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Xeroderma oltre la clinica e la ricerca: l’impatto personale, le esperienze, le sfide

Lo sviluppo sistematico di interventi per modificare i comportamenti di salute legati alla morbilità e alla mortalità è un settore prioritario per la disciplina della psicologia della salute. Vi è, tuttavia, una lacuna nella fornitura di interventi per modificare il comportamento e migliorare gli esiti di salute nelle malattie rare, sebbene i comportamenti (ad esempio, la foto-protezione) e gli esiti (ad esempio l’evitamento del cancro della pelle) potrebbero non essere specifici per la malattia . Una malattia rara è una malattia che colpisce meno di cinque individui su 10.000 nella popolazione generale (Commissione europea, 2008), ma alcuni possono colpire molte meno persone. Un sondaggio condotto tra i pazienti ha rivelato che i bisogni insoddisfatti percepiti includevano l’assenza o scarsa disponibilità di sostegno sociale e psicologico (Rare Disease UK, 2013). Un rapporto sull’aderenza alle malattie rare suggeriva inoltre che erano necessari interventi per migliorare l’autogestione e che dovevano affrontare la percezione (ad esempio, la necessità di trattamento, benefici, effetti collaterali), psicologica (ad esempio, depressione, coping) e ostacoli pratici ( ad es. dimenticanza, routine). Insieme, queste fonti sottolineano l’urgente necessità di sviluppo, valutazione e disseminazione di interventi comportamentali e psicologici per sostenere le persone con malattie rare. Qui, useremo xeroderma pigmentosum (XP) come esempio di caso, per proporre soluzioni a queste sfide distinguendo tra gli aspetti nuovi delle malattie rare e quelli condivisi con problemi più comuni.

Case study: Xeroderma pigmentoso

Lo xeroderma pigmentoso è una malattia autosomica recessiva molto rara in cui gli individui affetti presentano una mutazione nel percorso genetico responsabile della riparazione del danno al DNA causato dall’esposizione alle radiazioni ultraviolette (UVR) alla luce del giorno. L’XP ha un’incidenza nell’Europa occidentale di circa 2,3 per milione di parti viventi, sebbene vi siano differenze di prevalenza tra paesi e culture diverse. I sintomi possono includere reazioni di scottatura da sole a seguito di esposizione al sole minima, pigmentazione anomala in aree esposte al sole, degenerazione neurologica progressiva (a volte necessitante assistenza a tempo pieno), problemi oftalmologici e aumento di migliaia di volte dell’incidenza di melanoma e altri tumori della pelle. Ci sono otto tipologie di XP, che differiscono nei loro profili sintetici genetici e concomitanti. La diagnosi si verifica durante l’infanzia per quelli con una reazione anormale da scottatura e in seguito quando la reazione di solarizzazione è normale. Questi ultimi sono spesso trattati come pazienti con melanoma non-XP fino a quando la frequenza del cancro della pelle non richiede ulteriori indagini e diagnosi. Non esiste una cura per XP e l’aspettativa di vita media è di 32 anni. La parte più importante della gestione clinica comporta una rigorosa fotoprotezione della pelle da UVR, che include la riduzione del tempo trascorso all’esterno alla luce del giorno e il raggiungimento di una copertura completa utilizzando indumenti e protezione solare quando si è all’esterno. L’esposizione UVR e la foto-protezione sono fondamentali per determinare la prognosi (morbilità e mortalità).

