mercoledì, Novembre 29, 2023

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Artrite reumatoide al tempo del COVID: quali sono state le lacune ed i rischi per i pazienti?

Artrite reumatoide: cosa è cambiato con la pandemia?

Al fine di rallentare la diffusione di COVID-19 e non aumentare il carico sugli ospedali, le autorità hanno avviato campagne “restare a casa, casa più sicura”. Inoltre, alle persone con malattie croniche è stato proibito di lasciare le loro case a causa della popolazione vulnerabile in Turchia. Per concentrarsi sulla cura dei pazienti COVID-19 ed evitare l’occupazione non necessaria del letto, le attività mediche di routine differite, compresi i ricoveri e le consultazioni programmati, sono state annullate. Allo stesso tempo, ai pazienti con artrite reumatoide (AR) non sono stati dati appuntamenti per l’esame obiettivo a causa delle restrizioni durante il periodo di pandemia. Durante questo periodo i pazienti hanno continuato ad acquistare i farmaci da prescrizione in farmacia senza bisogno di una nuova prescrizione medica, come da direttiva del Ministero della Salute per tutti i pazienti con malattie croniche.

Pertanto, i pazienti hanno avuto accesso ai loro farmaci ma non all’assistenza di un operatore sanitario. La transizione alla fornitura di assistenza sanitaria a distanza durante la pandemia è diventata particolarmente importante per le persone con diagnosi di AR, a causa dell’aumento del rischio di comorbilità e suscettibilità alle infezioni. Dolore, rigidità, articolazioni gonfie, affaticamento e deformità articolari sono sintomi comuni dell’AR. Queste condizioni colpiscono i pazienti fisicamente, mentalmente e socialmente dalle prime fasi della malattia. Oltre al trattamento farmacologico, anche la gestione della malattia svolge un ruolo importante nel controllo dei sintomi. Con l’emergere di nuove strategie di trattamento in reumatologia e la professionalizzazione dei servizi, c’è una maggiore necessità che gli operatori sanitari in reumatologia svolgano un ruolo nella gestione della malattia.

Sicuramente indesiderati, durante la pandemia di COVID 19, i pazienti con AR non hanno potuto recarsi in ospedale e hanno cercato di rimanere a casa il più possibile, proprio come molte altre categorie di pazienti (es. cardiologici, diabetici, per citarne alcuni). Per questo motivo, si pensa che la gestione della malattia dei pazienti con   essere stata interrotta con conseguente inadeguato supporto medico e infermieristico, aumento del dolore e perdita di funzionalità. Non essendoci dati su quanto danno sia stato fatto involontariamente per colpa della pandemia, sono state condotte delle indagini da alcuni gruppi di ricerca.

Come è stato gestito il dolore durante la pandemia?

Una indagine molto originale è stata eseguita da ricercatori e clinici dei Dipartimento della Salute e di Reumatologia della Selkuc University in Turchia. Lo scopo di questo studio è stato determinare i sintomi, il dolore e i cambiamenti funzionali sperimentati dai pazienti con artrite reumatoide durante la pandemia di COVID-19. I pazienti che hanno raggiunto i criteri di inclusione allo studio sono stati intervistati e poi chiesto loro di compilare dei questionari. Durante la compilazione dei moduli di raccolta dati, ai pazienti è stato chiesto di ricordare i problemi riscontrati con le rigide restrizioni nell’ambito delle misure COVID-19. I pazienti ricordano il loro stato sintomatico prima del periodo di pandemia e i cambiamenti nel dolore e nell’attività di vita durante il periodo di permanenza a casa durante il periodo di pandemia. Sono stati inclusi in tutto 120 pazienti, di cui 90 donne e 30 uomini, tutti con una durata minima della malattia di 5-6 anni.

I risultati hanno mostrato che il 66,4% dei pazienti ha avuto difficoltà a far fronte alla propria malattia durante il periodo di pandemia, il 10,9% non è stato in grado di gestire la propria malattia durante il periodo di pandemia e il 36,1% non è stato in grado di affrontare il proprio dolore. È stato determinato che il 53% dei pazienti ha utilizzato solo farmaci per far fronte al dolore e il 10,1% ha utilizzato farmaci + medicina alternativa complementare. Complessivamente, il 78,2% dei pazienti ha dichiarato che il periodo di pandemia ha influito negativamente sulla propria malattia e il52,9% di loro ha avuto bisogno del supporto di un operatore sanitario durante il periodo di pandemia; in particolare, hanno avuto più bisogno di supporto (38,7%) per la somministrazione di farmaci iniettabili. Mentre il valore VAS medio (dolore e attività) dei pazienti prima del periodo di pandemia era 3,77 ± 1,40 quello durante il periodo di pandemia è risultato essere 5,02 ± 1,57.

È stato determinato che i pazienti hanno avuto principalmente problemi di igiene quotidiana (46,2%), difficoltà nell’indossare vestiti (37,8%) e problemi nutrizionali (24,4%) durante il periodo di pandemia rispetto al periodo prima della pandemia. A parte la limitazione diretta dovuta all’esplosione dei casi clinici COVID in rianimazione o terapia intensive o degenze, la totalità dei pazienti ha mancato almeno 1 o 2 somministrazioni programmate. Gli interessati hanno affermato che questo cambiamento è stato causato principalmente dalla paura del contagio durante l’acquisto di farmaci in farmacia. Inoltre, quasi i due terzi dei pazienti che hanno interrotto il trattamento hanno riportato esacerbazioni dell’attività della malattia. E’ accertato che le malattie croniche richiedono un supporto professionale continuo da parte degli operatori sanitari. I pazienti con AR dovrebbero essere incoraggiati a continuare trattamenti e cure durante la pandemia.

