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Pieloplastica
del giunto

Classificazione:
Sindrome del giunto pielo-ureterale

La sindrome del giunto pielo-ureterale rappresenta un difetto del
normale transito di urina nel punto di congiunzione tra il bacinetto renale
(pelvi renale) e l’uretere. Il difetto può essere congenito o più raramente
acquisito, può essere di natura funzionale (malattia del giunto pieloureterale)
oppure anatomica, soprattutto dovuto alla presenza di un incrocio con strutture
vascolari (vaso anomalo; vaso polare).

Questa anomalia può provocare sintomi, talvolta anche importanti, oppure
decorrere in modo asintomatico ed essere scoperta in modo incidentale in corso
di accertamenti (es. ecografia addome) eseguiti per altri motivi. L’entità del
difetto può essere diversa da caso a caso, anche in base all’età in cui viene
diagnosticato ma non sempre corrisponde alla gravità dei sintomi e/o del danno
funzionale del distretto renale interessato. Il difetto talvolta può risultare
bilaterale e con diversa gravità in ciascun lato.

Questa anomalia provoca un rallentamento nella progressione dell’urina dalle
cavità renali all’uretere; le cavità renali tendono, almeno inizialmente, a
compensare il difetto. In seguito l’ostruzione determina la dilatazione della
pelvi renale, che assume talvolta il caratteristico aspetto balloniforme (fig.
1). Se il problema non viene corretto la condizione ostruttiva provoca
gradualmente una perdita di funzionalità del rene interessato che può giungere,
negli stadi terminali, fino ad un completo silenzio funzionale.

Alla malattia può associarsi una calcolosi renale che viene favorita dal
ristagno di urina; la malattia assume poi importanza notevole nel paziente
monorene perché può associarsi ad insufficienza renale. Gli esami preoperatori
sono volti a definire gli aspetti morfologici (ecografia, urografia, uro-TC,
risonanza magnetica) e funzionali (scintigrafia renale sequenziale (fig.2)).
Sulla base di questi viene posta l’eventuale indicazione alla correzione del
difetto. In alcuni casi la funzione residua del rene interessato può risultare
completamente assente o così compromessa da non giustificare l’intervento.
 

Fig.
1

Fig.
2

Fig.
3

 

Fig.
4

L’intervento
L’intervento di pieloplastica consiste nell’asportazione del segmento di via
urinaria sede del difetto e nella ricostruzione della continuità con una sutura
(plastica). Per raggiungere il rene sede della malattia ed esporre
adeguatamente le strutture su cui eseguire la plastica si possono utilizzare
diverse vie di accesso.
La tecnica tradizionale “a cielo aperto” prevede un taglio chirurgico sul
fianco, di dimensioni proporzionali alle caratteristiche fisiche del paziente
(body mass index) con sacrificio dei muscoli addominali che vengono sezionati
trasversalmente rispetto al decorso delle fibre. Esistono varie tecniche per
eseguire la sezione e la sutura della giunzione pielo-ureterale (fig.3) che
condividono tutte la finalità di ripristinare la continuità della via
escretrice garantendo una normale trasmissione della peristalsi pielo-ureterale
e quindi un normale deflusso delle urine verso la vescica. Per proteggere il
consolidamento delle suture sulla via urinaria si applica un cateterino
(generalmente uno stent a doppio J) che mette in collegamento continuo le cavità
renali con la vescica e facilita il drenaggio delle urine, in modo tale da
evitare che le suture vengano poste in tensione.
La tecnica laparoscopica prevede l’introduzione nella parete addominale di
piccole cannule (trocar), del diametro di 5-

12 mm

, attraverso piccoli
fori (porte) di calibro identico (fig. 4), attraverso le quali vengono
introdotti un’ottica collegata ad una telecamera e particolari strumenti,
lunghi e sottili, con i quali si può eseguire la pieloplastica così come
previsto dalla tecnica più tradizionale a “cielo aperto”. L’intervento
laparoscopico può essere eseguito per via transperitoneale o per via
retroperitoneale; ad oggi non sono state dimostrate differenze sostanziali tra
le due vie che vengono quindi scelte in base alle preferenze e/o abitudini del
chirurgo oppure, di necessità, nel caso di pazienti che hanno già subìto
interventi per la stessa patologia (recidiva) o per altre patologie addominali
oppure ancora in caso di altre malformazioni associate (rene a ferro di
cavallo). Per varie ragioni (anestesiologiche, anatomiche, tecniche, in
presenza di complicanze intraoperatorie non gestibili in laparoscopia)
l’intervento laparoscopico può di necessità essere convertito nella tecnica “a
cielo aperto”.
L’anestesia è generale. La durata dell’intervento varia da

90 a

240 minuti a seconda
della particolare situazione anatomica e della rapidità del chirurgo. Al
termine vengono lasciati in sede per 5-6 giorni il catetere vescicale applicato
all’inizio e per 2-3 giorni il drenaggio applicato alla fine dell’intervento.


Gestione postoperatoria

Per circa 24 ore dopo l’intervento è necessario rimanere a letto e ricevere una
terapia endovenosa; salvo complicanze dalla seconda giornata postoperatoria è
possibile alzarsi ed iniziare una dieta dapprima liquida e semiliquida poi
solida. La degenza in ospedale è di circa 3-5 giorni.
Dopo circa 20-30 giorni è necessario rimuovere lo stent a doppio J. La
procedura viene eseguita in endoscopia, in regime ambulatoriale. Gli esami di
controllo possono prevedere esami morfologici (ecografia, urografia, TC, RMN) e
funzionali (scintigrafia renale sequenziale).

Complicanze
Le complicanze di questo intervento si distinguono in complicanze
intraoperatorie (emorragia con necessità di emotrasfusione, lesioni pleuriche
con insorgenza di pneumotorace, lesioni ad organi adiacenti quali surrene,
milza, fegato, pancreas con rischio di insorgenza di fistole pancreatiche e
pancreatiti, duodeno, colon con necessità a volte di eseguire una resezione
colica oppure in casi più gravi di una colostomia); postoperatorie precoci
(ematuria, infezione urinaria, sepsi, fistola urinosa, trombo-embolia, infarto
miocardico, ileo dinamico); postoperatorie tardive (infezioni della ferita,
sviluppo di ernie in sede di incisione, urinoma, stenosi secondaria del giunto
pielo-ureterale).

 

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