverso precoci
interventi farmacologici e/o chirurgici adeguati;
• alla definizione del ruolo dei geni nelle epilessie finora a etiologia sconosciuta,
derivanti da possibili interazioni tra fattori genetici e ambientali.
È fondamentale che in campo europeo e internazionale la ricerca scientifica,
soprattutto quella in campo genetico, si avvalga di un coordinamento
centrale. Tra le azioni per migliorarla, è importante creare banche di materiale
biologico (tessuto cerebrale ricavato da campioni chirurgici, DNA) e
banche di dati molecolari e genomici a disposizione dei progetti di studio
collaborativi internazionali.
In particolare, le nuove tecniche di analisi genetica permettono un
sequenziamento del DNA a una velocità senza precedenti, consentendo in
tal modo impressionanti risultati scientifici e nuove applicazioni biologiche.
Tali tecnologie promettono anche di avere un impatto straordinario sullo
studio delle malattie rare. Infatti, sono stati pubblicati i primi studi che hanno
consentito l’identificazione del gene responsabile di alcune malattie genetiche
rare attraverso il sequenziamento esomico (esoma) di tutte le regioni
codificanti del genoma umano (Esoni) in un piccolo gruppo di pazienti tra
loro non correlati, confrontandoli con la sequenza di molteplici soggetti non
affetti di diverse popolazioni.
L’applicazione sistematica di tale approccio a numerose patologie rare, la
cui eziologia è ancora oggi ignota, consentirebbe di svelarne le cause genetiche,
quale passo essenziale verso un più efficace management clinico e lo
sviluppo di strategie terapeutiche mirate. È ormai noto che l’impatto sociale
di patologie singolarmente rare ma cumulativamente frequenti, poiché coinvolgenti
circa il 6-8% della popolazione generale, è estremamente elevato.

L’ACCETTAZIONE DELLA DIAGNOSI

La diagnosi di epilessia è veramente una delle più difficili da accettare! Una
volta che la patologia viene inquadrata e che si inizia un iter terapeutico
specifico divengono rilevanti svariate problematiche psicosociali che sono
la causa di sintomi psichici prevalentemente ansioso-depressivi. Questi
sintomi a loro volta possono anche divenire preponderanti rispetto alla
patologia di base. Si instaura spesso un circolo vizioso difficile da
interrompere, che richiede talvolta necessario l’intervento di
uno psicoterapeuta o di trattamenti farmacologici specifici.
La difficoltà principale per l’individuo è accettare questa
patologia “misteriosa e impalpabile”, generata da un malfunzionamento
del cervello, a insorgenza improvvisa e, al di
fuori delle crisi, compatibile spesso con un completo benessere
fisico. Alla persona cui viene posta diagnosi di epilessia
occorre fornire le informazioni più dettagliate sulla propria forma,
in modo che possa “tranquillizzarsi” riguardo le cause del disturbo
e aderire con convinzione alle cure prescritte, con un atteggiamento non
passivo e improntato invece all’ottimismo sulle prospettive di guarigione.
Nei bambini va considerato l’effetto negativo dell’iperprotezione familiare
e delle possibili discriminazioni in ambiente scolastico, mentre negli adulti
sono importanti gli ostacoli frapposti a una normale integrazione sociale,
per il radicato pregiudizio e la scarsa informazione sulla malattia.
In conclusione, il soggetto con epilessia sviluppa di frequente un “disagio”
psichico che può essere considerato alla stregua di un vero e proprio
“effetto collaterale” della malattia stessa. L’epilettologo in genere non è
in grado di aiutare il paziente anche riguardo i suoi problemi della sfera
psichica e quindi spesso è necessario un adeguato sostegno psicologico
e sarebbe anche auspicabile collaborazione e scambio di informazioni tra
neurologo e psicoterapeuta.
Particolarmente utili, come in tutte le malattie croniche, sono i gruppi
di self-help (auto-aiuto) costituiti dai pazienti stessi o dai loro familiari,
che si riuniscono tra di loro per confrontare i problemi e tentare di risolverli
insieme. Questo modo di mutuo soccorso tra pazienti e familiari è molto
diffusa all’estero e andrebbe stimolata anche nel nostro Paese, dove invece
è molto difficile convincere i pazienti, soprattutto quelli con epilessia, a
discutere pubblicamente del proprio disturbo e di tutte le sue implicazioni.

IL BAMBINO E L’ADOLESCENTE CON EPILESSIA

Il bambino con l’epilessia ha spesso problemi di inserimento in ambito
scolastico che per lo più derivano (almeno nelle forme meno gravi) da
un atteggiamento sbagliato che i genitori, gli insegnanti e i compagni sviluppano
nei confronti di questa malattia. I genitori spesso hanno verso il
figlio un atteggiamento di iperprotezione che può sfociare in due direzioni:
nel nascondere il disturbo anche agli insegnanti o nel parlarne “troppo”
descrivendo il figlio come un “handicappato” e chiedendo esenzioni da
certe attività o trattamenti educativi personalizzati. Gli insegnanti a loro volta
sono poco preparati sulle problematiche dell’epilessia e spesso tendono a
drammatizzare, accrescendo il pregiudizio e contribuendo, anche involontariamente,
a emarginare il bambino. La paura fondamentale consiste nel
non sapere cosa fare se succede una crisi epilettica in classe. I compagni
possono con facilità utilizzare informazioni distorte per “scherzare” anche
pesantemente su questo tipo di malattia affiancandola al “ritardo mentale”.
Da tutto ciò derivano ripercussioni psicologiche negative sul bambino
stesso, che già di per sé ha ridotti livelli di autostima sentendosi “malato”
ma non riuscendo a capire “come e perché”.
Per facilitare quindi l’inserimento scolastico del bambino con epilessia
sono fondamentali gli interventi educativi e formativi che devono coinvolgere,
a diversi livelli, i genitori e gli insegnanti da un lato e dall’altro il
bambino stesso e i suoi compagni. Queste riflessioni di carattere generale
hanno bisogno nella realtà di essere personalizzate, considerando che vi
sono casi di epilessie assolutamente “benigne” che necessitano pertanto di
minor attenzione e forme di epilessia più gravi per le quali valgono
ovviamente considerazioni diverse, analoghe peraltro a molte
altre malattie che provocano invalidità.
L’epilessia di per sé quindi, almeno quando non è
grave, non incide significativamente sulle capacità di
apprendimento, mentre le eventuali interferenze negative
dipendono prevalentemente dall’ignoranza e dal
pregiudizio collettivo.
Un discorso a parte invece va fatto riguardo agli
effetti negativi sull’apprendimento scolastico dei farmaci
antiepilettici: alcuni più di altri inducono disturbi
cognitivi e di questo bisogna tener conto quando si somministrano
a soggetti in età scolare.