Sebbene non esista alcuna ricerca sul rispetto della foto-protezione in XP, le osservazioni dei pazienti e il loro stato / progressione della malattia da parte del team clinico nazionale di XP nel Regno Unito durante visite ambulatoriali regolari suggeriscono che la protezione è spesso inadeguata. Di conseguenza, è in corso uno studio di 5 anni sui metodi misti, finanziato dall’Istituto Nazionale di Ricerca sulla Salute (NIHR), sotto la loro segnalazione di malattie rare, per identificare i predittori di scarsa protezione fotografica nei pazienti con XP (fase I). Queste informazioni informeranno lo sviluppo di una serie di strumenti di interventi comportamentali e psicologici basati sull’evidenza, per migliorare la protezione dalla luce e gli esiti di salute (fase II). Inizialmente, l’intervento sarà mirato agli adulti non aderenti con XP e sarà adattato in base alle informazioni fornite da ciascun paziente nella fase I per il 2017. Se efficace, potrebbe esserci la possibilità di adattare gli interventi per altri gruppi XP (ad es. genitori / tutori); per l’utilizzo al di fuori del Regno Unito, dove è probabile che fattori come la fornitura di sostegno basato sulla clinica, il clima e la religione / cultura differiscano; e per la generalizzazione ad altre malattie rare che coinvolgono la fotosensibilità o che richiedono un’autogestione rigorosa e spesso restrittiva. Le informazioni ottenute da una ricerca così approfondita sul comportamento di foto-protezione possono anche essere rilevanti per la protezione solare generale della popolazione, in cui l’efficacia dell’intervento nel migliorare i comportamenti protettivi e la riduzione dell’esposizione ai raggi UV è stata limitata.

Sfide relative alla condizione

Le sfide associate alla progettazione di un intervento per migliorare il comportamento di protezione della foto nei pazienti con XP (o qualsiasi malattia rara) possono essere descritte in tre grandi categorie:

Rarità: nel Regno Unito ci sono circa 100 pazienti a cui è stata diagnosticata la XP. Inoltre, vi è una considerevole eterogeneità in questo piccolo gruppo, tra cui età ed età variabili di diagnosi, abilità cognitive (ad es. neurodegenerazione correlata a XP, che limita la fattibilità della partecipazione alla ricerca) e gruppi di integrazione (ognuno dei quali implica eterogeneità nei sintomi e gravità). La foto-protezione, e quindi la necessità e il tipo di intervento, possono differire anche in base a queste caratteristiche, sebbene questo sia assunto piuttosto che conosciuto. Qualsiasi tentativo di studiare quantitativamente questo gruppo incontrerà quindi difficoltà nel raggiungere un potere statistico adeguato per individuare i predittori di comportamento significativi o le differenze tra gruppi. Allo stesso modo, la condotta di un trial clinico randomizzato per determinare l’efficacia dell’intervento sarà limitata dalla piccola popolazione.

Mancanza di disponibilità di ricerche precedenti – in genere, la ricerca precedente guidava il processo decisionale sugli aspetti metodologici della progettazione dell’intervento (ad esempio, definizione e misurazione del comportamento, selezione del quadro teorico, probabili meccanismi causali attraverso i quali si potevano ottenere effetti sul comportamento / risultati). Ricerche con motori di ricerca (PubMed, Google Scholar, EBSCO e Web of Science), utilizzando vari termini di ricerca in combinazione con XP hanno riportato pochi risultati e nessun studio empirico pertinente negli adulti (la popolazione target) utilizzando alcun metodo. Per fortuna, tuttavia, la ricerca di base sullo xeroderma è stata condotta sin dagli anni ’80. Molti aspetti dei meccanismi molecolari difettosi sono stati chiariti, in particolare sul fallimento della riparazione del DNA e l’insorgenza del cancro della pelle. Molta ricerca rimane incompleta sui meccanismi al di sotto del danno cognitivo, un aspetto che ha un certo peso sulla qualità della vita in questi pazienti. Poco si sa, invece, sulle esperienze, gli impatti o le caratteristiche psicologiche dei pazienti con XP (prerequisiti per la progettazione dell’intervento) e non esistono interventi per migliorare il comportamento o gli esiti in questa popolazione.

Onere del paziente: per condurre la necessaria ricerca formativa per capire e prevedere il comportamento della fotoprotezione, i ricercatori fanno affidamento su un piccolo gruppo di pazienti per partecipare a tutti i metodi e con la speranza che rimangano nello studio, poiché non vi è alcuna opportunità per “sostituire” i partecipanti se si verifica un attrito. Inoltre, l’onere dello studio deve essere bilanciato con il carico di malattia (ad es. Appuntamenti medici frequenti, limitazioni dello stile di vita). Avendo partecipato alla fase I, lo stesso gruppo di partecipanti diventerà la popolazione target per l’intervento, il che significa che il pilotaggio non è possibile, in quanto i pazienti coinvolti nel pilota non possono partecipare allo studio o lo faranno “contaminati”. Analogamente, l’uso di determinati metodi di raccolta dei dati in un protocollo intensivo di fase I (ad esempio, autocontrollo), può significare che i partecipanti all’intervento non sono più rappresentativi di un gruppo ingenuo, il che potrebbe influire sull’implementazione e la diffusione al di fuori dello studio. Ciò è in netto contrasto con la ricerca in molti altri comportamenti e condizioni, in cui le varie fasi sono condotte in diversi campioni tratti dalla popolazione target più ampia.

