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Cistectomia
Radicale

Nome
intervento:

  • Cistectomia semplice:
    asportazione della vescica
  • Cistectomia totale: asportazione
    di vescica, prostata, vescicole seminali nell’uomo; asportazione di
    vescica, utero e parte anteriore della vagina nella donna
  • Cistectomia radicale: come la
    totale, più l’asportazione dei linfonodi regionali.

Si deve inoltre confezionare una derivazione urinaria, gli ureteri
vengono collegati ad un’ansa intestinale che può fungere da vescica (neovescica
ortotopica) o essere collegata all’esterno, oppure gli ureteri si uniscono
direttamente alla cute (ureterocutaneostomia).

Classificazione:
Cistectomiacon chirurgia tradizionale.

Finalità:
dipende dall’indicazione che è, ormai, quasi esclusivamente una neoplasia
infiltrante la parete vescicale in assenza di evidenti metastasi a distanza.

Indicazioni all’intervento:

  • Neoplasie della vescica
  • Cistite da radiazioni
  • Cistite da ciclofosfamide
  • Tubercolosi vescicale
  • Sanguinamento irrefrenabile di
    origine vescicale
  • Fistole vescicali complesse

Quando
scegliere questo intervento:

Per una neoplasia vescicale quando è presente un’infiltrazione della parete
muscolare della vescica la malattia non è più controllabile con interventi
endoscopici. L’intervento è da preferirsi ad altro tipo di terapie per la
maggiore possibilità di guarigione anche se la prognosi dipende dall’esame
istologico sul pezzo operatorio.

Conseguenze collaterali:

  • Disfunzione erettile.
  • La neovescica ortotopica può
    presentare incontinenza urinaria transitoria e alterazioni dell’equilibrio
    acido base.
  • Gestione della stomia (in caso di
    derivazione urinaria esterna)
  • Cicatrice sopra ombelico-pubica.

Anestesia:
La cistectomia open viene eseguita in anestesia generale. Richiede un’accurata
valutazione anestesiologica preoperatoria perché l’intervento presenta numerosi
possibili complicanze perioperatorie (sanguinamento, lesioni intestinali,
deiscenza delle anastomosi, linforrea) inoltre possono slatentizzarsi
manifestazioni acute in pazienti cardiopatici o in malati cronici. Nei pazienti
che presentano compromissione della salute generale. Pazienti con elevato
rischio anestesiologico possono beneficiare dii interventi di natura
palliativa(es. ureterocutaneostomia) in previsione di ulteriori terapie
(chemio- radioterapia).

Principali
step chirurgici:

L’incisione sulla cute si effettua sulla linea mediana, da alcuni
centimetri sopra l’ombelico fino all’osso del pube (incisione
“sopraombelico-pubica”). Dopo aver inciso la parete addominale (Fig. 1) si
tratta di accedere al peritoneo (sacco che avvolge i visceri addominali),
aprirlo e scollare la vescica dalla membrana peritoneale; si sezionano i dotti
deferenti (canalicoli che trasportano lo sperma) e si isolano gli ureteri che
vengono distaccati dalla vescica nel punto in cui essi vi penetrano. La vescica
viene poi scollata dalla parete rettale (fig. 3) retrostante fino a che,
completata la mobilizzazione vescicale, si seziona l’uretra e si conclude
l’asportazione (exeresi). Nel caso di un soggetto maschile il tempo operatorio
comporta l’escissione in unico blocco di vescica, prostata e vescicole seminali
e molto spesso si effettua una asportazione dei nervi erigentes che decorrono
in stretto contatto con la prostata e l’uretra e che comportano una modifica,
fino alla scomparsa, dalla capacità di avere un’erezione spontanea. Nel caso di
un soggetto femminile può essere necessario asportare, oltre alla vescica,
l’utero e gli annessi e la parte anteriore della vagina (fig. 4). Per una
maggiore radicalità oncologica e per una più corretta stadiazione si asportano
in lindonodi iliaco-otturatori (Fig. 2). Se necessario l’intervento termina con
l’asportazione dell’uretra che può richiedere nell’uomo una incisione
addizionale nel perineo (tra lo scroto e l’ano).
 