Nell’adolescente l’accettazione dell’epilessia è ancora più difficile,
essendo questo un periodo della vita molto difficile anche per altri aspetti.
Il ragazzo spesso “non si piace” e le crisi epilettiche sono viste quindi come
un’ulteriore “disgrazia”, aggravando una preesistente visione pessimistica
riguardo al futuro: è questa un’età di transizione in cui c’è ancora più bisogno
di un sostegno psicologico.

L’EPILESSIA E IL MONDO DELLA SCUOLA

Le principali difficoltà che il bambino e l’adolescente con epilessia
potranno incontrare nell’inserimento scolastico possono essere così
schematizzate:
• problematiche cliniche legate alle conseguenze dell’epilessia sullo sviluppo
cognitivo/relazionale (molto diverse da soggetto a soggetto e in
base alla gravità della malattia);
• problematiche organizzative legate alla gestione del bambino con epilessia
in ambito scolastico (distribuzione dei farmaci, interventi di pronto
soccorso, ecc.);
• problematiche socio-culturali legate allo stigma e alle possibili discriminazioni,
dovute soprattutto alla scarsa conoscenza del problema, sia in
generale che per quanto attiene alle interazioni con l’apprendimento e la
vita di relazione.
Per migliorare l’inserimento in ambito scolastico occorrerà quindi un’interazione
tra il neurologo, i servizi territoriali e gli operatori scolastici. Gli
insegnanti devono conoscere le caratteristiche principali della patologia,
in modo di saper affrontare la situazione specifica, assumendosi anche
alcune responsabilità. I genitori a loro volta devono informare correttamente
gli insegnanti ed evitare atteggiamenti iperprotettivi, che potrebbero
indurre negli insegnanti stessi comportamenti distorti, favorenti l’emarginazione.
Infine, per un corretto inserimento è fondamentale che gli altri
bambini e/o i loro genitori siano correttamente informati riguardo la reale
entità del disturbo.
Uno degli argomenti principali di preoccupazione sia per i genitori che
per gli insegnanti è la somministrazione di farmaci in orario scolastico e il
pronto intervento in caso che si verifichino crisi in classe.

Esistono a tal proposito delle Linee guida per la somministrazione dei
farmaci in orario scolastico redatte dal Ministero della Salute e dell’Istruzione
(25/11/05), cui sono seguiti protocolli d’intesa con le Regioni, in
base ai quali le scuole sono tenute a far somministrare dagli insegnanti, o
da altre persone designate, i farmaci per il trattamento d’urgenza delle crisi
convulsive acute prolungate, previa formale richiesta dei genitori a inizio
anno scolastico. Per impedire che gli insegnanti si rifiutino di mettere in
atto interventi non di loro competenza, bisognerebbe che all’inizio dell’anno
scolastico i genitori informassero sia il Dirigente scolastico che gli insegnanti
della situazione clinica del loro bambino e che si organizzasse a scuola un
incontro con il neurologo curante.
Per migliorare il rapporto con la scuola primaria nel 2012-2013 la LICE
ha promosso il Progetto “Facciamo luce sull’epilessia, a scuola” che ha
avuto come obiettivo primario la sensibilizzazione delle scuole e degli insegnanti
sul tema dell’epilessia per affrontare con i bambini il tema più generale
della diversità e per essere in grado di “capirla” senza alzare barriere e
pregiudizi. L’obiettivo secondario è stato svolgere un’indagine su come la
scuola percepisce l’epilessia, valutando l’impatto delle attività proposte in
classe sulla conoscenza della malattia.
La LICE ha proposto l’iniziativa in 150 scuole elementari italiane di 15 regioni
(prime e seconde classi), fornendo:
• informazioni sul disturbo;
• materiale per attività da realizzare con i bambini;
• un poster sui comportamenti corretti in caso di crisi epilettica;
• un questionario per verificare il grado di conoscenza dell’epilessia da
parte degli insegnanti. Tutto il materiale del progetto nelle scuole è visionabile
in: http://www.fondazionelice.it/index.php?sezione=3