In assenza o carenza di precedenti ricerche sulla specifica malattia rara, potrebbe essere necessario lanciare una rete di ricerca più ampia e più creativa per fare un uso significativo della letteratura disponibile su comportamenti e condizioni simili. Mentre inevitabilmente esisteranno somiglianze con altre popolazioni, la comprensione delle sfumature del comportamento e dei predittori nel contesto della malattia rara target è parte integrante della riuscita corrispondenza di obiettivi, tecniche e contenuti di intervento e di qualsiasi adattamento. In XP, ci sono differenze qualitative (comportamenti aggiuntivi / diversi) e quantitativi (intensità) in ciò che i pazienti devono fare per ottenere un’adeguata protezione fotografica rispetto ad altri gruppi. Ad esempio, indossare una visiera o un buff è una forma di protezione che sarà estranea alla popolazione generale e che probabilmente porterà ulteriori ostacoli relativi al comfort, alla differenza visibile e allo stigma.

Conclusioni

Anche se le sfide legate alla collaborazione con le malattie rare possono essere eccitanti, pongono anche molte domande quando si considerano le raccomandazioni per uno sviluppo sistematico dell’intervento. Abbiamo delineato alcune soluzioni a queste sfide che riteniamo possano aiutare i futuri ricercatori a condurre la necessaria ricerca formativa per informare lo sviluppo di interventi comportamentali e psicologici per supportare l’autogestione e migliorare gli esiti di salute delle persone con malattie rare. Impegnarsi in questo processo garantirà che gli interventi nelle malattie rare abbiano le migliori possibilità di essere efficaci. Una preoccupazione che forse è ancora più importante qui, a causa della scarsa praticità e del peso del paziente associato alla ripetizione di questo processo se non funziona.

  • A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.

Fonti e bibliografia consultabili

Bartholomew Eldredge LK et al. (2016). Planning health promotion programs: An intervention mapping approach (4th Ed.). San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Lehmann AR et al. (2011). Xeroderma pigmentosum. Orphanet J Rare Dis. 6: 70.

European Commission (2008). Rare diseases. Documento disponibile e consultabile su http://ec.europa.eu/health/rare_diseases/policy_en

Rare Disease UK. (2013). from http://www.raredisease.org.uk/media/1638/rduk-re search-funding-report.pdf

Dott. Gianfrancesco Cormaci
- Laurea in Medicina e Chirurgia nel 1998 (MD Degree in 1998) - Specialista in Biochimica Clinica nel 2002 (Clinical Biochemistry residency in 2002) - Dottorato in Neurobiologia nel 2006 (Neurobiology PhD in 2006) - Ha soggiornato negli Stati Uniti, Baltimora (MD) come ricercatore alle dipendenze del National Institute on Drug Abuse (NIDA/NIH) e poi alla Johns Hopkins University, dal 2004 al 2008. - Dal 2009 si occupa di Medicina personalizzata. - Guardia medica presso strutture private dal 2010 - Detentore di un brevetto sulla preparazione di prodotti gluten-free a partire da regolare farina di frumento immunologicamente neutralizzata (owner of a patent concerning the production of bakery gluten-free products, starting from regular wheat flour). - Responsabile del reparto Ricerca e Sviluppo per la società CoFood s.r.l. (leader of the R&D for the partnership CoFood s.r.l.) - Autore di un libro riguardante la salute e l'alimentazione, con approfondimenti su come questa condizioni tutti i sistemi corporei. - Autore di articoli su informazione medica, salute e benessere sui siti web salutesicilia.com e medicomunicare.it

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