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Ictus emorragico: rimuovere il coagulo per il miglior recupero funzionale

In tutto il mondo, oltre 1 milione di persone ogni anno sviluppa un’emorragia cerebrale. Si verifica quando un vaso sanguigno malato all’interno del cervello esplode, permettendo al sangue di fuoriuscire all’interno del cervello. Gli ictus emorragici rappresentano circa il 12% di tutti gli ictus, ma causano circa il 40% di tutti i decessi per ictus. Il fattore di rischio più comune è l’ipertensione. La chirurgia mini-invasiva per rimuovere il sangue dal cervello e il dosaggio intermittente di un farmaco coagulante dopo un’emorragia cerebrale potrebbe non migliorare la funzione meglio della terapia medica, ma è stata associata a un minor numero di decessi, secondo la scienza tardiva presentata all’Americana International Stroke Conference di Stroke Association 2019, un incontro mondiale per ricercatori e clinici dedicato alla scienza e al trattamento delle malattie cerebrovascolari. Nel primo studio per identificare specifici obiettivi chirurgici per il trattamento di un’emorragia intracerebrale – il tipo di ictus più letale e più invalidante – una squadra di neurochirurghi ha scoperto che almeno il 70% dell’emorragia deve essere rimosso per consentire ai pazienti di fare un recupero significativo.

Due team di ricerca presenteranno i dati di MISTIE III in presentazioni “late-breaking-science” alla International Stroke Conference dell’American Heart Association a Honolulu, giovedì 7 febbraio 2019. Il Dr. Awad riferirà sulla capacità di rimozione aggressiva del coagulo per produrre risultati funzionali migliori. Daniel Hanley, MD, della Johns Hopkins Medicine, presenterà i dati sulle analisi generali della sicurezza e dell’efficacia della chirurgia. In questo studio, i ricercatori hanno scoperto che la rimozione del 70% di T o più dell’emorragia potrebbe produrre risultati migliori. Idealmente, non dovrebbero esserci più di 15 millilitri, circa un cucchiaio di sangue coagulato, rimanendo sul sito della lesione. Nulla di meno era ancora meglio. Questa è la prima prova chirurgica per collegare specifici obiettivi di riduzione del volume con risultati funzionali migliorati. Prima di questo studio, noto come MISTIE III (chirurgia mini-invasiva Plus rt-PA per evacuazione emorragia intracerebrale), non era stato specificato alcun obiettivo per la rimozione del coagulo. Lo studio di ricerca MISTIE III sarà pubblicato contemporaneamente su The Lancet.

Il trial clinico ha coinvolto 78 ospedali in Nord America, Europa e Asia. Tra il 30 dicembre 2013 e il 15 agosto 2017, i ricercatori hanno arruolato 506 pazienti di almeno 18 anni che avevano subito un’emorragia spontanea, non traumatica e intracerebrale nelle 24 ore precedenti. I pazienti sono stati prontamente trattati e periodicamente valutati a intervalli regolari per un anno. Circa la metà (255) dei pazienti arruolati nello studio sono stati assegnati in modo casuale alla procedura chirurgica MISTIE. Gli altri 251 pazienti sono stati assegnati al braccio medico dello studio, che include la cura della terapia intensiva ma nessun intervento chirurgico. Tredici pazienti hanno lasciato il braccio chirurgico per vari motivi, quindi 242 pazienti hanno ricevuto la procedura e sono stati disponibili per la valutazione. L’approccio chirurgico a un’emorragia intracerebrale si basa su un’attenta mappatura della lesione con la guida della tomografia computerizzata (TC). L’equipe chirurgica esegue quindi un piccolo foro nel cranio del paziente e inserisce una minuscola cannula rigida. I chirurghi manovrano la cannula verso il sangue che si è accumulato nel cervello e aspirano il più possibile.

Poiché il sangue si è già coagulato, non può essere tutto aspirato, quindi un catetere più morbido viene posto nel coagulo rimasto, fissato in posizione, e il farmaco Alteplase (commercializzato come Activase®) viene somministrato attraverso il catetere per allentare il coagulo e permettergli di drenare in una borsa. Questo rimuove il più possibile il sangue che causa il danno. L’intervento stesso dura circa un’ora, ma l’iniezione di alteplase viene ripetuta ogni otto ore. Il trattamento ha avuto una media di 2 giorni dopo l‘ictus, con un intervallo di 1-4 giorni. Prima di questo studio, non era noto quanta parte del sangue deve essere rimossa per ottenere il beneficio della procedura. Nel 59% dei casi nello studio MISTIE III, i team sono riusciti a ridurre il coagulo a 15 millilitri o meno. Con la rimozione di ogni millilitro aggiuntivo di sangue rappreso, le probabilità di un buon risultato sono migliorate del 10%. Alcune di queste operazioni erano notevoli. Molti chirurghi sono stati in grado di avvicinarsi a un grumo delle dimensioni di una pallina da tennis e ridurlo delicatamente a meno di 5 millilitri. I pazienti potrebbero sopravvivere con meno interventi chirurgici e manipolazioni, pensano gli scienziati.