LE DONNE CON EPILESSIA

L’epilessia è un disturbo neurologico cronico che colpisce sostanzialmente
nella stessa percentuale uomini e donne, ma per le caratteristiche che la
contraddistinguono la donna con epilessia si trova ad affrontare problematiche
particolari:
• alcuni farmaci antiepilettici possono determinare potenziali effetti collaterali
di tipo estetico particolarmente disturbanti nelle donne; • le crisi epilettiche irrompono nel quotidiano della donna, come nell’uomo,
in ambito scolastico, lavorativo e sociale; il loro ricorrere in ambito familiare
tuttavia determina un maggiore impatto nella vita delle donne che
ancora adesso hanno una funzione preponderante nella cura della prole;
• l’uso dei farmaci antiepilettici pone una serie di problemi legati al potenziale
impatto degli stessi farmaci a livello ormonale e riproduttivo: ciclo
mestruale, assunzione della terapia contraccettiva, gravidanza, salute
fetale e allattamento.
Questi problemi possono essere tuttavia minimizzati con un approccio
terapeutico supportato da un dialogo continuo fra la donna e il suo epilettologo
di fiducia.
Gli effetti collaterali di tipo estetico per esempio possono essere evitati
con una oculata scelta del farmaco antiepilettico.
Riguardo alla contraccezione va precisato che le donne con epilessia
possono assumere la terapia contraccettiva. Alcuni farmaci contro l’epilessia
(soprattutto quelli di vecchia generazione, quali carbamazepina,
fenitoina e barbiturici) riducono però l’azione contraccettiva della pillola
stessa, rendendola quindi meno “sicura”. Per aumentare il potere contraccettivo
bisognerebbe quindi ricorrere a pillole con un più alto contenuto di
ormoni estrogeni oppure utilizzare altri sistemi per evitare il concepimento.
I nuovi farmaci antiepilettici hanno invece minori interazioni con la pillola
contraccettiva.
Riguardo alla fertilità non esistono chiare dimostrazioni scientifiche che
l’epilessia renda le donne che ne sono affette meno fertili, anche se è indiscutibile
che dalle donne con epilessia nascano meno figli rispetto alla
popolazione femminile generale, probabilmente per l’influenza di fattori
psicosociali (difficoltà nel trovare un partner che accetti la malattia,
paura di generare un figlio con lo stesso problema, ecc.).
L’epilessia di per sé non crea problemi rilevanti né
durante la gravidanza né durante il parto (che può
avvenire tranquillamente in modo naturale), con l’eccezione
di tutte quelle situazioni in cui le crisi sono molto
frequenti e intense tanto da poter compromettere la
capacità di collaborazione della donna durante il travaglio.
In questi casi è consigliabile ricorrere a un parto
programmato con taglio cesareo, che può essere effettuato
sia in anestesia generale che epidurale.
Il problema principale dei farmaci antiepilettici assunti
durante la gravidanza riguarda la possibilità di indurre, soprattutto
nei primi tre mesi di gravidanza, malformazioni di varia gravità nel feto (il rischio di malformazioni aumenta di 2-3 volte rispetto alla
popolazione generale). Tuttavia il 90% dei figli di madri con epilessia nasce
sano e l’assunzione dei farmaci antiepilettici non rappresenta una controindicazione
a iniziare e portare a termine una gravidanza. Esistono inoltre delle
“misure” che possono minimizzare il rischio di malformazione
fetale e che sono rappresentate dall’utilizzo, se possibile a
giudizio del medico, di un unico farmaco antiepilettico, utilizzato
alla dose minima efficace e dalla integrazione con
acido folico almeno 3-4 mesi prima del concepimento e
durante la gravidanza stessa.
Alla luce di quanto detto è auspicabile che la gravidanza
di una donna con epilessia in trattamento con farmaci sia
programmata in modo da razionalizzare e semplificare la
terapia per tempo. Durante tutta la gravidanza il monitoraggio
dovrebbe essere attento e regolare con piena collaborazione tra epilettologo
e ginecologo.
L’allattamento al seno non solo non è controindicato ma è consigliabile
anche per i vantaggi psicologici che ne derivano. I farmaci assunti
dalla madre sono in genere scarsamente concentrati nel latte e solo nel caso
dei barbiturici e delle benzodiazepine si potranno avere effetti sedativi nel
bambino, transitori e di lieve entità. Da considerare inoltre che durante la
gravidanza i farmaci assunti dalla madre arrivano comunque al feto attraverso
il sangue e in realtà, se dopo la nascita, il bambino non è allattato
al seno, potrà avere una vera e propria “sindrome da astinenza”, forse più
sgradita dell’eventuale effetto sedativo dei farmaci.
Ovviamente subito dopo il parto la donna è più esposta alle crisi per
fattori “ambientali” (perdita di sonno, stress, ecc.). A questo proposito
le precauzioni da prendere riguarderanno il rispetto del normale ritmo
sonno-veglia con aiuto da parte dei familiari per l’allattamento notturno
del bambino e il ricorso a misure preventive per la cura e il trasporto del
bambino per evitarne la caduta dalle braccia in caso di crisi (allattare in
poltrona, cambiare il bambino su un ripiano il più basso possibile, utilizzare
il “trasportino” per gli spostamenti da una stanza all’altra e lungo
le scale).
Tutte le problematiche sopra descritte vanno tenute in grande considerazione
perché spesso provocano nella donna ansia e depressione, rendendo
talvolta necessario un sostegno psicologico.
Infine, di là della gravidanza e del parto, è esperienza piuttosto comune
che le crisi epilettiche abbiano una qualche correlazione con il ciclo
mestruale, in genere con comparsa o aumento delle crisi proprio nel periodo mestruale. Alcune donne hanno crisi solo ed esclusivamente
prima e durante il ciclo e sono questi i casi in cui si parla di epilessia
catameniale.