Un tale incentivo può prevenire la disabilità, la bassa qualità della vita e il carico del paziente che può verificarsi a causa dell’esacerbazione della malattia. Inoltre, l’interruzione o l’interruzione dei trattamenti in corso può influire negativamente sulla qualità della vita dei pazienti. Dove il dito può essere puntato sulla incapacità delle istituzioni mediche a fronteggiare i numeri legati alla pandemia, c’è poco da trovare capri espiatori. Dove invece è il paziente a tirarsi indietro per timori o scarsa informazione, c’è bisogno di maggiore attività di formazione ed informazione dei pazienti dedicati. Il discontinuare spesso la terapia mancando agli appuntamenti stabiliti, rischia di compromettere la qualità di vita dei pazienti; con l’aggravante che quando questo succede, hanno meno voglia di presentarsi agli appuntamenti successivi a causa del dolore e degli impedimenti sulle attività quotidiane, in un ciclo tipo del cane che si morde la coda.

Come hanno affrontato il COVID clinico i pazienti con AR?

Ci sono stati pochissimi dati riguardo ai casi clinici in cui pazienti affetti da AR si sono anche ammalati di COVID. Uno studio americano ha preso informazioni da 856 casi da pazienti veterani e tutti maschi, e non ha fornito alcuna informazione su una popolazione più giovane, con presenza di donne (più tipico per la AR) e con vari stadi di malattia. Pertanto, uno studio pubblicato da un team multidisciplinare indiano ha utilizzato una rete di ricerca multicentrica per studiare il rischio di esiti di COVID-19 nell’AR rispetto a una popolazione generale abbinata senza AR. Ha esplorato ulteriormente gli esiti di COVID-19 tra i sottogruppi di AR (ad esempio sesso, razza e uso di farmaci). La coorte analizzata è stata composta da 9730 pazienti AR che hanno avuto il COVID a fianco di una coorte di controlli COVID positivi ma non affetti da AR. I ricercatori hanno potuto appurare che fra i pazienti AR ammalatisi di COVID, i rischi di ammissione in terapia intensiva, mortalità, ventilazione meccanica, insufficienza renale acuta, ARDS, ictus cerebrale e tromboembolia era sicuramente più alto di tutti gli altri pazienti COVID ma senza AR.

Il sesso maschile, la razza nera e l’uso di glucocorticoidi hanno aumentato il rischio di esiti avversi. Il rischio di ospedalizzazione era più elevato negli utilizzatori di biologici come rituximab o inibitori dell’interleuchina 6 (IL-6i), rispetto agli utilizzatori di inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNFi), senza differenze significative tra gli inibitori della JAK (tofacitinib) o chi faceva uso di abatacept e di TNFi. In toto, il rischio maggiore per i malati congiunti AR-COVID è stato quello di tromboembolia venosa e infezioni settiche, il che è coerente con le nozioni dei reumatologi. Inoltre, le prove di uno studio precedente che indagava sul rischio di infezioni gravi, inclusi agenti patogeni batterici, virali e fungini, mostrano che i pazienti con AR hanno un rischio maggiore di sepsi rispetto ai pazienti con malattie reumatiche e muscoloscheletriche non-infiammatorie. I meccanismi proposti alla base della tendenza trombotica nell’artrite reumatoide sono il danno endoteliale, l’ipercoagulabilità e l’iperviscosità plasmatica indotta dall’infiammazione sistemica.

Questi tre meccanismi sono stati postulati come patogenesi della trombosi anche nelCOVID-19. Diventa chiaro perciò, che i pazienti AR specie con malattia attiva sono a maggior rischio di complicanze infettive e trombotiche per la presenza di fattori infiammatori (citochine) tipici della malattia. Invece, fra coloro che usano i glucocorticoidi più dei farmaci biologici, il rischio di infezioni o setticemia risulta maggiore per via dell’immunosoppressione. Dato che le campagne di vaccinazione sono ormai inoltrate, sarebbe opportuno secondo gli esperti dare priorità di vaccinazione non a tutti i pazienti con artrite reumatoide, ma focalizzarsi su coloro che fanno uso di steroidi, rituximab o hanno delle comorbidità importanti (come il diabete).

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Tuna HI et al. Pain Management Nurs 2021 Sept 3; 17:59.

Raiker H et al. Semin Arthritis Rheumat 2021; 51:1057-66.

Ketfi C, Boutigny A et al. J Bone Spine 2021; 88:105122.

Chidasma YV et al. Diab Metab Syndr 2020; 14(5):965-67.

Garner S, Lopatina E et al. J Rheumatol 2020; 44(6):757-65.

Michaud K et al. ACR Open Rheumatol 2020; 2(6):335-343.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
Dott. Gianfrancesco Cormaci
Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998, specialista in Biochimica Clinica dal 2002, ha conseguito dottorato in Neurobiologia nel 2006. Ex-ricercatore, ha trascorso 5 anni negli USA alle dipendenze dell' NIH/NIDA e poi della Johns Hopkins University. Guardia medica presso la casa di Cura Sant'Agata a Catania. In libera professione, si occupa di Medicina Preventiva personalizzata e intolleranze alimentari. Detentore di un brevetto per la fabbricazione di sfarinati gluten-free a partire da regolare farina di grano. Responsabile della sezione R&D della CoFood s.r.l. per la ricerca e sviluppo di nuovi prodotti alimentari, inclusi quelli a fini medici speciali.

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