Fig.
1 – Incisione cutanea

Fig.
2 – Accurata dissezione linfonodi pelvici

Fig.
3 – Piano posteriore che separa vescica e prostata dal retto

Fig.
4 – individuazione del piano posteriore nella donna


Derivazione Urinaria:
Derivazioni esterne: stomie sulla parete addominale,
a loro volta suddivise in dirette ureterocutaneostomia (mono o bilaterale) ed
indirette,he utilizzano anse intestinali come serbatoi e possono essere
continenti come

la Mainz
Pouch

e non continenti come

la Bricker.

Derivazio

ni interne: neovescica ortotopica.

Fig.
5 – porzione di intestino isolato ed anastomizzato agli ureteri ed all’uretra

Neovescica
Ortotopica:

Non tutti i pazienti sottoposti a cistectomia radicale sono candidati ad una
ricostruzione con neovescica ortotopica. (es. interessamento uretrale del
processo neoplastico, stadio avanzato della neoplasia, età del paziente,
funzionalità renale, pregressa radioterapia della pelvi.)
Una volta individuato ed isolato il tratto gastro-intestinale più adatto alla
derivazione urinaria, questo verrà modificato a seconda del tipo di derivazione
previsto, al fine di ottenere un serbatoio sferico, a bassa pressione (che cioè
non si tenda prima che almeno 200-300 cc di urine si siano depositati al suo
interno) e quanto più possibile privo delle caratteristiche originarie
dell’organo da cui proviene; nel caso dell’intestino deve essere abolita la
peristalsi (ovvero quel movimento continuo che permette al materiale
intestinale di progredire verso l’ano) pena la comparsa di incontinenza. Questa
“Neovescica” viene anastomizzata all’uretra.


Bricker:

La procedura di derivazione urinaria secondo Bricker continua ad essere oggi
una delle tecniche più utilizzate, grazie al suo basso tasso di complicanze ed
alla alto grado di soddisfazione del paziente.
La tecnica prevede la confezione di un condotto ileale, la cui estremità
distale viene suturata direttamente sulla parete addominale ottenendo una
stomia attraverso la quale poi verrano escrete le urine.
Sebbene descritta originariamente per il piccolo intestino, può essere
impiegata utilizzando ogni segmento intestinale che presenti le caratteristiche
necessarie alla funzione richiesta. Il metodo più maneggevole per poter
effettuare questa anastomosi consiste nell’escissione di un piccolo bottone di
tessuto siero muscolare e di mucosa dalla parete intestinale, nella successiva
incisione longitudinale di

0.5
cm

dell’estremità distale dell’uretere, e nella
successiva anastomosi dell’intero spessore ureterale con l’intero spessore
della parete intestinale e non solo con la mucosa; in questo caso è
utilizzabile sia una sutura continua che una sutura discontinua. L’anastomosi
viene poi mantenuta con l’inserimento di un catetere morbido. Il tasso di
stenosi post-operatorio per tale anastomosi varia tra il 4% e il 22% (con una
media del 6%). Il tasso di incontinenza è approssimativamente del3% in assenza
degli stent.

Fig.
6 – Bricker-Stoma


Gestione postoperatoria: Neovescica ortotopica

Sarà presente per i primi 2-3 giorni un sondino nasogastrico, inoltre potrebbe
essere instaurata una nutrizione parenterale per i primi 3-4 giorni, entrambi
saranno rimossi alla ripresa della peristalsi.
Inoltre saranno presente due tutori (splint, cateteri di Bracci) negli ureteri
per facilitare l’anastomosi uretero-intestinale, questi si rimuoveranno in
10-12 giorni.
Il catetere posto nella neovescica potrà essere rimosso dopo circa 15 giorni.
Al paziente saranno posti 2 o 3 drenaggi nello scavo pelvico che potranno
essere rimossi in 4a-8a giornata.
Rimozione dei punti di sutura in 8a-9a giornata circa.

Gestione
postoperatoria: Bricker

Sarà presente per i primi 2-3 giorni un sondino nasogastrico, inoltre potrebbe
essere instauratauna nutrizione parenterale per i primi 3-4 giorni, entrambi
saranno rimossi alla ripresa della peristalsi.
Inoltre saranno presente due tutori (Splint, cateteri di Bracci) negli ureteri
per facilitare l’anastomosi uretero-intestinale, questi andranno rimossi dopo
10-12 giorni.
Accurata disinfezione della stomia.
Al paziente saranno posti 2 o 3 drenaggi nello scavo pelvico che potranno
essere rimossi in 4a-8a giornata.
Rimozione dei punti di sutura in 8a-9a giornata circa.

 

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