L’EPILESSIA NELLA TERZA ETÀ

L’epilessia è maggiormente frequente nei bambini e negli anziani e visto
l’invecchiamento generale della popolazione mondiale essa tenderà a
essere sempre più rappresentata nella terza età.
La causa prevalente di epilessia negli anziani sono le lesioni cerebrali
conseguenti a disturbi di circolazione (per es. esiti di ictus), ma crisi epilettiche
si possono anche riscontrare in pazienti con demenza, tumori o altre
malattie degenerative.
La cura dell’anziano con epilessia pone problemi del tutto
particolari perché questo disturbo spesso si associa ad altre
malattie che necessitano anch’esse di farmaci. Bisognerà
quindi tenere in debito conto le interazioni tra i vari medicinali
e soprattutto scegliere il farmaco antiepilettico che,
pur essendo capace di controllare le crisi, induca la minor
quantità di effetti negativi, in particolare quelli di tipo sedativo.
Gli anziani inoltre (come i bambini) talvolta reagiscono in modo
esagerato ai farmaci e soprattutto i dosaggi vanno sempre personalizzati
e ridotti al minimo.
Infine, l’anziano con epilessia più di ogni altro ha bisogno di personale di
supporto, che eviti i rischi conseguenti alle cadute in seguito a crisi e che
controlli l’assunzione regolare dei farmaci.

COSA FARE SE SI ASSISTE
A UNA CRISI EPILETTICA?

Una crisi epilettica generalizzata di tipo tonico-clonico (la crisi convulsiva
conosciuta come crisi di Grande Male) costituisce un evento drammatico
che in genere spaventa molto chi la osserva per la prima volta. In realtà
questo tipo di crisi non costituisce un pericolo particolare, eccetto che per
gli eventuali traumi conseguenti alla caduta improvvisa.
Prevenire la caduta a terra è quindi l’intervento fondamentale, che però
raramente è attuabile per ragioni contingenti. Se quindi il soggetto è già a
terra, occorre se possibile porre sotto il capo qualcosa di morbido, in modo

che durante la convulsione egli non continui a battere ripetutamente la testa
sulla superficie dura. Terminate le scosse è utile slacciare il colletto e ruotare
la testa di lato per favorire la fuoriuscita della saliva e permettere una
respirazione regolare. Altro suggerimento importante è evitare capannelli di
persone: la crisi generalmente è di breve durata (un minute o poco più) ma
una volta terminata il soggetto è confuso, può non rendersi subito conto
dell’accaduto, ha bisogno di riprendersi con calma e certo l’assembramento
di persone attorno non è di aiuto!
Se queste sono le uniche manovre utili, bisogna evidenziare cosa “non fare”:
• non tentare di aprire la bocca per impedire il morso della lingua o per
evitarne il rovesciamento;
• non tentare di inserire in bocca oggetti morbidi o rigidi;
• non bloccare braccia e gambe;
• non somministrare acqua, farmaci o cibo.
Alcuni di questi inutili interventi, oltre a provocare ad esempio lesioni alle
dita del soccorritore, potrebbero determinare nel soggetto in crisi lussazioni
mandibolari, fratture dentarie e intensi dolori muscolari.
Ma le crisi epilettiche, come abbiamo già detto, sono di diverso tipo e non
sempre si manifestano in modo così eclatante.
Nel caso delle crisi a tipo assenza (il cosiddetto “Piccolo Male”) non
occorre fare nulla, eccetto che segnalarle. Il soggetto in questi casi perde
coscienza per pochi secondi ma non cade a terra e non manifesta fenomeni
motori di rilievo.
Altre crisi focali, come quelle del lobo temporale, si possono manifestare
con sintomi vari e con una compromissione parziale del livello di coscienza;
in questi casi è inutile tentare di far “tornare in sé” la persona, tormentandola
con continue richieste (essa potrebbe anche comprendere ma essere
incapace di esprimersi in modo corretto) così com’è sconsigliabile limitare i
suoi movimenti nell’ambiente in cui si trova. È opportuno limitarsi a vigilare
attentamente, per evitare che durante la crisi involontariamente si faccia
del male.
A questo proposito va sottolineato in modo inequivocabile che il soggetto
colpito da una crisi temporale non è mai in condizione di mettere in atto
alcun tipo di violenza verso gli altri.
Quando le crisi, di qualsiasi tipo, sono brevi e isolate e cadendo il soggetto
non si è procurato un trauma rilevante è inutile chiamare l’ambulanza
per portare il paziente in Pronto Soccorso. Il ricovero in ambiente ospedaliero
invece è d’obbligo quando la crisi è molto prolungata e il soggetto non riprende coscienza, oppure quando a una prima crisi, dopo qualche minuto,
ne segue un’altra e un’altra ancora: questa condizione, definita stato epilettico,
va affrontata in ambiente idoneo, con somministrazione di farmaci
per via endovenosa ed eventuale assistenza da parte del rianimatore.
In ambiente domestico in generale è preferibile non somministrare farmaci
né durante la crisi né quando essa è terminata, soprattutto mediante
iniezioni intramuscolari. Esistono tuttavia condizioni particolari in cui, in
seguito al suggerimento e/o indicazione del neurologo curante, è possibile
somministrare farmaci che interrompono crisi troppo prolungate o tendenti
a recidivare. Nel caso ad esempio delle crisi febbrili complesse i
genitori sono in genere addestrati alla somministrazione di farmaci per via
rettale attraverso microclisteri contenenti benzodiazepine. Di recente inoltre
è entrato in commercio anche in Italia il midazolam somministrabile per via
oromucosale (nello spazio tra guancia e gengive), prescrivibile per le crisi
prolungate e utilizzabile con maggiore facilità sia in ambito familiare che
scolastico.
D’altra parte esistono forme di epilessia del bambino particolarmente gravi,
con crisi che si ripetono anche più volte al giorno e spesso di notevole
durata, che rendono necessario avere a disposizione un farmaco di pronto
intervento somministrabile anche dai genitori e dai caregivers, per evitare
continui ricoveri in ambiente ospedaliero e permettere un’interruzione più
rapida dell’attività epilettica. In questi casi la somministrazione oromucosale
è più agevole e sicura di quella rettale.

