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Chirurgia bariatrica: l’osso è quello che ci perde di più

Le procedure bariatriche sono sempre più utilizzate nei pazienti con obesità patologica per ridurre il peso e trattare le comorbidità. Il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) è la procedura bariatrica più comunemente seguita dalla gastrectomia a manica (SG). Sebbene RYGB e SG siano altamente efficaci per la riduzione del peso e delle comorbilità metaboliche, i loro effetti sullo scheletro appaiono dannosi. Gli studi hanno mostrato effetti dannosi della chirurgia bariatrica sul metabolismo osseo e minerale e un aumento del rischio di fratture. Le conseguenze scheletriche possono variare tra RYGB e SG. La SG coinvolge la resezione del fondo gastrico, che secerne la grelina, ormone noto per stimolare gli osteoblasti, mentre il bypass dell’intestino tenue in RYGB porta al malassorbimento, e ad altri disturbi ormonali che possono causare effetti diretti e deleteri sull’osso. I pazienti in genere perdono più peso a un anno dopo RYGB, rispetto ai pazienti sottoposti a gastrectomia; e i dati di studi su animali suggeriscono che la perdita di massa ossea dopo RYGB è maggiore rispetto a SG.

Solo pochi studi hanno confrontato gli effetti del RYGB vs SG sull’osso nell’uomo (bibliografia 2-7), e questi hanno riportato risultati contrastanti. Alcuni che suggeriscono che il RYGB porta a una maggiore perdita ossea rispetto a SG, mentre altri trovano tassi simili di perdita ossea dopo entrambe le procedure. Inoltre, la resistenza ossea è determinata non solo dalla densità minerale ossea (BMD) ma anche dal suo micro-ambiente, ed è stato ipotizzato che il tessuto grasso midollare (MAT) influenzi negativamente la resistenza ossea. Una grossa perdita di peso è associata ad un MAT abbondante, che dopo chirurgia bariatrica può contribuire a compromettere la salute scheletrica. D’altra parte, l’adiposità viscerale è associata ad un alto MAT e la perdita di tessuto adiposo viscerale dopo chirurgia bariatrica potrebbe portare ad una diminuzione del MAT. Un recente studio pilota su 11 donne con obesità patologica sottoposta a RYGB ha mostrato una diminuzione del MAT nei pazienti diabetici (n=6), mentre non vi era alcun cambiamento nei pazienti non diabetici (n=5) sei mesi dopo l’intervento chirurgico (Schafer et al. 2015).

Importanti risultati provengono dal team della dott.ssa Elaine Yu, presso l’Endocrine Unit del Massachusetts General Hospital e la Harvard Medical School di Boston. Sebbene RYGB e SG siano altamente efficaci nel causare una perdita di peso sostenuta, i loro risultati si aggiungono a una letteratura che suggerisce che la perdita ossea potrebbe essere in realtà la principale complicazione metabolica di tali interventi chirurgici. In particolare, lo studio della dottoressa Yu mostra che RYGB e SG, le due forme più popolari di chirurgia bariatrica, sono entrambe associate a declini nella densità minerale areale e volumetrica alla colonna lombare. La RYGB è anche associata a un declino nell’areale totale dell’anca e volumetrico BMD a 12 mesi. L’assorbitometria a raggi X a doppia energia (DEXA) ha mostrato un declino maggiore nella BMD totale del collo dell’anca e del femore dopo RYGB, rispetto a SG, sebbene questa differenza non sia stata rilevata dalla TAC quantitativa. La diminuzione della BMD è stata accompagnata da significativi aumenti dei markers di ricambio osseo CTX e P1NP, quest’ultimo significativamente più alto dopo RYGB rispetto a SG. Il contenuto di MAT vertebrale e femorale è stato aumentato dopo SG, ma non RYGB, e questo è stato associato con minore perdita di peso e perdita di grasso viscerale.

I meccanismi che colpiscono l’osso dopo la chirurgia bariatrica sono multifattoriali e possono dipendere dalla procedura chirurgica utilizzata. Lo scarico meccanico dalla perdita di peso non chirurgica e la riduzione della massa grassa sono associati alla perdita ossea. Sebbene i pazienti in genere perdano più peso ad un anno dopo RYGB, rispetto ai pazienti sottoposti a SG, non so sono riscontrate differenze significative nella perdita di peso o nel tessuto adiposo addominale tra i gruppi. Le variazioni di peso e le misure di composizione corporea erano più ampiamente correlate con la perdita ossea dopo SG rispetto al RYGB. Ciò suggerisce che lo scarico meccanico potrebbe svolgere un ruolo più importante nella fisiopatologia della perdita ossea dopo gastrectomia. Ma non è da escludere che la concomitante ridistribuzione dei nutrienti e le variazioni ormonali dovute alla rimozione di tessuto digestivo, possano contribuire di concerto.

“La principale limitazione del nostro studio è la piccola dimensione del campione”, dice la dottoressa Yu. “Tuttavia, anche con un numero limitato di soggetti in ciascun gruppo, siamo stati in grado di rilevare una differenza nella densità minerale ossea e nel grasso midollare 12 mesi dopo l’intervento. Abbiamo visto che questi cambiamenti persistevano anche dopo aver ripetuto le analisi avendo escluso i soggetti di studio maschi. Un altro limite è rappresentato dal fatto che questo studio osservazionale non ha randomizzato i partecipanti al tipo di chirurgia, e quindi potrebbe esserci stato un bias in cui i soggetti sono stati sottoposti al RYGB invece che alla gastrectomia. Dovremo aggiungere altri dati provenienti da un’altra coorte di pazienti, per rafforzare la veridicità di questi risultati”.

  • a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, Medico specialista in Biochimica Clinica

Letteratura scientifica

1. Bredella M et al. Bone. 2017 February; 95: 85–90.

2. Carrasco F et al. Obes Surg. 2014; 24:877–884.

3. Hsin MC et al. Surg Obes Relat Dis. 2015; 11:181–185.

4. Maghrabi AH et al. Obesity (Silver Spring). 2015; 23:2344–48.

5. Muschitz C et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100:891–901.

6. Nogues X et al. Cir Esp. 2010; 88:103–109.

7. Vilarrasa N et al. Obes Surg. 2013; 23:2086–91.

8. Schafer AL et al. Bone. 2015; 74:140–145.

9. Yu EW et al. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100:1452–59.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
Dott. Gianfrancesco Cormaci
Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998, specialista in Biochimica Clinica dal 2002, ha conseguito dottorato in Neurobiologia nel 2006. Ex-ricercatore, ha trascorso 5 anni negli USA alle dipendenze dell' NIH/NIDA e poi della Johns Hopkins University. Guardia medica presso la casa di Cura Sant'Agata a Catania. In libera professione, si occupa di Medicina Preventiva personalizzata e intolleranze alimentari. Detentore di un brevetto per la fabbricazione di sfarinati gluten-free a partire da regolare farina di grano. Responsabile della sezione R&D della CoFood s.r.l. per la ricerca e sviluppo di nuovi prodotti alimentari, inclusi quelli a fini medici speciali.

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