Per i coaguli di sangue medio-grandi, la procedura MISTIE non ha migliorato il recupero funzionale un anno dopo l’ictus. Un buon recupero è stato raggiunto nel 45% dei pazienti MISTIE e nel 41% dei pazienti in terapia medica. Il 9% dei pazienti nel gruppo MISTIE è deceduto mentre il 15% dei pazienti sottoposti a terapia medica è deceduto. Attualmente non esiste un trattamento chirurgico efficace per l’emorragia intracerebrale, che è il tipo più comune di emorragia cerebrale letale. La procedura MISTIE evita il danneggiamento della craniotomia tradizionale, utilizzando l’imaging per guidare il posizionamento di un tubo morbido nel coagulo di sangue attraverso un piccolo foro nel cranio per rimuovere grandi quantità di sangue e componenti tossici del sangue. Dalla degradazione delle cellule presenti, infatti (soprattutto globuli rossi), si generano frammenti di proteine (peptidi), grassi di membrana degradati (liso-fosfolipidi), specie radicaliche ed altri mediatori citotossici. Anche alcune proteine ed enzimi rilasciati dai globuli bianchi che accorrono nella lesione, danno il loro contributo dannoso. Tutte insieme, queste componenti sono infiammatorie e danneggiano il tessuto cerebrale circostante, essendo responsabili anche in parte di fenomeni clinici (es. convulsioni).

Il leader dello studio Issam Awad, MD, Professore in Neurologia e direttore della Chirurgia Neurovascolare presso la University of Chicago Medicine, ha dichiarato: “Abbiamo scoperto che per i chirurghi che trattano un’emorragia cerebrale, è fondamentale massimizzare la quantità di sangue che il chirurgo può rimuovere in sicurezza. Dal punto di vista del sito, se non viene rimosso almeno il 70% del coagulo e rimane solo una piccola quantità residua di sangue, i potenziali benefici dell’intervento chirurgico non si realizzeranno. Questo non può essere dato per scontato: l’emorragia intracerebrale è un evento catastrofico. Quando si esegue un intervento chirurgico, dobbiamo essere certi che il sangue sia stato effettivamente rimosso, ma questo non è stato considerato nel valutare l’efficacia dell’intervento chirurgico: questo è il primo studio chirurgico a dimostrare un obiettivo chiaro e urgente per la riduzione del volume emorragico intracerebrale. Se si ottiene la metà del coagulo, si può salvare la vita della persona. Ma per ottenere un reale beneficio funzionale, bisogna andare fino in fondo: devi rimuovere tutto il grumo, se non tutto, quasi”.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Pubblicazioni scientifiche

Hanley DF et al., Awad IA; MISTIE III Investigators. Lancet. 2019 Feb 6.

Polster SP, Stadnik A et al., Awad IA. Neurosurgery 2018 Nov 26.

Rivera-Lara L et al. CLEAR Investigators. Neurocrit Care 2018; 29(2):180-88.

Hanley DF et al. CLEAR III Investigators. Lancet. 2017; 389:603-611.

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Dott. Gianfrancesco Cormaci
Dott. Gianfrancesco Cormaci
Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998, specialista in Biochimica Clinica dal 2002, ha conseguito dottorato in Neurobiologia nel 2006. Ex-ricercatore, ha trascorso 5 anni negli USA alle dipendenze dell' NIH/NIDA e poi della Johns Hopkins University. Guardia medica presso la casa di Cura Sant'Agata a Catania. In libera professione, si occupa di Medicina Preventiva personalizzata e intolleranze alimentari. Detentore di un brevetto per la fabbricazione di sfarinati gluten-free a partire da regolare farina di grano. Responsabile della sezione R&D della CoFood s.r.l. per la ricerca e sviluppo di nuovi prodotti alimentari, inclusi quelli a fini medici speciali.

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