EPILESSIA E SOCIETÀ
EPILESSIA E SPORT

In senso generale nessuno sport non agonistico andrebbe vietato in modo
assoluto alle persone con epilessia, ad eccezione degli sport considerati
estremi o comunque troppo pericolosi (alpinismo, paracadutismo, pugilato,
immersioni subacquee, ecc.). Qualche cautela andrebbe anche rispettata
nel nuoto, nello sci e nell’equitazione soprattutto quando praticati senza sorveglianza.
Gli sport di gruppo sono comunque preferibili a quelli individuali.
La situazione è diversa nel caso dello sport agonistico: la diagnosi di
epilessia non consente, in genere, il rilascio dell’idoneità sportiva da parte
delle Autorità competenti. Anche le semplici alterazioni EEG impediscono
a volte il conseguimento dell’idoneità ma solo per gli sport considerati
pericolosi. Non esiste però un preciso ordinamento della materia ed è noto
che nel mondo vari atleti con epilessia hanno conseguito risultati sportivi
da record: basti per tutti ricordare Salvatore Antibo, campione italiano
di atletica leggera con successi internazionali, divenuto negli ultimi anni
testimonial della LICE.
Un dubbio da chiarire riguarda l’effetto “scatenante” dell’iperventilazione
(cioè la respirazione profonda), che rappresenta una prova di attivazione
richiesta di routine in laboratorio per evidenziare alterazioni EEG di
tipo epilettico. In realtà l’iperventilazione ottenuta durante un’attività fisica
sostenuta non è attivante le scariche epilettiche, al contrario di quello che
può capitare durante l’iperventilazione in laboratorio, da fermo. Durante
l’esercizio fisico, infatti, si verificano delle modificazioni biochimiche (come
ad esempio la produzione di acido lattico da parte dei muscoli) che contrastano
gli effetti attivanti dell’iperventilazione,
che potrebbero
essere responsabili dell’eventuale
scatenamento delle crisi.
Quindi i bambini che soffrono di
epilessia con crisi di assenza e
che presentano sull’EEG scariche
epilettiche tipiche possono
tranquillamente esercitare attività
sportiva.

In conclusione, praticare sport per un paziente epilettico è consigliato sia
per aumentare il benessere psicofisico sia per favorire l’integrazione sociale.
Anche se la scelta dell’attività sportiva va comunque affrontata e discussa
con il proprio medico per la valutazione del rischio reale in base alle caratteristiche
della patologia, esistono raccomandazioni di carattere generale
relative a:

EPILESSIA E VIAGGI

Quando si viaggia all’estero occorre portare con sé i farmaci abituali o, se la
permanenza si protrae farseli spedire. Occorre trasportare i farmaci di uso
quotidiano nel bagaglio a mano e portare una prescrizione del farmaco in
caso di smarrimento o furto della borsa con i farmaci.
Non ci sono limiti al trasporto di medicinali in forma solida mentre i farmaci
in forma liquida possono essere trasportati nel bagaglio a mano. Se
il contenitore del farmaco è di capacità superiore a 100 ml meglio portare
con sé la prescrizione medica.
All’acquisto bisogna controllare che il farmacista abbia rispettato la prescrizione.
Prima di partire verificare presso un Centro di Epilessia se il farmaco
abituale è disponibile nel paese che si visiterà.

Non esistono leggi o regolamenti che impediscono
a chi soffre di epilessia di viaggiare in aereo.
Se l’epilessia non è completamente controllata è
meglio informare il personale di bordo e richiedere
comunque maggiori informazioni presso la propria
agenzia di viaggi o la compagnia aerea.
Consigliamo di portare una dichiarazione del neurologo curante
che attesti l’idoneità al volo senza una specifica assistenza. Chi è portatore
di deficit associati all’epilessia dovrà tenere conto delle eventuali restrizioni
che l’altra patologia comporta.
Se si viaggia verso un paese caldo o tropicale, occorre informarsi sempre
sull’eventuale necessità di vaccinazioni. La maggior parte dei vaccini è
sicura se si ha l’epilessia, mentre alcuni farmaci usati per la profilassi antimalarica
sono controindicati. Comunque è bene informarsi dal neurologo
curante o presso l’Ufficio d’Igiene della propria città.
È consigliabile non alterare i ritmi del sonno perché in alcuni casi questo
può indurre crisi. In caso di viaggio verso destinazioni con notevole cambio
di fuso orario, si può considerare l’utilizzo di un sonnifero. Discutendone
comunque con il neurologo curante prima della partenza.
I farmaci antiepilettici dovrebbero essere assunti agli orari consueti del
proprio fuso orario e non del fuso orario del paese che si sta visitando,
anche di questo è opportuno parlare con il neurologo prima della partenza.
Portare sempre un foglio della lista dei contatti utili, la descrizione della
possibile crisi e le istruzioni su cosa fare e chi contattare in caso di urgenza.
In caso di viaggi all’estero, portare una traduzione della documentazione
medica utile nella lingua locale e/o in inglese.
Stipulare un’assicurazione che copra tutte le spese medico sanitarie in
viaggio e gli eventuali danni conseguenti a una crisi epilettica. In generale,
la persona con epilessia è pienamente assicurabile senza alcuna limitazione
perché l’epilessia è una malattia neurologica e non mentale.

