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Resezione
trans uretrale della vescica (TURB)

Classificazione:
TURB –
Resezione trans uretrale della vescica

Il tumore della vescica è il secondo tumore piùcomune tra quelli in ambito
urologico ed interessa soprattutto il sesso maschile. All’atto della diagnosi
circa l’80% dei tumori vescicali interessano solo gli strati più superficiali
della parete della vescica: mucosa (Ta e Carcinoma in situ, Cis) o lamina
propria (T1) (fig.1).

Il restante 20% circa dei pazienti presenta all’esordio una
malattia che infiltra gli strati più profondi e quindi la muscolatura, ovvero
il cosiddetto muscolo detrusore, (T2), o è estesa al di fuori della vescica
(T3-T4). Un fattore di rischio importante è rappresentato dal fumo di sigaretta
che triplica il rischio di sviluppare un tumore vescicale. A rischio sono anche
i lavoratori di alcuni tipi di industrie quali ad es. quelle chimiche,
tipografiche, dei coloranti, della gomma, del petrolio e dei pellami. Il segno
iniziale più frequente con cui si presenta un tumore vescicale è l’ematuria
macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo), generalmente senza
dolore o bruciore minzionale. Altrimenti il tumore vescicale si può
manifestare con bruciore alla minzione e pollachiuria (aumento della frequenza
ad urinare), sintomi simili ad un’infezione delle vie urinarie. L’esame
radiologico di prima scelta è l’ecografia renale e vescicale. Tale esame può
essere seguito dalla citologia urinaria e dalla uretrocistoscopia. La citologia
urinaria, ovvero l’esame di campioni di urine per la ricerca di cellule
atipiche, è particolarmente utile nella diagnosi di tumori ad alto grado (G3 o
Cis).
 

Fig.
1

Fig.
2

L’uretrocistoscopia consiste nell’introdurre un piccolo strumento
rigido o flessibile attraverso l’uretra fino a visualizzare, mediante una
telecamera, le pareti interne della vescica. In Fig. 2 si osserva l’aspetto
endoscopico delle neoplasie vescicali vegetanti.


Cistoscopia a fluorescenza (diagnosi fotodinamica)

Fig.
3

Come già descritto non tutti i tumori della vescica si presentano
come neoformazioni solide vegentanti nel lume.
In particolare il carcinoma in situ rappresenta quella forma tumorale di alto
grado che presenta una crescita piatta. Tale forma si presenta alla visione
diretta a volte creando un arrossamento della mucosa altre volte simulando
perfettamente la mucosa normale. In queste situazioni la citologia urinaria è
spesso positiva ma molte volte né l’ecografia né la cistoscopia sono in grado
di localizzare il tumore.

La PDD

(Photo Dynamic Diagnosis) è una tecnica di recente sviluppo studiata per
ottimizzare la diagnosi dei tumori vescicali proprio in questi casi. Vengono
utilizzate delle porfirine fotoattive (acido 5-aminolevulinico, 5-ALA;
esaminolevulinato, HAL) che hanno la caratteristica di accumularsi
preferenzialmente nel tessuto neoplastico. Queste sostanze quando stimolate da
luce blu emettono una fluorescenza di colore rosso e permettono di meglio
differenziare la mucosa vescicale sana dal tessuto neoplastico. In questo modo
anche i tumori a crescita piatta, come il carcinoma in situ, possono venire localizzati
con maggiore facilità; nello stesso tempo le neoformazioni di piccole
dimensioni, che più facilmente sfuggono alla valutazione cistoscopica standard,
possono venire diagnosticate.
La tecnica prevede l’instillazione endovescicale tramite catetere della
sostanza fotoattivante circa 1 ora prima dell’esame. Si esegue in seguito prima
la cistoscopia a luce bianca e quindi a luce blu (fig 3). Tale tecnica può
essere utilizzata sia in fase diagnostica che in fase terapeutica, durante
l’intervento di TURB.

L’acronimo TURB significa: Trans Urethral Resection of the
Bladder, tradotto in italiano: resezione trans uretrale della vescica.
L’intervento consiste nell’asportazione di una o più neoformazioni
endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito
in vescica attraverso l’uretra (fig. 4). Tale strumento è dotato di una piccola
ansa metallica attraverso la quale viene condotta una corrente elettrica che
può essere utilizzata a diverse intensità per resecare o coagulare. Si esegue generalmente
in anestesia loco-regionale (peridurale o spinale) o generale. Il paziente è
posto sul lettino a gambe divaricate sorrette da appositi supporti. L’urologo è
posto fra le gambe del paziente. Nel corso dell’intervento la vescica viene
distesa con una soluzione irrigante (glicina se si impiega elettrobisturi
monopolare oppure soluzione fisiologica se si impiega uno strumento bipolare).
Il materiale prelevato dall’urologo viene inviato all’anatomia patologica dove
viene esaminato per determinarne le caratteristiche microscopiche (tipologia,
grado di differenziazione, stadio di infiltrazione della parete). La durata di
questo intervento è variabile in relazione alle dimensioni e al numero delle
neoformazioni. Nel caso la neoformazione interessi il meato ureterale
quest’ultimo può essere compreso nella resezione; tale manovra può richiedere
la successiva applicazione di un catetere ureterale tipo doppio J. Al termine
dell’intervento viene applicato un catetere vescicale al quale viene collegato
un sistema di irrigazione continua, chiamato cistoclisi. Tale sistema ha il
compito di mantenere pervio il catetere e di impedire la formazione di coaguli
in presenza di sanguinamento dalle aree sottoposte a resezione.

Fig.
4


Decorso post-operatorio:

La durata della cistoclisi è di solito di 24 ore ma può variare a seconda
dell’entità della resezione e/o dalla presenza di sanguinamento. In ogni caso
potrebbe rendersi necessario eseguire dei lavaggi manuali attraverso il
catetere per rimuovere coaguli dalla vescica, causa di ritenzione e dolore
sovra-pubico. Il catetere vescicale viene mantenuto in sede un numero di giorni
variabile a seconda della profondità della resezione e del sanguinamento. Nelle
prime 24 ore, a seconda delle indicazioni specifiche di ogni singolo caso, può
essere instillata attraverso il catetere una sostanza chemioterapica allo scopo
di ridurre le recidive della patologia.

Complicanze:
Le complicanze tipiche, peraltro poco frequenti, di questo intervento sono:
febbre, infezioni delle vie urinarie, trombosi venose profonde, tromboembolie
polmonari, orchi-epididimiti, alterazioni elettrolitiche dovute a
riassorbimento del liquido di lavaggio (nel caso si impieghi glicina),
ritenzione urinaria, stenosi meato ureterale, reflusso vescico-ureterale,
perforazione vescicale, stenosi dell’uretra. Raramente può comparire un sanguinamento
post-operatorio tale da richiedere una nuova coagulazione per via endoscopica.
Una perforazione vescicale può verificarsi intenzionalmente (resezione
vescicale profonda) o accidentalmente, ad esempio per una stimolazione
elettrica di un nervo posto in vicinanza della vescica, che comporta un
improvviso movimento di una gamba del paziente; generalmente tale evenienza
richiede solamente un cateterismo vescicale più prolungato mentre di rado si
rende necessario un intervento chirurgico per suturare la breccia vescicale.
Entro un mese circa dall’intervento chirurgico potrebbe verificarsi ematuria
(perdita di sangue con l’urina) determinata dalla caduta di escare (crosticine)
endovescicali; generalmente il fenomeno si esaurisce spontaneamente.

 

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