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Fisiologia della minzione
La minzione è sottoposta completamente a controllo volontario. La contrazione detrusoriale può essere inibita, permettendo alla vescica di adattarsi ad un volume maggiore oppure una contrazione vescicale può iniziare anche a parziale riempimento vescicale. Normalmente la contrazione detrusoriale viene preceduta dal rilasciamento della muscolatura del pavimento pelvico, incluso lo sfintere striato intorno all’uretra. Secondo le ultime linee guida si definisce incontinenza urinaria ogni perdita involontaria di urina.
Incontinenza urinaria maschile
L’incontinenza urinaria nel maschio adulto si deve avvalere di un inquadramento specialistico con valutazione non solo dei sintomi urinari e la loro quantificazione ma deve innanzitutto mirare ad individuare le 2 tipologie di pazienti incontinenti.
Ciclo minzionale
Coloro che possono godere di un inquadramento iniziale con esami meno invasivi e trattamenti conservativi. Coloro che hanno forme di incontinenza più complesse. Questi pazienti presentano incontinenza urinaria associata ad ematuria, dolore, infezioni ricorrenti, (necessaria diagnosi differenziale con patologie potenzialmente più gravi) ovvero ritenzione cronica di urine (dove è fin dall’inizio importante distinguere fra ostruzione e ipocontrattilità del detrusore).
La valutazione di primo livello dovrebbe mirare a riconoscere dall’inizio fondamentalemente tre tipi di pazienti:
- Pazienti con gocciolamento postminzionale come unico disturbo;
- Pazienti con urgenza minzionale, associata o meno a incontinenza da urgenza;
- Pazienti con incontinenza dopo prostatectomia radicale.
Il trattamento iniziale puo avvalersi di diverse alternative terapeutiche:
- La ginnastica del pavimento pelvico;
- Interventi sullo stile di vita;
- Elettrostimolazione;
- Farmaci antimuscarinici
Se il trattamento iniziale non determina l’effetto sperato, dopo un periodo di tempo (8-12 settimane), bisogna passare ad un secondo livello diagnostico-terapeutico, ovvero un trattamento avanzato. Che si basa sull’esame urodinamico. Quindi possiamo distinguere diversi quadri fisiopatologici e forme più complesse di terapia, essenzialmente chirurgiche.
Tra queste possiamo elencare, per il deficit sfinterico:
- Sfintere urinario artificiale;
- Bulking agents;
- Pro-act;
- Sling dell’uretra bulbare.
Per l’iperattività detrusoriale idiopatica il trattamento di primo livello prevede
la farmacoterapia, ed in un secondo momento se questi non risultano più efficaci è indicato l’utilizzo di farmaci intravescicali. L’incontinenza associata ad ipocontattilità detrusoriale richiede metodiche come l’autocateterismo al fine di ottenere lo svuotamento vescicale. L’incontinenza associata ad ostruzione delle basse vie urinarie richiede la disostruzione che può agevolare anche la successiva risoluzione dell’incontinenza da urgenza. In un quadro clinico di incontinenza mista negli uomini è preferibile che il clinico tratti inizialmente i sintomi più fastidiosi.
Incontinenza urinaria femminile
Anche qui si parte da un inquadramento iniziale che prevede l’identificazione di diversi gruppi di pazienti:
- Gruppo dell’incontinenza complessa che nei paesi industrializzati riguardano donne che hanno dolore, ematuria, o infezioni recidivanti, importanti prolassi pelvici, ovvero incontinenza persistente e recidiva dopo chirurgia del pavimento pelvico.
- Gruppo dell’incontinenza complessa dei paesi in via di sviluppo dell’Africa sub-Sahariana con forme severe di incontinenza derivate da traumi da parto spesso associate a fistole urinarie e che in questi paesi affliggono milioni di donne.
Le altre pazienti posssono essere divise in tre principali gruppi:
- Donne con incontinenza da sforzo;
- Donne con incontinenza d’urgenza (overactive bladder);
- Donne con incontinenza urinaria a caratteri misti.
Per tutte le pazienti l’esame obiettivo dello addome, della pelvi e del perineo dovrebbe essere parte integrante della valutazione routinaria. Occore valutare ed identificare un eventuale atrofia genitale e le alterazioni della statica pelvica. L’esplorazione vaginale e rettale permette la valutazione della contrazione muscolare volontaria del pavimento pelvico. Anche qui il trattamento può essere schematizzato: trattamento iniziale che dovrebbe includere interventi sullo stile di vita, riabilitazione del pavimento pelvico, bladder training, con un target che può includere tutti i tipi di incontinenza precedentemente elencate.
Le forme di trattamento possono essere implementate da appropriate terapie farmacologiche quali gli antimuscarinici e gli inibitori del re-uptake della serotonina e della norandrenalina (SSRI) come la duloxetina. Il trattamento chirurgico in particolar modo per l’incontinenza da sforzo oggi si avvale di diverse tecniche anche mini-invasive che prevedono il posizionamento di sling in sede mediouretrale, non con l’intento di accrescere la resistenza uretrale bensì di fare da elemento di sostegno all’uretra allorché vi sia un aumento della pressione endoaddominale.
Un aspetto particolare che merita di essere tenuto in considerazione è il rapporto fra incontinenza e prolasso dove la chirurgia per l’incontinenza dovrebbe essere condotta contemporaneamente alla ricostruzione del pavimento pelvico.
Materiale informativo a cura della Società Italiana di Urologia