IL MONDO DEL LAVORO

In campo sociale la discriminazione maggiore avviene proprio nel mondo
lavorativo, soprattutto per la scarsa attuazione delle norme contenute nella
legge vigente riguardo all’inserimento occupazionale dei disabili (Legge n. 68 del 13/3/1999), che è in realtà una legge fortemente innovativa. Allo
stato attuale il tasso di disoccupazione è più alto nei soggetti con epilessia
rispetto alla popolazione generale.
Parlando in termini generali, l’epilessia di per sé non impedisce lo
svolgimento di un normale lavoro, eccetto i casi in cui le crisi
epilettiche siano uno dei sintomi di una malattia neurologica
più complessa, che comporta limitazioni nello svolgimento
di attività lavorative.
È ovvio però che alcuni lavori pericolosi possano essere
controindicati alle persone con epilessia, soprattutto
quando le crisi siano abbastanza frequenti e non controllate
dai farmaci. È pur vero che in alcuni soggetti l’allerta
necessaria per lo svolgimento di un’attività
spesso inibisce le crisi, che compaiono invece di
preferenza in situazioni di rilassamento mentale
e fisico.
Il datore di lavoro, soprattutto se privato, è
comunemente molto spaventato dalla semplice
parola “epilessia” e ciò rende obiettivamente difficile
l’inserimento occupazionale. Questo atteggiamento dei
datori di lavoro può spingere il richiedente a nascondere
la propria malattia, esponendosi, in caso di crisi, al licenziamento
(soprattutto per chi lavora in aziende con pochi dipendenti) o alla
non-copertura assicurativa in caso di incidente. La sensibilità dei datori di
lavoro riguardo al problema-epilessia è scarsa tanto che sovente i pazienti
hanno addirittura difficoltà a ottenere il permesso per effettuare i controlli
medici di routine.

LE PROFESSIONI MILITARI

La diagnosi di epilessia impedisce l’arruolamento nelle forze armate e solo
in Polizia è previsto l’inserimento di soggetti con epilessia, ma in ruoli impiegatizi.
Per entrare in Aereonautica, o in altri corpi speciali, è necessario sottoporsi
a un esame EEG (anche se non si è mai sofferto di crisi epilettiche)
e il rilievo di alterazioni dell’esame, anche del tutto aspecifiche, è sufficiente
per determinare l’esclusione.

L’INVALIDITÀ CIVILE

Il soggetto con epilessia può richiedere il riconoscimento dell’invalidità
civile che è assegnato in percentuale variabile tenendo in considerazione
solo il tipo di epilessia e la frequenza delle crisi (G.U. n. 43 del 5/2/1992).
Se la percentuale di invalidità è uguale o superiore al 46%, essa consentirà
di iscriversi alle liste di collocamento rientrando tra le categorie protette.
In realtà la nuova Legge contenente le Norme per il diritto al Lavoro dei
disabili (Legge n. 68 del 12/3/1999) ha permesso di superare la rigidità del
“collocamento obbligatorio” per realizzare invece l’inserimento “mirato o
consensuale” volto a favorire percorsi individuali di integrazione lavorativa,
nell’ottica di inserire “la persona giusta al posto giusto”.
Nei casi più gravi sono previsti anche l’assegno di accompagnamento e
il riconoscimento dello status di “handicap grave”.
Va infine sottolineato che il riconoscimento dell’invalidità civile al 100%
e la permanente inabilità lavorativa, da parte dell’INPS, non comporta l’impossibilità
a svolgere un’attività lavorativa. Infatti, questa dicitura presente
nei certificati d’invalidità crea di frequente confusione. La collocabilità al
lavoro viene certificata della Commissione Medica per l’accertamento della
capacità globale ai fini del collocamento mirato (Legge 12/3/1999 n. 68-
DPCM 13/1/2000). Questa commissione produce una relazione conclusiva
in cui sono indicate le capacità e le possibili mansioni lavorative che una
persona invalida può svolgere.

L’ESENZIONE DAI TICKET SANITARI

Secondo le norme emanate dal Ministero della Salute nel 2000 la certificazione
della diagnosi di epilessia da parte di una Struttura Pubblica o
Privata Convenzionata con il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) permette di
ottenere dalle ASL l’esenzione ticket per quanto riguarda le visite e tutti
quegli esami da eseguire nell’ambito della malattia specifica (esami del
sangue e dosaggi, EEG, TAC, RM). L’esenzione dura due anni ed è rinnovabile
(alcune ASL certificano un’esenzione anche per periodi più lunghi). Nel tesserino di esenzione, per la tutela della privacy, non è indicata la malattia
ma un codice (per l’epilessia cod. 017).
I farmaci antiepilettici (sia i tradizionali che quelli di nuova generazione)
sono a totale carico del SSN in quanto considerati farmaci “salva-vita”. Da
tenere in conto però che quasi tutti i farmaci antiepilettici in commercio hanno
ormai perso il brevetto per cui non esistono più soltanto i farmaci “di marca”
ma anche i generici. Su alcuni farmaci “di marca” viene quindi richiesta la
differenza di prezzo rispetto al generico, differenza che è a carico del paziente.
A tal proposito si raccomanda di non passare dal farmaco “di marca” al
generico senza l’autorizzazione del neurologo curante, perché non sempre
viene assicurata la bioequivalenza tra i farmaci e soprattutto occorre evitare
di passare da un generico prodotto da una Casa a un altro.

LA PATENTE DI GUIDA

I soggetti affetti da epilessia possono ottenere la patente, se alcune condizioni
sono soddisfatte, dietro presentazione alla Commissione Medica
locale di un modulo che deve essere compilato e firmato da un neurologo
di struttura pubblica. La normativa vigente ha accolto le Direttive della
Comunità Europea del 2009 e consiste nel Decreto del Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti, pubblicato sulla G.U. del 27/12/2010, con successivi
regolamenti attuativi contenuti nel Decreto Legislativo del 18/4/2011
(GU n. 99 del 30/4/2011) e nella Circolare del Ministero della Salute del
25/7/2011. Rispetto al passato, quando per ogni forma di epilessia era
richiesta l’assenza di crisi da almeno due anni, attualmente è sufficiente
un periodo libero da crisi di almeno un anno per poter richiedere o rinnovare
la patente A e B.
La nuova normativa inoltre introduce la distinzione fra epilessia (due o più
crisi epilettiche non provocate a distanza di meno di cinque anni una dall’altra)
e crisi epilettica provocata (scatenata da una causa identificabile e
potenzialmente evitabile), quest’ultima compatibile con la guida se il fattore
provocante non si ripeterà. Inoltre, fra le epilessie si distinguono le forme
caratterizzate da crisi esclusivamente in corso di sonno e quelle con crisi
senza effetto sullo stato di coscienza e sulla capacità di azione (in questi
casi la patente può essere concessa dopo un periodo di osservazione di
almeno un anno, in assenza di altri tipi di crisi). La ricorrenza di crisi dopo
la sospensione del trattamento (per decisione del neurologo) in chi è senza crisi da periodi prolungati vieta la guida per soli tre mesi, qualora
la terapia sia ripristinata.
Un fatto ancora più significativo è il riconoscimento da
parte della nuova legge del concetto di guarigione: dopo
10 anni senza crisi epilettiche e senza terapia, le persone
sono dichiarate clinicamente guarite dall’epilessia
e non sono più soggette a restrizioni. I soggetti che invece non hanno crisi
da almeno cinque anni ma assumono ancora farmaci potranno avere un
periodo di idoneità alla guida maggiore di quello regolarmente autorizzato
(due anni), a discrezione della Commissione Medica Locale.
Tutte le regole sopra descritte valgono per le Patenti A e B. Le Patenti
cosiddette commerciali (C, D ed E) sono sottoposte a limitazioni maggiori.
In questi casi è richiesto che il soggetto non abbia crisi e non assuma farmaci
da almeno dieci anni (che sia quindi guarito dall’epilessia!) ma anche
che l’EEG non presenti alterazioni di tipo epilettico. Da tenere comunque in
considerazione che anche in questo caso i vantaggi della nuova normativa
sono notevoli in quanto la precedente legge escludeva del tutto la possibilità
di ottenere le patenti commerciali, anche a chi guarito!
Per sintetizzare: chi deve conseguire o rinnovare la patente di guida deve
farsi rilasciare un apposito modulo (uniforme su tutto il territorio nazionale)
dal proprio neurologo curante in cui sia certificata la situazione clinica. Tale
modulo (controfirmato dal paziente e archiviato in copia nella cartella clinica)
va poi consegnato alla Commissione Medica Locale che deciderà in base
alle leggi vigenti. Vista questa necessità burocratica è consigliabile che le
persone con epilessia siano seguite con regolarità da un Centro per l’Epilessia,
onde evitare di rivolgersi a un neurologo solo per la certificazione.
Il neurologo, in questo caso, non conoscendo da un tempo sufficiente la
situazione clinica del paziente potrebbe esprimere delle obiezioni riguardo
la compilazione del modulo certificativo.

LA LOTTA AL PREGIUDIZIO

Un grande epilettologo americano, Lennox, disse: “Il soggetto con epilessia
soffre più che per la sua malattia per tutto ciò che essa comporta,
soprattutto a livello sociale”.
Questa affermazione, pur essendo trascorsi molti anni da quando è stata
pronunciata, è ancora straordinariamente vera!

Già nell’antichità le persone con epilessia erano discriminate. Il famoso
Codice di Hammurabi degli Assiro-Babilonesi (18° secolo a.C.) prevedeva
precise limitazioni sociali per i soggetti con epilessia e nell’Antico Egitto si
vietava alle persone affette da epilessia l’ingresso nei templi.
Nei millenni successivi la discriminazione (stigma) non è mai scomparsa
completamente, basti ricordare che fino a qualche decennio fa in alcune
Nazioni come l’Inghilterra e gli Stati Uniti era addirittura proibito per legge
il matrimonio alle persone con epilessia.
La discriminazione sociale tuttora esistente spinge spesso i pazienti e le
famiglie a vivere la malattia con disagio e vergogna e quindi a nasconderla.
Per questo sono fondamentali le campagne di informazione di massa
che hanno l’obiettivo di sconfiggere il pregiudizio. Queste campagne
dovrebbero interessare tutta la società civile e dovrebbero essere dirette in
primis agli operatori dei mass-media: è frequentissimo ancor oggi che nei
giornali o in TV l’epilessia sia citata a sproposito quando per esempio si
parla di fatti delinquenziali o scatenati genericamente dalla “follia”.
A questo proposito non possiamo che stigmatizzare l’atteggiamento,
purtroppo consueto, che professionisti di varia estrazione hanno nei confronti
dell’epilessia, avvicinandola al disturbo mentale e al comportamento
deviante. Queste affermazioni, che appaiono espressione di convinzioni
antiquate e del tutto superate in ambito scientifico, non fanno che alimentare
la disinformazione e il pregiudizio sociale nei confronti delle persone
con epilessia! È ben noto, infatti, a tutti i neurologi che si occupano di
epilessia che durante una crisi epilettica non possono realizzarsi azioni
complesse e concatenate in una ben precisa successione temporale, quali
quelle necessarie per compiere ad esempio un’azione delittuosa né l’epilessia
può causare di per sé comportamenti criminosi.

EPILESSIA E RELIGIONE: LE FALSE CREDENZE

Nell’antico mondo greco-romano l’epilessia era considerata un morbo
sacro, provocato dagli Dei.
Nella Bibbia, sia nel Nuovo che nel Vecchio Testamento, si ritrovano
molti passi in cui l’epilessia viene correlata alla possessione demoniaca.
Il concetto “epilessia = possessione demoniaca” ha trovato comunque il
massimo del suo sviluppo nel Medioevo, durante il quale i soggetti con
epilessia erano considerati oltre che indemoniati anche contagiosi tanto da essere spesso mandati al rogo. Il rifiuto di questa visione oscurantista
iniziò al tempo dell’Illuminismo ma proseguì con grandi difficoltà nell’ambito
della società civile. Le stesse autorità religiose d’altronde hanno continuato
nei secoli successivi ad alimentare l’importanza dell’influenza del demonio.
Nel mondo cristiano-occidentale i pazienti con epilessia possono contare
su molti Santi Protettori e spesso si tratta di martiri “decapitati”! Tra gli oltre
venti Santi che storicamente sono stati attribuiti all’epilessia, San Valentino,
San Donato, e San Giovanni Battista sono forse i più noti guaritori di chi
soffre di questo male. Probabilmente, l’origine del patronato di questi tre
santi è attribuibile al fatto di aver “perso la testa”, per motivi diversi tra loro.
San Valentino, oltre che il santo protettore degli innamorati, è forse il
più noto e invocato scongiuratore del “mal caduco”, soprattutto nel Nord
Europa. Il suo legame con l’epilessia nasce, probabilmente, da un’analogia
fonetica. Ne era convinto Lutero, per il fatto che in tedesco il male
veniva chiamato, “cercare la caduta”, fallen sucht, simile al Valentins sucht,
tenendo presente che la prima lettera veniva pronunciata come “F”. Ma, al
di là dell’analogia, va ricordato che San Valentino, oltre a essere legato agli
epilettici, era il santo protettore di numerose malattie, in particolare disagi
mentali e possessioni demoniache. Nel Medioevo, infatti, si credeva che
l’epilessia derivasse da un disturbo mentale o fosse di derivazione diabolica,
che il Santo era in grado di scagionare.
Nell’Italia del Sud il Santo protettore delle persone con epilessia è San
Donato, che “perse la testa” perché fu decapitato ad Arezzo, presumibilmente
nell’anno 362 d.C., dall’Imperatore Giuliano l’Apostata, suo vecchio
e ingrato compagno di studi. San Donato d’Arezzo viene a tutt’oggi invocato
per la guarigione di chi è affetto dal “Grande Male”. Ancora agli inizi
degli anni Ottanta, a Celenza sul Trigno, in provincia di Chieti, nel santuario
dedicato a San Donato si usava porre la persona malata di epilessia su
uno dei due piatti di una grossa bilancia e nel contempo si riempiva l’altro
di grano, fino a pareggiare il peso corporeo. Analoghi riti avvenivano in
molti altri paesi del Centro – Sud (rito della pesatura). Oltre al peso votivo
del corpo esisteva un altro rituale magico-religioso che prevedeva la misurazione
della lunghezza corporea attraverso una corda o uno stoppino. In
genere lo stoppino era ricoperto di cera e la candela ottenuta veniva fatta
consumare tra preghiere e invocazioni di guarigione. Entrambi i riti, utilizzati
per tener lontane svariate malattie, sembrano, nei secoli, diventare specifici
contro l’epilessia.
Infine, anche San Giovanni Battista, a causa della sua decapitazione,
nelle culture popolari è stato avvicinato a chi ha “perso la testa” per una crisi
epilettica e invocato come Santo protettore. Nel Medioevo, una delle cure dell’epilessia si basava sull’invocazione del Santo ponendo sul collo dell’epilettico
l’erba polio (teucrum polio). Ma attenzione: bisognava coglierla
con grande riverenza, metterci sopra l’Evangelo di San Giovanni Battista,
recitare tre Pater Noster e tre Ave Maria, incorniciare d’oro e d’argento, pregando
Dio e invocando che il male non tornasse più ad affliggere il malato.

IL GENIO E L’EPILESSIA

Molti grandi uomini di ogni epoca (condottieri, imperatori, scrittori, pittori)
soffrivano di epilessia, questo a significare che epilessia di per sé non è
sinonimo di ritardo mentale!
Secondo la storia erano epilettici Alessandro Magno,
Giulio Cesare, Pietro il Grande, Richelieu, Giovanna d’Arco,
Napoleone, Lord Byron, Flaubert, Dostoevskij. In molti casi
esistono fonti storiche abbastanza documentate, in altri si
tratta di leggende.
L’epilessia non impedisce comunque di essere geni o di
raggiungere le massime vette delle attività intellettive.
Molti grandi scrittori hanno parlato dell’epilessia nelle loro
opere, spesso sulla base di esperienze autobiografiche. Già Dante
descrisse una crisi convulsiva nel XXIV Canto dell’Inferno. Shakespeare
nella tragedia Giulio Cesare fece chiari riferimenti al mal caduco dell’imperatore
(“È caduto a terra nel foro, con la schiuma alla bocca ed è restato
senza favella”) e altrettanto fece nell’Otello. In alcune sue novelle Charles
Dickens definì in modo molto dettagliato sia i diversi tipi di crisi epilettica
che le loro cause e conseguenze.
Lo scrittore che in modo più coinvolgente e realistico ha descritto le
crisi epilettiche è stato Fjodor Dostoevskij che l’epilessia la sperimentò di
persona:
“… improvvisamente gli si spalancò davanti come un abisso: una straordinaria
luce interiore gli illuminò l’anima. Quella sensazione durò forse un mezzo
secondo; nondimeno egli si ricordò in seguito con chiara consapevolezza
il principio, la prima nota dell’urlo terribile che gli sfuggì dal petto… Poi la
sua coscienza, in un attimo, si spense e subentrò una tenebra fitta. Era stato
colto da un attacco di epilessia” (F. Dostoevskij, L’idiota, 1868).

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